Noções básicas de periodontia cirúrgica

As doenças periodontais de origem inflamatória são o problema mais importante e de difícil solução para os dentistas em todo o mundo. Segundo estudos, a prevalência de doenças do tecido periodontal entre a população adulta de 35 a 44 anos é de cerca de 95%, e a disfunção do sistema dentário associada à extração dentária devido a formas graves de doença periodontal é observada aproximadamente cinco vezes mais frequentemente do que com complicações do processo carioso.

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Os métodos de tratamento cirúrgico são amplamente utilizados na terapia complexa de doenças periodontais. Em muitas situações clínicas, apenas a intervenção cirúrgica pode eliminar completamente o foco inflamatório nos tecidos periodontais e prevenir maior destruição do tecido ósseo.

Figura 1. Cirurgia gengival.

Medicamentos gerais e locais, estruturas ortopédicas e procedimentos fisioterapêuticos são apenas componentes adicionais do complexo tratamento das doenças periodontais, que permitem consolidar o efeito positivo alcançado com a intervenção cirúrgica.

As intervenções cirúrgicas nos tecidos periodontais são muito diversas. Entre elas estão as operações preventivas, cuja implementação ajuda a prevenir o desenvolvimento de doenças periodontais: cirurgia plástica de vestíbulo, operações de retalho, curetagem.

Até o momento, os principais desenvolvimentos na área de protocolos de tratamento cirúrgico dos tecidos periodontais visam higienizar as bolsas periodontais, inibindo efetivamente a microflora bacteriana e aumentando a atividade do processo de osteogênese. A periodontia cirúrgica visa melhorar a estrutura e o funcionamento do periodonto.

Figura 2. Doença periodontal.

Fundamentos da cirurgia periodontal:

• excisão suave de tecido mole para proteger o enxerto e o processo alveolar;

• preservação de fragmentos ósseos de processos alveolares danificados pela osteoporose;

• eliminação completa de granulações e epitélio proliferado;

• manipulação suave do cimento da raiz do dente;

• hemostasia confiável, controle sobre a preservação do suprimento sanguíneo aos retalhos, prevenção de tensão nos retalhos;

• eliminação de agravantes locais.

O que é cirurgia gengival

A cirurgia gengival é um conjunto de manipulações cirúrgicas nos tecidos periodontais que podem ser realizadas em gengivas livres e inseridas, incluindo o seguinte:

• curetagem;

• intervenções que corrigem a borda gengival;

• gengivotomia;

• gengivectomia;

• operações utilizando criodestruição, piezocirurgia, eletrocoagulação, coagulação a laser;

• operações de retalhos;

• gengivoplastia;

• intervenções cirúrgicas de enxerto secundário;

• osteogengivoplastia com uso de medicamentos com efeito estimulante na reparação do tecido ósseo;

• cirurgia mucogengival, que inclui intervenções como frenulotomia, frenulectomia, aprofundamento do vestíbulo;

• mucogengivosteoplastia, que é uma combinação de gengivoplastia, osteoplastia e cirurgia plástica do vestíbulo oral;

• odontoplastia.

Figura 3. Higienização da cavidade oral.

Atividades de preparação pré-operatória

1. Na primeira etapa, é importante ensinar ao paciente higiene bucal individual. Recomenda-se a organização de exames de acompanhamento, durante os quais o médico avaliará a qualidade da higiene do paciente; sua duração é de um mês antes da cirurgia e seis meses depois. A falta de higiene muitas vezes causa recorrência da doença ou cirurgia ineficaz. Durante todo o período de observação dinâmica, recomenda-se ao paciente escovar os dentes 3 vezes ao dia, e a duração de cada escovação deve ser de no mínimo três minutos. Horário de limpeza: antes do café da manhã e depois, antes de dormir. É importante que o paciente preste atenção durante a escovação aos dentes que estão localizados na região dos ductos excretores das glândulas salivares (superfícies linguais dos incisivos inferiores, superfícies vestibulares dos molares superiores); os espaços interdentais são limpos com fio dental; palitos de dente são permitidos em locais de difícil acesso. Nesse período, é melhor levar uma escova com cerdas duras, só após a operação ela é trocada por macia por um período não superior a sete dias. O palato duro e a língua estão contaminados com microflora patogênica, sua limpeza é obrigatória não só para doenças periodontais.

2. Na segunda etapa, a placa dentária supra e subgengival é removida com tratamento antimicrobiano local obrigatório. Um raspador ultrassônico é indispensável para remover depósitos subgengivais e limpar bolsas periodontais de granulações. A realização deste procedimento é de extrema importância, pois durante a formação da bolsa periodontal a inserção periodontal é rompida. A microflora patogênica e os produtos de seu metabolismo têm efeito destrutivo no aparelho ligamentar e no tecido ósseo do processo alveolar. E os depósitos subgengivais em desenvolvimento agravam a destruição. É necessário monitorar a qualidade da higiene e, se necessário, repetir o procedimento de limpeza profissional durante todo o período de tratamento e observação.

3. Na terceira etapa, a cavidade oral é higienizada. Consiste no tratamento de dentes afetados por cárie, na substituição de restaurações malsucedidas, na remoção de dentes com terceiro e quarto graus de mobilidade e na eliminação de próteses de baixa qualidade na presença de galvanismo. No processo de preenchimento de cavidades localizadas na região da margem gengival, é importante restaurar qualitativamente os pontos de contato para evitar lesões na papila gengival, evitar o acúmulo de bactérias e a formação de tártaro.

4. Na quarta etapa, os dentes móveis são fixados e o equilíbrio funcional perdido é restaurado, o que é possível graças à produção de estruturas de talas. O aparelho de suporte do dente está significativamente enfraquecido devido à destruição do tecido ósseo. Os dentes tornam-se sensíveis mesmo a pequenas cargas, que se tornam um fator traumático e agravam ainda mais a destruição. A imobilização deve ser realizada antes da cirurgia, pois dentes soltos podem causar lesões no coágulo sanguíneo e retardar a regeneração reparadora.

5. No quinto estágio, os dentes são retificados seletivamente para nivelar o plano oclusal e eliminar a oclusão traumática. Os supracontatos contribuem para a formação de focos verticais de destruição periodontal. Em um terço dos pacientes, observa-se a formação de nódulos traumáticos se as saliências do esmalte não forem apagadas. A influência desse fator aumenta principalmente em pacientes com mais de 25 anos, pois nessa idade os parâmetros tampão do periodonto diminuem. O mais popular entre os dentistas praticantes é o ranger seletivo de dentes usando o método Jenkelson.

6. No caso de múltiplas remoções anteriores, é necessária a confecção de próteses imediatas na fase preparatória.

7. Se houver suspeita de exposição do feixe neurovascular nos tecidos periodontais ou diminuição da excitabilidade elétrica da polpa, isso indica a necessidade de despolpação dentária.

Figura 4. Higiene bucal profissional.

Anestesia em Periodontia Cirúrgica

O alívio adequado da dor é a etapa mais importante de qualquer intervenção cirúrgica. A anestesia é indicada mesmo para manipulações simples, pois mesmo pequenas dores durante a cirurgia afetam negativamente a cicatrização de feridas e os resultados a longo prazo. A escolha do tipo de anestesia é determinada pelo volume de intervenção e pelo estado geral do paciente.

Figura 5. Administração de anestesia.

A anestesia deve ser considerada como prevenção de possíveis complicações durante a operação. Os anestésicos carpule são mais eficazes. O pequeno diâmetro da agulha evita a formação de defeito na mucosa durante a anestesia infiltrativa. Anestésicos altamente eficazes (mepivacaína, articaína) são eficazes em quantidades mínimas, o que reduz a quantidade de hidropreparação e trauma na mucosa. A duração de ação dos anestésicos permite a realização de uma anestesia, que será suficiente até o final da operação. O uso de anestésico com vasoconstritor garante hemostasia do campo cirúrgico e, após o término de sua ação, observa-se enchimento sanguíneo da ferida.

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