Instrumentação e irrigação em endodontia

O tratamento endodôntico na fase de preparação dos canais radiculares para obturação requer a resolução dos seguintes problemas:

• criação de “caminho de tapete”, passagem de canal;

• estabelecer o comprimento do canal radicular;

• tratamento mecânico sequencial e irrigação do canal.

Saiba mais sobre esse tema no webinar Estratégia Clínica de Tratamento de Canal Radicular para Irrigação Eficaz .

Passando e estabelecendo comprimento de trabalho

É preferível usar limas manuais pequenas para a primeira passagem dos canais nº 6-15. Tanto o K-Reamer quanto o K-file servem.

O comprimento de trabalho é a distância do topo da cúspide ou da parte mais elevada do dente até o estreitamento fisiológico. O estabelecimento do comprimento de trabalho também é uma etapa importante do tratamento endodôntico, pois seu valor é muito variável.

Figura 1. Polpa dentária.

Métodos para determinar o comprimento de trabalho:

• físico, usando um localizador apical;

• Raio X;

• combinado.

A localização do ápice baseia-se no fato de os tecidos terem uma resistência elétrica constante. A resistência do tecido dentário é superior à da mucosa ou do tecido periodontal, portanto o circuito elétrico que ocorre entre os eletrodos que são colocados no canal e no lábio não é fechado até que a lima atinja o tecido periodontal.

As primeiras gerações de localizadores apicais funcionavam exclusivamente em canais secos e limpos; seu mecanismo de ação baseava-se na determinação da intensidade da corrente contínua. Modelos mais modernos de localizadores apicais determinam a impedância usando correntes alternadas de diferentes frequências. A impedância mais baixa é determinada na região do ápice e a mais alta na região do orifício. O localizador apical define a área onde a resistência cai. Nenhum modelo deste aparelho é capaz de medir o comprimento do canal, mesmo que esteja equipado com escala milimétrica.

Figura 2. Localizador apical.

Algoritmo para medir o comprimento de trabalho:

• o instrumento é inserido no canal, não atingindo 2 mm do ponto estabelecido na radiografia diagnóstica;

• confirmação do comprimento de trabalho por método físico;

• radiografia de controle.

A verificação do comprimento de trabalho ocorre quando o instrumento está localizado a 0,5-2 mm do ápice radiográfico e o alcance da área de constrição apical é confirmado pelos dados do localizador apical.

Irrigação de canal radicular

O tratamento medicamentoso dos canais radiculares é realizado com hipoclorito de sódio e etilenodiaminotetraacetato (EDTA).

A solução de hipoclorito de sódio a 1% é caracterizada por propriedades proteolíticas e garante a dissolução dos resíduos pulpares, componentes orgânicos da dentina, libera o canal e simplifica seu tratamento mecânico. Também tem efeito bactericida e é capaz de oxidar pigmentos que aparecem durante hemorragias e necrose pulpar. Por isso, o hipoclorito de sódio tem efeito clareador e é efetivamente utilizado para corrigir a descoloração dos dentes.

A concentração de hipoclorito de sódio mais universalmente aceita é de 3%; é usada pela maioria dos fabricantes.

O EDTA ajuda a suavizar a dentina até uma profundidade de 50 mícrons nas paredes do canal, por meio da quelação de íons de cálcio, o que simplifica bastante a usinagem. O uso de EDTA é eficaz para eliminar a esfregaço, abrir os túbulos dentinários e criar condições para a aplicação do endoselante.

Figura 3. Instrumentos endodônticos.

O EDTA é produzido na forma de géis ou soluções na concentração de 17%. O algoritmo de irrigação envolve o tratamento medicamentoso do canal com duração de pelo menos 30 a 45 minutos, o que excede significativamente o período de tempo necessário para o tratamento instrumental do canal.

Maneiras de reduzir o tempo de tratamento medicamentoso:

• aumentando o volume de irrigante;

• mudanças frequentes de medicamentos;

• ativação ultrassônica da solução.

Processamento mecânico de canais

Métodos básicos de tratamento mecânico de canais:

1. Tecnologia padronizada.

2. Dê um passo para trás.

3. Coroa para baixo.

4. Preparação técnica equilibrada-forçada.

Tecnologia padronizada

Envolve expandir o canal com arquivos K; as seguintes etapas podem ser distinguidas:

1. Passagem do canal, medição do comprimento de trabalho. Usando o alargador K nº 8-15, o canal radicular é passado para um estreitamento fisiológico. O comprimento de trabalho é fixado com um disco de travamento.

2. O canal é expandido até um comprimento definido usando uma lima K correspondente ao tamanho do instrumento usado para atravessar o canal. Os movimentos da lima K são rotacionais (“dar corda ao relógio”), seguidos de movimentos de serra.

3. À medida que o canal radicular é processado, as limas K são substituídas, cada vez que o próximo tamanho é obtido. O canal é expandido para o tamanho necessário, mas minimamente para o número 25.

Esta técnica é relevante para o processamento de canais retos que possuem seção transversal redonda, mas não é eficaz no caso de configurações de canais curvos ou complexos.

Figura 4. Processamento mecânico do canal.

Passo para trás

A técnica apical-coronal “Step-back” (ou step back), baseia-se na utilização de instrumentos endodônticos de diâmetro crescente para tratar o canal desde o estreitamento apical até a boca.

Etapas desta técnica:

1. Medição do comprimento de trabalho.

2. Uma lima K é selecionada com um tamanho que caiba no canal em todo o comprimento; ela é usada até que o instrumento comece a se mover livremente no canal. A seguir, faz-se o mesmo com o instrumento de tamanho seguinte, após o qual é feito o controle com a lima anterior para evitar o bloqueio do ápice com limalhas dentinárias. O canal se expande em todo o seu comprimento até pelo menos a lima nº 25 (Master Apical File).

3. Cada ferramenta subsequente processa um canal 1 mm mais curto que o anterior, mas após cada lima é retirada uma lima mestre, que remove a serragem e alisa as paredes ao longo de toda a extensão do canal.

4. Gates Glidden é usado para tratar o orifício do canal.

Desvantagens desta técnica

• empurrar frequentemente as limalhas dentinárias para além do ápice;

• formação de “tampão” dentinário;

• perigo de perfuração radicular;

• mudança na posição da constrição apical devido à dificuldade de controle do comprimento de trabalho durante a instrumentação e eliminação da curvatura do canal.

Coroa para baixo

Da coroa para baixo ou um passo à frente, a técnica “Crown-Down” envolve a usinagem sequencial do canal de um instrumento maior para um menor. No conceito moderno de tratamento endodôntico, esta técnica é considerada a mais preferível.

Algoritmo para processamento instrumental de canal usando a técnica Crown-Down:

1. Gates Glidden é usado para tratar o orifício do canal.

2. Escolhemos uma lima K grande, por exemplo, nº 35, é ideal para processar os primeiros 15 mm do canal. Trabalhamos com esta lima até que seus movimentos no canal se tornem absolutamente livres. O terço superior do canal também pode ser processado com máquinas-ferramentas.

3. Cada lima K subsequente é um tamanho menor que a anterior, então continuamos até que a ferramenta esteja a 3 mm do comprimento de trabalho esperado. Nesta fase é necessário determinar com precisão o comprimento de trabalho.

4. Assim que o canal é passado em toda a sua extensão, a operação é repetida, mas começamos com a lima nº 40, não a nº 30, e a seguir repetimos o procedimento com a lima nº 50, todas as manipulações são repetidas até o terço apical é processado no tamanho 25.

As vantagens da técnica Crown-Down são as seguintes:

• probabilidade mínima de empurrar resíduos de dentina infectados para além do ápice;

• conveniência de irrigação do canal;

• baixo risco de o instrumento ultrapassar o forame apical;

• controle cuidadoso ao trabalhar no terço apical devido à criação inicial de acesso conveniente.

Técnica de Força Equilibrada

O preparo da técnica balanceada forçada é outra técnica utilizada no tratamento endodôntico; envolve o preparo mecânico do canal por meio de instrumentos equipados com ponta inativa. Esta técnica é relevante para o processamento instrumental de canais de qualquer configuração, tanto retos quanto curvos, com curvaturas.

Figura 5. Tratamento endodôntico do dente.

Etapas da técnica de força equilibrada:

1. A lima é inserida no canal até parar e girada 90-120° no sentido horário.

2. Aplicando pressão moderada constante na lima com o dedo para que fique na profundidade fixa, ela é girada na direção oposta em 270-360°. As manipulações devem ser realizadas com gel lubrificante para evitar emperramento da lima.

3. Cada ferramenta subsequente é um tamanho maior que a anterior.

4. É muito importante controlar a pressão na lima para que ela não seja removida, mas gire na mesma profundidade. Após cada remoção da lima, o canal é limpo e lavado.

5. As etapas são repetidas até que toda a extensão do canal seja processada. O canal acabado possui uma superfície lisa e uma conicidade correspondente ao cone da ferramenta.

Novas informações práticas sobre tratamento endodôntico no curso online Novidades em endodontia: da anestesia à obturação .