El posicionamiento protésicamente guiado del implante: técnicas de regeneración ósea individualizadas con rejillas de titanio a medida Yxoss CBR

El posicionamiento del implante dental es un tratamiento eficaz para la sustitución de los dientes perdidos, con altos índices de supervivencia del implante a largo plazo.

El factor fundamental para el éxito de la implantología es la disponibilidad de una adecuada estructura ósea. Para que los implantes dentales tengan éxito, el hueso debe ser suficiente tanto cuantitativamente (en cuanto a altura y/o ancho) como cualitativamente (amplia vascularización).

La falta de un volumen óseo adecuado es un impedimento común para el posicionamiento de implantes dentales y también una causa de fallo del implante, tanto en la fase de curación/osteointegración como en la fase de restauración.

Un volumen óseo adecuado representa, por lo tanto, un prerrequisito importante para un pronóstico predecible a largo plazo en odontología implantaria y para una rehabilitación funcional y estéticamente correcta. El volumen óseo residual a menudo no es suficiente para permitir la inserción de los implantes dentales según los criterios de la implantología protésica, como se indica en las recientes guías. Por lo tanto, la restauración de una cantidad adecuada de hueso y un contorno adecuado de la cresta alveolar deben ser considerados en cualquier plan de tratamiento, para permitir un posicionamiento del implante guiado protésicamente.

Las membranas de barrera se utilizan en implantología dental desde finales de la década de 1980 en el procedimiento de regeneración ósea guiada (GBR). Esta barrera tiene como objetivo prevenir el crecimiento interno de células del tejido conectivo no osteogénico en el defecto óseo y crear un espacio en el que se pueda organizar un coágulo sanguíneo con la consiguiente formación de nuevo hueso. Las características ideales de la membrana incluyen: biocompatibilidad, fácil manipulación, integración con los tejidos circundantes, mantenimiento del espacio y estabilización de la herida.

La gestión de los tejidos blandos es uno de los puntos clave de la GBR. El cierre de la herida por primera intención sin tensión es obligatorio cuando se realiza cualquier procedimiento de aumento óseo. De lo contrario, se producirá una dehiscencia temprana de la herida.

La regeneración ósea guiada se puede realizar de dos maneras:

1. Procedimiento en dos fases: primero se realiza la GBR y después de un período de 4-9 meses, el implante dental puede ser insertado en la posición 3D correcta en el hueso en proceso de curación;
2. Procedimiento en una sola fase: el implante dental se inserta simultáneamente a la regeneración ósea; este procedimiento es factible cuando el implante dental puede ser insertado en la posición 3D correcta con suficiente estabilidad primaria y con el cierre de la herida por primera intención sin tensión.

El uso de mallas de titanio en la regeneración ósea guiada es un procedimiento común para el aumento de la cresta horizontal y vertical. El análisis clínico e histológico ha revelado un aumento de la cresta y formación de nuevo hueso después de la aplicación de una malla de titanio junto con el mineral óseo bovino desproteinizado (DBBM) y hueso autólogo. Es posible obtener una mayor ganancia vertical de la cresta utilizando mallas de titanio. La principal desventaja de las mallas tradicionales de titanio es el corte 3-D manual intraoperatorio, que consume mucho tiempo para alcanzar la forma final deseada.

La tecnología CAD/CAM puede ser utilizada hoy en día para superar estas desventajas. Utilizando la tomografía computarizada (TC) del paciente individual o la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), el volumen de aumento necesario para los defectos puede ser estimado en la sede preoperatoria, permitiendo la realización de una malla específica para el defecto. Las mallas de titanio personalizadas Yxoss CBR se fabrican utilizando los datos DICOM del paciente, con el fin de evitar la adaptación intraoperatoria de las mallas tradicionales de titanio. La aplicación de una malla personalizada reduce los tiempos de la intervención y puede así reducir los costos generales del tratamiento. La complicación más común de las mallas de titanio es la dehiscencia del colgajo. Sagheb et al. han publicado un estudio sobre el uso de las mallas de titanio personalizadas Yxoss CBR para el aumento de la cresta alveolar y han demostrado que no hay ningún impacto negativo de las posibles dehiscencias ocurridas en el resultado del tratamiento.

Seiler et al. han reportado el tratamiento de 115 defectos de la cresta alveolar, reconstruidos con rejillas Yxoss CBR en asociación con partículas de hueso autólogo y DBBM, con o sin la cobertura de una membrana de colágeno nativo. El estudio demostró la curación sin complicaciones en 82 defectos. La infección del área quirúrgica fue documentada en 11 casos, de los cuales 10 se resolvieron con medicamentos. La dehiscencia fue reportada en 26 defectos (tasa de exposición del 22,6%). La remoción prematura de las rejillas expuestas no fue necesaria. Todos los casos mostraron una regeneración ósea suficiente para la colocación del implante con una planificación 3-D preoperatoria. El volumen injertado en los defectos con dehiscencia no difería del de los sitios sin dehiscencia. El análisis estadístico no reveló ninguna correlación entre la dehiscencia y los parámetros demográficos o quirúrgicos, pero sí una tendencia a una mayor prevalencia de dehiscencia a medida que aumentaba la amplitud mesiodistal del defecto. Por lo tanto, concluyeron que la combinación de una rejilla de titanio hecha a medida Yxoss CBR con la regeneración ósea guiada es una técnica de injerto confiable con baja sensibilidad a la dehiscencia.

Recientemente, el estudio de Chiapasco et al. ha confirmado el resultado sobre la tasa de exposición. De un total de 53 sitios tratados con las rejillas de titanio personalizadas Yxoss CBR y una mezcla de hueso autólogo y DBBM, 11 presentaron exposiciones de las rejillas (tasa de exposición del 20,75%): en 8 de ellos la integración del injerto se realizó sin problemas, mientras que en 3 se produjo una pérdida ósea parcial. En los sitios que sufrieron una pérdida ósea parcial, fue posible entregar los restauraciones protésicas planificadas. El trabajo también demostró una alta ganancia ósea (el incremento óseo medio vertical y horizontal fue de 4,78±1,88 mm y de 6,35±2,10 mm, respectivamente) y una tasa de supervivencia de los implantes del 100%22. Dellavia et al. realizaron un análisis histológico del hueso regenerado con rejillas Yxoss CBR en asociación con una mezcla de hueso autólogo y DBBM, a 9 meses de la curación. En todos los sitios, el tejido de nueva formación resultó altamente mineralizado, bien organizado y constituido por el 35,88% de nuevo hueso lamelar, el 16,42% de hueso de fibras entrelazadas, el 10,88% de matriz osteoide, el 14,10% de residuos de injerto y el 22,72% de espacios medulares. Los vasos sanguíneos constituían el 4% del tejido. Estos datos han demostrado que la regeneración con rejillas Yxoss CBR, en asociación con hueso autólogo y DBBM, permite obtener una adecuada vascularización y vitalidad del hueso regenerado.

Además, incluso en el caso de GBR para el tratamiento de defectos extensos con el uso de una malla Yxoss CBR en asociación con una mezcla de hueso autólogo y DBBM, en una proporción a favor de este último, la calidad del hueso neoformado resulta ser óptima.

En el caso clínico de Garocchio, publicado en Implants, el resultado del examen histológico realizado a los nueve meses de la intervención con mallas de titanio personalizadas Yxoss CBR ha evidenciado que el hueso presenta una morfología normal, caracterizada por trabéculas óseas neoformadas que delimitan amplios espacios medulares ricos en vasos. No se han identificado células osteoclásticas, señal de que el remodelado es mínimo y que el hueso se encuentra en un estadio avanzado de organización y maduración.

Caso Clínico

La paciente se presenta a nuestra observación lamentando una incomodidad estética y frecuentes episodios abscesales. En la zona 1.1 encontramos la presencia de una restauración soportada por implante y una solución de continuidad a nivel de la encía marginal vestibular. En el examen radiográfico se observa una importante pérdida ósea relacionada también con un mal posicionamiento del implante. La excesiva profundidad de inserción del implante y una gestión incorrecta del trayecto transmucoso han causado un daño estético y funcional (Fig. 1-3).

El plan de tratamiento previsto requiere la eliminación del implante y la gestión del defecto residual con técnica GBR. Independientemente de la técnica elegida, para la correcta gestión de los procedimientos regenerativos necesitamos una calidad y cantidad de tejidos blandos que soporte la cobertura del defecto. Al analizar el sitio a tratar, destacamos la total ausencia de encía adherente y por ello programamos un aumento de tejido mediante el uso de un injerto gingival libre (Figg. 4, 5). Para la maduración de los tejidos blandos se han esperado tres meses antes de proceder con la eliminación del implante (Fig. 6). En estos casos, la eliminación del implante es complicada y se asocia a una pérdida ósea adicional. Una vez retirado el implante, logramos apreciar mejor el tratamiento de implante protésico erróneo (Figg. 7-9). Esperamos aproximadamente tres meses y mientras tanto comenzamos a diseñar la técnica regenerativa. Lo hacemos analizando un CBCT y un software de cirugía guiada que nos permite entender la magnitud de la regeneración ósea necesaria. Desde hace tiempo, para hacer la técnica regenerativa simplificada y predecible, utilizamos rejillas de titanio que se producen en base a las imágenes de cone beam, las ceras y las indicaciones que proporcionamos al fabricante.

El diseño de la reconstrucción ósea se ha realizado de manera Protesicamente Guiada, posicionando el implante virtual y evaluando luego la magnitud de la regeneración necesaria.

Una vez obtenida toda la información necesaria de los datos óseos (cone beam) y de la planificación protésica (STL de la ceratura, de los tejidos y de la situación inicial) enviamos todo a la empresa (ReOss, Filderstadt) la cual, después del diseño, se encarga de enviarnos el diseño de la rejilla Yxoss CBR que puede ser visualizado de manera tridimensional y eventualmente modificado a discreción del profesional. Sugeridas las modificaciones, se realiza la validación final del proyecto para la realización de la rejilla (Fig. 10). Con la Customized Bone Regeneration (CBR) el objetivo de la Regeneración Protesicamente Guiada en sentido digital se alcanza así.

Las rejillas se producen a través de una impresión tridimensional y su ajuste al defecto es siempre muy preciso, lo que permite concentrar la atención en las otras fases de la cirugía.

La gestión de la intervención se vuelve muy sencilla, nuestra atención debe dirigirse a un diseño correcto del colgajo, porque al tener a disposición una rejilla específica para el defecto no debemos perder tiempo recortando membranas o las clásicas rejillas de titanio. La incisión primaria del colgajo es diferente de la que habitualmente realizamos para los procedimientos de GBR con membranas. La primera incisión se realiza en cresta o, en algunos casos, incluso más vestibular hacia el defecto. De este modo, dejamos más tejido palatino para cubrir la rejilla y el colgajo vestibular se pasiva a través de maniobras de liberación periosteal y muscular.

Realizado el desbridamiento del defecto (Fig. 11), probamos primero el ajuste de la rejilla y luego la rellenamos con una mezcla de hueso autólogo, recogido con Safe Scraper, y 50% de mineral óseo bovino desproteinizado (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AG). La rejilla se fija luego con unos minitornillos (Fig. 12) y se cubre con una membrana de colágeno reabsorbible (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) para mejorar la curación de los tejidos y prevenir la migración del tejido blando al interior del injerto (Fig. 13).

El colgajo, después de ser liberado del periostio y de los planos musculares, se reposiciona sin tensiones. Las suturas se realizan con colchones horizontales asociadas a suturas de puntos separados en la parte superficial del colgajo, logrando el cierre de la herida por primera intención (Fig. 14).

Es fundamental el control postoperatorio (Fig. 15). Las suturas se retiran a los 15 días y el control a un mes evidencia la buena cicatrización de los tejidos.

Antes de proceder con la colocación del implante, hacemos una modificación del color del injerto a través de una simple técnica quirúrgica (Fig. 16).

Para reducir el número de intervenciones, diseñamos la colocación del implante guiada prostéticamente a través del uso de la cirugía computarizada que se realizará después de la eliminación de la rejilla. Las imágenes del software nos permiten insertar el implante en el hueso regenerado de manera guiada prostéticamente (Figg. 17, 18).

La eliminación de la rejilla, que se realiza después de 6 meses, en estos casos es muy simple y se lleva a cabo creando un efecto de palanca en los puntos de corte dispuestos en la rejilla que separan la parte vestibular de la palatina (Fig. 19). Una vez retiradas las dos porciones de la rejilla, controlamos la magnitud y la calidad de la regeneración (Fig. 20) para luego continuar con la preparación del lecho implantario utilizando la plantilla quirúrgica (Figg. 21, 22). En sitios de alta valencia estética y con un implante entre dos elementos naturales, la profundidad de inserción del implante es fundamental y, si se programa antes de la cirugía, nos permite ser más predecibles (Fig. 23).

El uso de la plantilla quirúrgica garantiza la correcta profundidad de inserción y por lo tanto elegimos un implante con morfología de espiras eficientes (TLX Straumann). Una vez insertado el implante y verificado el torque de inserción, también colocamos la restauración inmediata para poder condicionar desde el principio los tejidos periimplantarios (Figg. 24-26).

Conclusiones

La regeneración ósea guiada es un procedimiento consolidado y bien documentado para corregir el déficit óseo horizontal y/o vertical. Esta técnica tiene una tasa de éxito muy alta. El uso de técnicas de GBR mediante rejillas de titanio personalizadas Yxoss CBR se ha demostrado como una solución quirúrgica válida, especialmente para los defectos verticales y combinados. La gestión de los tejidos blandos para una cobertura suficiente sigue siendo uno de los pasos más críticos de esta técnica. La exposición de la rejilla no implica la pérdida completa del injerto. El caso clínico presentado muestra que la rejilla Yxoss CBR puede garantizar una excelente regeneración ósea, con la ventaja de acelerar y optimizar el procedimiento quirúrgico. Estos supuestos permiten una inserción implantaria guiada prostéticamente, garantizando las bases para una rehabilitación implanto-protésica funcional y estéticamente adecuada.

Santo Garocchio, Filippo Tomarelli, Maurizio De Francesco, Giuseppe Marano

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