Doença de cálculos salivares. Clínica, diagnóstico, tratamento

A doença dos cálculos salivares é uma doença que afeta igualmente homens e mulheres. Além disso, a faixa etária da doença dos cálculos salivares é muito ampla: os casos ocorrem na infância, na meia-idade e na velhice.

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A incidência desta patologia é de cerca de 20,5%-60% dos casos com lesão predominante da glândula salivar submandibular. Neste artigo veremos o quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da doença dos cálculos salivares.

A glândula salivar submandibular freqüentemente sofre de doença de cálculo salivar devido a:

• fluxo de saliva contra a gravidade;
• canal longo e sinuoso;
• contém dois tipos de seções terminais: proteínas (predominantes) e mucosas.

Em geral, a doença dos cálculos salivares se manifesta pelo aparecimento de cálculos de vários tamanhos e formatos na própria glândula, mas mais frequentemente em seu ducto. O processo de formação de cálculos é longo e pode ser assintomático.

Etiologia da doença do cálculo salivar

A etiologia da doença dos cálculos salivares não é totalmente conhecida. O fato é que, em alguns pacientes, os fatores que desempenham um papel importante na ocorrência da doença dos cálculos salivares não levam de forma alguma ao desenvolvimento da patologia. E o contrário: pacientes que não têm fatores etiológicos suspeitos chegam com uma enorme pedra no ducto da glândula salivar. Entre os fatores que podem desempenhar um papel na etiologia da doença dos cálculos salivares estão os seguintes:

• aumento da viscosidade da saliva;
• alteração no equilíbrio ácido-base, alcalinização;
• estreitamento do ducto;
• inflamação do ducto;
• entrada de corpos estranhos no duto;
• distúrbios metabólicos no corpo quando os níveis de cálcio estão acima do normal;
• predisposição genética;
• glândula mal desenvolvida e seu ducto durante a antogênese;
• hipovitaminose/vitaminose grupo A;
• doenças crônicas da glândula salivar.

Patogênese da doença do cálculo salivar

A patogênese da doença do cálculo salivar é um processo bastante difícil de compreender e estudar. A dificuldade no estudo da litíase salivar reside na determinação do momento desencadeante e da causa da ocorrência do cálculo salivar, pois os pacientes chegam em estágios clínicos mais avançados.

Mas se falamos sobre a composição química da pedra da glândula salivar, então essas pedras são complexas em sua estrutura, compostas por substâncias orgânicas e minerais. Além disso, o componente mineral é predominante, representando 60-70%. Os representantes do componente mineral nas pedras das glândulas salivares são fosfatos, cálcio e sais à base de cálcio. O componente orgânico são as bactérias, os elementos que revestem os dutos e a composição orgânica da saliva. As concreções das glândulas salivares crescem gradualmente, o que revela sua estrutura em camadas. Existem diferenças na composição dos cálculos das glândulas salivares. Assim, a glândula salivar parótida é caracterizada pelo predomínio do componente orgânico sobre o mineral, e na glândula salivar submandibular ocorre o contrário.

Existem várias teorias sobre a patogênese da doença dos cálculos salivares. Alguns autores acreditam que a patogênese se baseia na violação ou instabilidade do estado dos componentes que participam da formação do cálculo, o que leva à sua coagulação e cristalização. A questão é que um núcleo é formado a partir de um componente orgânico. Aí começa o processo de mineralização em torno desse núcleo, ou seja, forma-se o manto. Esses processos ocorrem por adsorção, a pedra inicialmente tem consistência gelatinosa. Posteriormente, devido ao cálcio, aos íons fosfato e seus sais, a pedra torna-se densa.

Existe outra opinião. A base da formação da pedra é o núcleo, que é sempre um componente orgânico. E na maioria das vezes, o ponto-gatilho na ocorrência de minerais e sua adsorção são doenças inflamatórias na glândula salivar, alteração na taxa de salivação, viscosidade da saliva ou pH.

Um fato interessante: na saliva de mamíferos (animais) e humanos, foram encontradas microconcreções em uma glândula salivar saudável que não afetaram de forma alguma o funcionamento da glândula salivar. Conseqüentemente, a ocorrência de cálculo na glândula salivar nem sempre será um processo patológico.

O processo de formação da pedra é longo. E não existe uma relação direta entre o tamanho da pedra e a duração de sua formação. No entanto, as pedras podem ser lisas ou ásperas. Existem ranhuras ou canais na superfície das pedras. Eles são muito variáveis em forma. Assim, existem pedras de formato oval, redondo, ovóide, alongado e oblongo. Existe uma diferença na densidade das pedras dependendo da sua localização. Assim, as pedras que estão localizadas na própria glândula terão uma consistência mais densa. Na maioria das vezes, essas pedras têm formato redondo.

Quadro clínico da doença do cálculo salivar

O quadro clínico da litíase salivar consiste em três fases principais:

1. O estágio inicial da doença do cálculo salivar.
2. Estágio clinicamente pronunciado da doença do cálculo salivar.
3. Estágio tardio da doença do cálculo salivar.

O estágio inicial da doença do cálculo salivar é caracterizado pela completa ausência de quaisquer sinais clínicos agudos. Aqui ocorrem mudanças no nível histológico:

• dilatação e congestão dos vasos sanguíneos;
• inchaço e afrouxamento do tecido conjuntivo;
• formação de infiltrados linfocíticos;
• preservação de ácinos;
• expansão de ductos intralobulares e interlobulares;
• aumento e compactação das fibras de colágeno.

Um dos primeiros e principais sinais clínicos do estágio inicial da doença dos cálculos salivares é uma alteração na taxa de salivação, especialmente ao comer e ao ver os alimentos. Os pacientes apresentam a chamada “cólica salivar”. A cólica salivar com doença do cálculo salivar é uma ocorrência comum. Caracterizado por aumento da glândula salivar; os pacientes dizem: “É como se algo estivesse estourando”, ocorre dor. O intervalo de dor pode ser curto: de alguns segundos, mas com a progressão da doença aumenta para várias horas.

Se você palpar a glândula salivar, o médico nota sua maciez e indolor, a secreção é liberada normalmente. Ao palpar o ducto da glândula salivar submandibular, pode-se detectar um cálculo denso. Ao examinar a cavidade oral, não são observadas alterações na membrana mucosa.

O estágio clinicamente expresso da doença do cálculo salivar é uma progressão do estágio inicial. O nome da fase fala por si: nesta fase de desenvolvimento há inflamação pronunciada da glândula salivar. Os sintomas são semelhantes aos da sialadenite aguda:

1. Início agudo: aumento da temperatura corporal para 38,5 graus, mal-estar geral, fraqueza, dor de cabeça.
2. Assimetria facial devido ao inchaço dos tecidos moles na região da glândula salivar.
3. Edema.
4. Dificuldade em comer.
5. Palpação dolorosa da glândula salivar.
6. Quando examinado pela cavidade oral, nota-se hiperemia da membrana mucosa do lado correspondente.
7. À palpação, uma pedra é identificada.

Sem tratamento, a cada exacerbação a doença atinge um estágio clínico tardio. Isso pode ser precedido por uma forma necrótica purulenta de cálculo salivar.

O estágio tardio da doença do cálculo salivar é caracterizado pela atrofia completa dos ácinos da glândula salivar com substituição do parênquima por tecido conjuntivo.

O quadro clínico da doença do cálculo salivar em estágio tardio é caracterizado pelos seguintes sintomas:

• dor constante na área da glândula;
• rara “cólica salivar”;
• inchaço dos tecidos moles;
• comer é difícil ou impossível;
• o estado geral é perturbado;
• assimetria facial por edema, mas apenas dentro da glândula;
• à palpação – indolor;
• ao massagear a glândula - secreção mucopurulenta do ducto.
• a boca do duto é alargada.

Diagnóstico da doença do cálculo salivar

O diagnóstico da doença dos cálculos salivares consiste principalmente em uma coleta cuidadosa de queixas, histórico de vida e doença. Isto é seguido por um exame, tanto externo quanto intraoral. Para o diagnóstico qualitativo de cálculos nos ductos das glândulas salivares, utiliza-se a técnica de palpação bimanual. Para isso, os dedos de uma mão são colocados sobre a mucosa na projeção da glândula e seu ducto, os dedos da outra mão são colocados na lateral da pele.

Após a palpação bimanual, recomenda-se massagear a glândula, o que determinará a consistência da secreção e a velocidade de sua liberação. A sondagem do ducto em caso de cálculo salivar não é recomendada no momento da exacerbação, pois pode levar à perfuração da parede do ducto. E assim é permitido sondar com a ajuda de sondas especiais. Usando sondas, você pode determinar os trajetos da fístula se houve perfuração do cálculo.

Para um diagnóstico de alta qualidade da doença do cálculo salivar, é necessário entender dois pontos: quando o cálculo está localizado na glândula salivar, não há sintomas clínicos. Essas pedras são descobertas por acaso. Mas quando uma pedra se move de uma glândula para um ducto ou ao longo de um ducto, o quadro clínico é muito variável.

Os principais métodos para diagnosticar a doença dos cálculos salivares são os métodos de radiação. Devido ao componente mineral nas pedras salivares, essas pedras são positivas para raios X.

Métodos de radiação que podem ser usados:

• Radiografia de pesquisa. A radiografia de levantamento pode ser do assoalho da boca, recomendada para examinar as seções anterior e média do ducto excretor da glândula salivar submandibular, ou pode ser em projeção lateral para determinar um cálculo na própria glândula salivar submandibular ou em sua seção inicial.
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• A sialografia contrastada, que não perdeu importância tanto para o diagnóstico da litíase salivar como para outras doenças das glândulas salivares. Verografina, urografina e cardiotrast são usados como agentes de contraste. Todas as substâncias são à base de água e não têm efeito patológico no tecido glandular.
• Sialografia por subtração digital. Esse método diagnóstico é bom porque não há sobreposição de imagens das glândulas salivares e do crânio. Isso ocorre porque antes da introdução do contraste a área de estudo é registrada na memória do computador, que é subtraída da imagem com o contraste injetado.
• Tomografia computadorizada de feixe cônico;
• O exame ultrassonográfico da glândula salivar pode ser realizado tanto na pele quanto na mucosa oral. Devido às diferentes capacidades dos tecidos em emitir som, é possível determinar pedras negativas aos raios X, sua localização e tamanho.
• Para determinar alterações estruturais e funcionais nas glândulas salivares, podem ser realizados estudos com radionuclídeos e tomografia computadorizada por ressonância magnética.
• A fibroendoscopia das glândulas salivares baseia-se na utilização de fibras ópticas ultrafinas, que são inseridas no ducto principal da glândula salivar. É o mais novo método no estudo das glândulas salivares.

Tratamento de cálculos salivares

A base de qualquer tratamento é a eliminação dos fatores etiológicos da ocorrência da doença. No entanto, a etiologia e a patogênese da doença dos cálculos salivares não são totalmente compreendidas. Portanto, o tratamento da doença dos cálculos salivares consiste na remoção dos cálculos. O objetivo do tratamento não é apenas remover cálculos, mas também restaurar o funcionamento da glândula.

As glândulas salivares submandibulares apresentam excelente resposta adaptativa. Portanto, após a remoção, muitas vezes há restauração parcial ou completa da integridade estrutural e funcional.

Os métodos de tratamento para a doença dos cálculos salivares incluem:

• conservador (não invasivo);
• baixo impacto;
• invasivo/cirúrgico.

Os métodos de tratamento conservador são apenas auxiliares. Com a ajuda de medicamentos, a salivação aumenta. Além de medicamentos para efeito salivar, são prescritas massagem da glândula salivar e dieta salivar.

Os métodos minimamente invasivos baseiam-se na utilização de algum fator físico para esmagar o cálculo, o que facilita a saída pela boca do ducto excretor. Ou seja, o cálculo salivar é removido de forma fechada. Métodos minimamente invasivos que podem ser usados:

• A litotripsia extracorpórea por ondas de choque é baseada no uso de litotrips ultrassônicas. Recomendado para pedras com diâmetro não superior a 1 cm.
• Litotripsia intracorpórea por ondas de choque: são utilizadas litotrilhas especiais a laser ou eletro-hidráulicas. É realizada quando o cálculo está localizado na parte proximal da glândula salivar.
• Remoção endoscópica de cálculo.

O tratamento cirúrgico da doença do cálculo salivar é o principal método de tratamento quando o cálculo está localizado no ducto ou na própria glândula salivar submandibular. A escolha de uma técnica cirúrgica específica depende da localização do cálculo, de sua forma e tamanho e do estado da glândula salivar submandibular. O estado da glândula salivar submandibular desempenha um papel importante, pois existem operações que visam a preservação da glândula salivar submandibular, e existem, ao contrário, operações que não preservam órgãos.

A cirurgia conservadora de órgãos é realizada por meio de acesso intraoral.

O objetivo da operação é liberar o ducto da pedra e restaurar o fluxo normal de saliva. A operação é indicada apenas se o cálculo estiver localizado no meio ou na parte distal do ducto excretor da glândula salivar submandibular.

A cirurgia que não poupa órgãos envolve a extirpação (remoção completa) da glândula salivar submandibular. Após a retirada da glândula, alguns autores recomendam dissecção adicional em toda a parte extraglandular do ducto excretor, seguida de sutura das bordas da ferida com a mucosa da região sublingual. Essas ações visam prevenir o desenvolvimento de sialodoquite no restante do ducto excretor.

A remoção da glândula salivar submandibular pode ser complicada por processos como:

• neurite traumática do nervo lingual;
• neurite traumática do nervo hipoglosso;
• neurite traumática do nervo facial;
• progressão da inflamação crônica.

A remoção da glândula salivar submandibular é uma operação radical. Afinal, acredita-se que as glândulas salivares remanescentes possam compensar totalmente o trabalho da glândula submandibular removida. Porém, se avaliarmos a relação e a influência das grandes glândulas salivares na secreção interna e externa, na relação com o corpo, o radicalismo nem sempre será justificado. Afinal, percebeu-se que com a retirada completa de uma das glândulas salivares submandibulares, não foram notados sinais de hipertrofia do outro lado. Isto significa que a resposta compensatória normal é interrompida durante tais operações.

Portanto, é necessário determinar rigorosamente as indicações para extirpação da glândula salivar submandibular e prestar mais atenção aos métodos de tratamento minimamente invasivos.

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