Características de tratamento e cicatrização de feridas após remoção complexa

A extração dentária é o procedimento cirúrgico mais comum, mais realizado não só entre os dentistas, mas também na prática médica em geral. A intervenção cirúrgica, cujo objetivo é a remoção de um dente cariado, exige o cumprimento dos princípios gerais obrigatórios na realização de qualquer outra operação.

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A extração dentária complexa, também chamada de aberta ou cirúrgica, envolve manipulação cirúrgica adicional - corte e descolamento do retalho mucoperiosteal, após o que muitas vezes é necessária osteoectomia, que é realizada com cinzel e martelo ou broca.

Figura 1. Extração dentária complexa.

Indicações para remoção complexa

1. Extração dentária malsucedida durante um longo período de tempo usando o método fechado tradicional.

2. A semi-retenção ou retenção dentária é mais comum entre caninos e dentes do siso.

3. Curvatura significativa das raízes do dente removido, se durante o método usual de remoção ocorreu uma fratura radicular que não pode ser removida.

4. A hipercementose é mais frequentemente encontrada em pacientes com patologias metabólicas.

5. Dentes após tratamento de impregnação.

6. Exostoses verdadeiras.

7. Molares cujas raízes estão localizadas no seio maxilar.

Sequência de etapas de remoção complexa

1. Na primeira etapa, o cirurgião-dentista realiza anestesia local.

2. A seguir, é feita uma incisão na região do processo alveolar da mucosa e periósteo, seguida do recorte de um retalho mucoperiosteal. O desenho deste último é determinado pelas características topográficas e anatômicas da área operada e localização.

Figura 2. Representação esquemática das etapas de uma extração dentária complexa.

Os seguintes tipos de cortes são possíveis:

1. Um retalho arqueado, frequentemente referido na literatura como retalho em forma de língua, é mais popular quando é necessário remover raízes ou dentes impactados.

2. O retalho trapezoidal é o tipo mais popular e usado com mais frequência.

3. Um retalho retangular do colo dos dentes é usado em uma situação em que a atrofia da mandíbula é clinicamente determinada e o processo alveolar é encurtado.

4. Aba triangular.

É importante considerar que a incisão na mucosa deve ser mais larga que a ferida óssea em uma largura igual aproximadamente à largura da coroa de um dente em ambos os lados.

Etapas subsequentes da operação

1. O retalho mucoperiosteal é retirado com uma lima.

2. Com o auxílio de uma broca, são realizadas trepanação e posterior osteoectomia da placa cortical externa do processo alveolar da mandíbula.

3. As raízes do dente são expostas e extraídas por meio de um elevador. Para evitar quebras, recomenda-se que as raízes dos dentes multirradiculares sejam serradas com broca e removidas uma de cada vez com elevador.

4. Após a extração de todas as raízes, as bordas afiadas da ferida óssea são alisadas com um cortador cirúrgico.

5. Se necessário, é realizada uma revisão da ferida, sendo retiradas granulações e fragmentos ósseos.

6. Em seguida, são aplicados pontos e a ferida é suturada.

Cuidados com feridas após remoção complexa

A inspeção e o tratamento anti-séptico da ferida são realizados no dia seguinte à cirurgia. O inchaço pós-operatório dos tecidos circundantes persiste por três dias. Analgésicos e antibióticos são prescritos individualmente, se indicado. As suturas são removidas uma semana após a cirurgia.

Figura 3. Uma das indicações para extrações dentárias complexas.

Cicatrização de feridas após extração dentária

Na ausência de complicações, o alvéolo do dente extraído é preenchido com um coágulo sanguíneo. A presença de um coágulo sanguíneo representa a opção de cura mais ideal e natural. A cura ocorre por segunda intenção.

Processos sofridos pelo alvéolo de um dente extraído

Nos dias 3-4, ao microscópio, é visível a formação de tecido de granulação, que começa a crescer gradativamente dentro do coágulo sanguíneo.

Os seguintes tipos de granulações são diferenciados:

• granulação fina;

• de grão médio, representam a variedade ideal;

• de granulação grossa, ocorrem se houver fenômenos inflamatórios na zona de cicatrização.

No final da segunda semana, o alvéolo está coberto por epitélio e, nos três meses seguintes, formam-se feixes ósseos jovens, que na radiografia têm a aparência de tecido ósseo jovem.

Em seis meses, todo o buraco é preenchido com tecido ósseo, cuja maturação completa ocorrerá somente após um ano.

Junto com o processo de preenchimento do alvéolo com tecido ósseo, observa-se a reabsorção de seções danificadas das paredes do alvéolo, fragmentos ósseos separados e bordas dos alvéolos. Como resultado de todos os processos acima, ocorre uma reestruturação nesta área do tecido ósseo.

À medida que o alvéolo é preenchido com tecido ósseo, suas bordas ficam mais baixas e o processo alveolar nessa área fica mais fino. Sua altura é reduzida em um terço. A ferida cicatriza por intenção primária ou secundária se nenhum ponto for aplicado.

Figura 4. Retalho trapezoidal.

As seguintes etapas são diferenciadas no processo de cicatrização do buraco:

A primeira etapa, cuja duração pode variar de seis a quatorze dias, quando o conteúdo do buraco ainda não está totalmente coberto pelo epitélio. O período é caracterizado pela ocorrência simultânea de vários processos ao mesmo tempo: reabsorção, reabsorção, regeneração. O coágulo sanguíneo se dissolve, fragmentos de tecido ósseo que caíram acidentalmente no alvéolo e áreas danificadas do próprio alvéolo são destruídos. O tecido de granulação é formado intensamente. A cura prossegue de acordo com o tipo de cura secundária.

A segunda etapa ocorre da segunda à sexta semana, caracterizada por intensos processos de regeneração, e inicia-se a formação do tecido osteóide.

Na terceira etapa ocorrem processos de reestruturação do tecido ósseo formado, que gradativamente adquire estrutura idêntica ao tecido ósseo dos orifícios vizinhos.

Seis semanas depois, no local do alvéolo do dente extraído, é detectada uma formação suficientemente estável para ser submetida a influências mecânicas (próteses), porém, os mecanismos de reestruturação do tecido ósseo continuam, sendo possíveis alterações posteriores.

Características de cicatrização de feridas no contexto da infecção

Qualquer processo infeccioso, seja aquele que ocorreu antes da operação de extração dentária (com periostite) ou que foi adicionado de fora, tem um efeito adverso nos processos de cicatrização. Isso pode causar um prolongamento do período de cicatrização e o acréscimo de complicações indesejáveis.

Figura 5. Tamanho do retalho mucoperiosteal para extrações dentárias complexas.

Nas fases posteriores, não há diferença significativa entre a cicatrização de uma ferida infectada e a cicatrização natural e descomplicada. Se uma ferida infeccionar, a taxa de cicatrização diminui significativamente; isto é caracterizado pela formação tardia de granulações, crescimento lento da cobertura epitelial gengival e formação retardada de tecido osteóide.

Se não houver complicações, a cicatrização do buraco ocorre sem dor.

Se houve uma remoção traumática complexa, causa as seguintes complicações:

• retardando o processo de cura,

• fixação de um componente doloroso,

• maior área de reabsorção óssea,

• alveolite,

• osteomielite alveolar devido à ausência de um coágulo sanguíneo saudável.

Características de remoção no contexto de patologia concomitante

Ao realizar qualquer procedimento cirúrgico, inclusive extração dentária, é necessária atenção especial aos pacientes com histórico de patologia concomitante. Pode ser:

• doença cardíaca,

• sistema circulatório,

• sistema endócrino,

• fígado,

• Reações alérgicas,

• doença mental.

Se durante a coleta da anamnese foi identificada alguma doença concomitante no paciente, antes de realizar a cirurgia é necessário consultar um especialista.

Se a extração dentária causar agravamento da patologia somática ou, inversamente, uma doença sistêmica causar complicações na operação, o paciente precisará de terapia adequada. Para esses pacientes, a extração dentária é realizada conforme planejado, no contexto da preparação medicamentosa preliminar. Nessas situações, a atitude psicológica e o apoio do paciente têm grande influência, o que muitas vezes pode prevenir muitas complicações associadas a doenças sistêmicas.

Se necessário, pode ser recomendado que o paciente tome sedativos na véspera da cirurgia. Durante a operação, é importante manter contato constante com o paciente, esclarecer seu bem-estar, tentar acalmá-lo e distraí-lo de pensamentos negativos.

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