Flujo de trabajo digital en la rehabilitación implanto-protésica de sectores de alta relevancia estética: de la literatura a la clínica

Hoy en día, el flujo de trabajo digital desempeña un papel cada vez más importante en la odontología. La ventaja de la cirugía implantaria guiada por computadora o asistida por computadora (CAI, Computer Aided Implantology) consiste en el posicionamiento de los implantes mediante el uso de una plantilla quirúrgica diseñada y producida con tecnología CAD/CAM; dicho posicionamiento, guiado prostéticamente, de los implantes se logra a través del uso de software para la planificación implantaria virtual. En las rehabilitaciones implanto-protésicas de los sectores anteriores mediante la cirugía guiada por computadora es posible posicionar correctamente los implantes para obtener un resultado estético óptimo. El objetivo del presente caso clínico es mostrar la rehabilitación de un incisivo central superior mediante el posicionamiento implantario inmediato guiado por computadora con un protocolo de carga inmediata de la prótesis.

Introducción

La rehabilitación implanto-protésica de los sectores frontales de alta valencia estética representa un desafío que el clínico debe enfrentar conociendo a la perfección las diferentes opciones terapéuticas a su disposición, metodologías que derivan de un riguroso y atento examen de la literatura científica.

El análisis pre-implantario de los parámetros estéticos EIND1 permite evidenciar las críticas del caso y optimizar su realización identificando el tipo de cirugía implantaria y el resultado estético en función del tiempo quirúrgico (clase 1, 2, 3, 4). El posicionamiento 4D, descrito ya en 2007 por el grupo de Salama2, destaca cómo el éxito clínico depende no solo del posicionamiento tridimensional ideal del implante en el hueso, sino también de la correcta gestión de los perfiles de los tejidos duros y blandos, que muy a menudo requieren incrementos o correcciones y de un correcto diseño implantario y protésico.

Un análisis digital compuesto por una impresión óptica intraoral en fase diagnóstica, una cerámica diagnóstica analógica o digital, un CBCT preoperatorio y un emparejamiento de toda esta información en un software de cirugía asistida por computadora, permite aprovechar al máximo la información recopilada y realizar una cirugía guiada protésicamente.

Materiales y métodos

La paciente MS, de 24 años, llegó a nuestra consulta de urgencia tras un accidente de tráfico. En el examen clínico extra e intraoral se observaron laceración del labio superior, fractura coronaria parcial de los elementos dentales 1.2, 1.1 y 2.1 y fractura horizontal a nivel del tercio medio de la raíz del elemento 2.1, evidenciada por la Rx endoral periapical realizada con centrador de Rinn (Fig. 1-3).

Los elementos dentales 1.1 y 1.2 han sido reconstruidos (con ausencia inmediata de vitalidad pulpar, que se volverá a evaluar a los 3 y 5 meses), mientras que el elemento dental 2.1, no recuperable, necesitaba extracción.

Después de una cuidadosa evaluación diagnóstica con el examen clínico, que evidenciaba la ausencia de sondeo periodontal que podría suponer la fractura de la cortical ósea vestibular y con el examen radiográfico tridimensional (Fig. 4), se optó, de acuerdo con la paciente, por una rehabilitación implanto-protésica inmediata mediante cirugía asistida por computadora con carga inmediata. El set fotográfico completo, junto con los exámenes clínico y radiográfico, habían evidenciado las críticas del caso: paciente joven, incisivo central superior, altísimas exigencias estéticas, biotipo periodontal delgado y festoneado, fractura radicular entre el tercio medio y el tercio apical.

Se han registrado dos huellas digitales de los arcos, se realizó la ceración diagnóstica sobre el elemento 2.1 y se efectuó un CBCT con soporte de registro oclusal Navibite (Biomax, Vicenza) que, junto con los 2 archivos STL, se cargaron en el software Navimax para programar la extracción y el posicionamiento inmediato del implante en referencia a la cresta ósea, al margen óseo del incisivo adyacente y a la ceración diagnóstica (Fig. 5). De acuerdo con los datos presentes en la literatura, se programó el posicionamiento de un implante Biomet 3I T3 (Biomet, Palm Beach Gardens, Florida, Estados Unidos) con switching de plataforma integrado 4/3 x 13 mm posicionado 1,5 mm por debajo del margen crestal vestibular, que debía mantenerse intacto en el momento de la extracción del diente. El análisis en Navimax permitía observar cómo el correcto posicionamiento implantario en las tres dimensiones del espacio evidenciaba en la representación implanto-céntrica la presencia de hueso a 360°, cómo la estabilidad primaria implantaria podía ser buscada también en la porción apical del alvéolo dental y cómo el eje de emergencia protésico permitía gestionar la carga inmediata con un provisional atornillado. Una vez confirmada la programación quirúrgica, el archivo se enviaba al centro de producción para la realización de una guía quirúrgica Navident de apoyo dental (Fig. 6).

En el momento de la intervención quirúrgica (3 días después del accidente), previa adecuada profilaxis antibiótica (2 g de amoxicilina y ácido clavulánico 1 hora antes de la intervención) y tras anestesia plexual con articaína 1:100.000, sin la incisión de las papilas mesial y distal, se extrajo de forma atraumática el elemento dental 2.1 (Fig. 7) con instrumentos piezoeléctricos preservando la cortical vestibular (indispensable para manejar el post-extracción inmediato). Una vez posicionada la plantilla quirúrgica, se preparó el sitio implantario con el kit quirúrgico Navigator con técnica de sub-preparación y se posicionó, como estaba programado, el implante Biomet 3I T3 4/3 x 13 mm (Fig. 8); el torque de inserción fue superior a 70 N/cm y la frecuencia de resonancia medida con Osstel resultó ser de 68 ISQ (Fig. 9). El gap perimplantario se gestionó, de acuerdo con los datos presentes en la literatura5, con particulado de hueso bovino desproteinizado (Bio-Oss gránulos, Geistlich Biomaterials, Thiene) para contrarrestar la reabsorción del bundle bone vestibular. Como se analizó en la fase diagnóstica, la paciente evidenciaba un biotipo delgado y festoneado, lo que hacía necesario incrementar y estabilizar los tejidos blandos por un lado con un implante con platform switching, de manera que se tuviera mayor espacio para obtener la estabilidad de los tejidos blandos, y por otro con un injerto de conectivo insertado en bolsa a espesor parcial vestibular. La toma se realizó en la región palatina, previa anestesia de la zona circundante con articaína 1:100.000, con una incisión rectangular epitelio-conectival de un grosor de 1,5 mm, altura de aproximadamente 4 mm y de longitud, igual a la zona a tratar, de aproximadamente 10 mm (Fig. 10).

Después de suturar el sitio donante, se desepitelizó el injerto, dejando un grosor conectivo de aproximadamente 1,2 mm, que fue colocado, tras la incisión en bolsa a grosor parcial vestibular en el elemento 2.1, 1 mm por encima de la cresta ósea y suturado con una sutura reabsorbible Vicryl 6-0, de manera que se obtuviera un grosor del colgajo vestibular entre 2,5 y 3 mm, como se destaca en los trabajos de Zucchelli y Coll.6 (Fig. 11). El provisional obtenido de la cerámica diagnóstica fue luego colocado y rebasado en boca con la ayuda de una plantilla protésica de reposicionamiento. El perfil subgingival del provisional se mantuvo cóncavo sin compresión de los tejidos vestibulares, de manera que se dejara el espacio crestales para la maduración de los tejidos blandos. Los puntos de contacto mesial y distal se gestionaron según las indicaciones de Tarnow y Coll.7,8 para lograr la completa reformación de las papilas interdentales (Fig. 12). Además, el provisional fue desvinculado en los contactos en céntrica, protrusiva y lateralidad. La paciente fue dada de alta con terapia farmacológica de soporte y fue citada para los controles clínicos y articulares a las 2 semanas (remoción de sutura), 4, 8, 12 y 16 semanas, observando la maduración de los tejidos blandos y la curación ósea radiográfica.

A los 4 meses, persistiendo la ausencia de vitalidad del elemento 1.1, se realizó la terapia de conducto, reconstrucción con perno de fibra de vidrio y colocación de una corona provisional de resina.

La remoción del provisional atornillado en el implante, a 4 meses de la intervención quirúrgica, permitió evidenciar la perfecta integración del injerto de conectivo y la vascularización del sitio con fibras conectivas circunferenciales y perpendiculares (Fig. 13); el nuevo nivel de frecuencia de resonancia había aumentado hasta 80 ISQ.

La finalización del caso ha previsto el uso de un método de impresión digital con escáner óptico intraoral Carestream 3600 (Carestream Health, Rochester, Nueva York, Estados Unidos). Según el correcto protocolo digital, se obtuvo la impresión óptica del arco maxilar con los provisionales insertados, la impresión extraoral de los individuales provisionales, la impresión del diente natural debidamente preparado con hilo de retracción Ultrapack 00 (Ultradent Products Inc., Salt Lake City, Utah, Estados Unidos) y preparación a chamfer modificado, la impresión del trayecto transmucoso obtenido del sitio implantario y la impresión del posicionamiento implantario con el scan body (Figg. 14,15). Finalmente, se obtuvo la impresión del arco antagonista y el chequeo de registro oclusal.

Las fases de laboratorio, también realizadas con un flujo casi completamente digital, han previsto la realización de un pilar implantario de zirconio con técnica de pegado, con perfil subgingival cóncavo, y 2 coronas de zirconio-cerámica estratificadas: de aquí la necesidad de tener también un modelo de trabajo en poliuretano que ha permitido las correctas estratificaciones de la cerámica para obtener una estética excelente que pudiera satisfacer al paciente, al clínico y al odontotécnico (Figg. 16-18). El acondicionamiento de los tejidos blandos sobre el elemento 2.1 ha resultado ideal y ha permitido, después del apriete del pilar de zirconio a 25 N/cm y la cementación adhesiva de las dos coronas, obtener una estética y un mimetismo óptimo de los dos incisivos centrales (Figg. 19-22).

Los exámenes radiográficos bi y tri-dimensionales confirman el resultado obtenido (Figg. 23,24). El control a 24 meses evidenciaba un rendimiento estético óptimo con estabilización de los tejidos duros y blandos (Fig. 24).

Discusión

La posibilidad de diseñar virtualmente la inserción de implantes dentales y colocarlos en la posición tridimensional exacta dentro del hueso alveolar, a través de plantillas quirúrgicas adecuadamente fresadas o impresas en 3D, representa desde hace tiempo una realidad clínica confiable y predecible. De hecho, la cirugía guiada se considera un procedimiento clínico exitoso desde hace más de 10 años, como lo demuestran varios trabajos clínicos y revisiones sistemáticas de la literatura.

Además, la introducción de tecnologías para la adquisición de imágenes digitales ha revolucionado completamente el flujo de trabajo. En primer lugar, la introducción de la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT), que permite adquirir información 3D sobre la anatomía ósea con una baja dosis de radiación para el paciente y una alta calidad de imagen. En segundo lugar, la introducción de escáneres ópticos intraorales cada vez más fieles y eficientes ha representado una evolución adicional en las técnicas de adquisición de imágenes para el diseño quirúrgico. De hecho, gracias a tales máquinas, es posible adquirir de manera simple, precisa y puntual, a través de un simple haz de luz, toda la información necesaria relacionada con los tejidos duros y blandos. Además, en el momento en que se detecten defectos o déficits en la imagen, es posible retomar solamente la pequeña área en la que se ha evidenciado el error, sin la obligación de realizar nuevamente toda la impresión, como ocurre en la impresión analógica.

Estas nuevas tecnologías han permitido, elaborando los datos y la información obtenida con software dedicados, mejorar la planificación prequirúrgica, simulando tanto la fase quirúrgica como la protésica, pero también han permitido la realización por parte del centro de producción de una plantilla quirúrgica de apoyo dental.

Es evidente cómo son múltiples las ventajas del paso del flujo de trabajo analógico al digital, entre las que se incluyen: mejor diagnóstico y planificación del tratamiento, con la posibilidad de estudiar y planificar las terapias en detalle y en 3D, sean estas protésicas, quirúrgicas u ortodónticas; control de la calidad de los procesos productivos, con estandarización en niveles óptimos de las restauraciones protésicas en material altamente estético; en cirugía aumenta la seguridad a través del posicionamiento guiado de los implantes (posibilidad de flujo de trabajo completamente digital) y el uso de injertos y mallas de titanio a medida, personalizados según el defecto del paciente; reducción de costos, relacionados no solo con los procesos productivos sino también con los materiales de consumo (reducción de la necesidad de materiales de impresión tradicionales, ningún gasto de envío ya que los archivos se envían electrónicamente); reducción de los tiempos del tratamiento, ya que se reducen considerablemente las citas, ahorrando tiempo para el clínico y el paciente; menor estrés para el paciente durante los procedimientos de toma de impresiones mediante el escáner intraoral; percepción de alta calidad por parte del paciente, con el cual es posible comunicarse directamente, mostrando imágenes 3D de alta calidad de las diferentes fases quirúrgicas y protésicas, lo que le permite aceptar con mayor facilidad los gastos relacionados con tratamientos incluso complejos.

A pesar de las múltiples ventajas, hoy en día aún no existe una alta difusión del flujo de trabajo digital, probablemente atribuible a las siguientes causas: aparente complejidad de los protocolos y su aplicación; curva de aprendizaje; costos de inicio relacionados con la compra de los equipos y la actualización anual del software; costos de los dispositivos individuales (dimes y kits quirúrgicos dedicados).

No obstante, con la aparición en el mercado de un número cada vez mayor de empresas especializadas en el sector digital, ha habido un incremento de la oferta y la competencia, con una clara reducción de precios. Como resultado, tanto el software como los flujos de trabajo completos se han simplificado notablemente, haciéndolos más accesibles para los clínicos.

Conclusiones

La rehabilitación implanto-protésica de un incisivo central de una paciente joven representa un gran desafío y compromiso para el clínico: la tecnología digital actualmente disponible, que parte de un examen tridimensional de los huesos maxilares y de los arcos dentales, de un análisis digital de la sonrisa con wax-up y llega a la realización de una cirugía implantaria guiada por computadora con prostetización inmediata, permite optimizar el flujo de trabajo y alcanzar, de acuerdo con los datos presentes en la literatura científica, resultados funcionales y estéticos.

Filippo Tomarelli, Giuseppe Marano, Maurizio De Francesco, Giorgio Serafini

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