Chirurgia della malocclusione di classe III: quando eseguire solo la chirurgia mandibolare?

Anamnesi

Il paziente di 26 anni si è presentato per un trattamento chirurgico della sua deformità mandibolare. Il paziente lamentava una mandibola grande e fastidi all'articolazione temporomandibolare sinistra.

Analisi facciale

• Fronte (figure 1 e 2)
• Esposizione della sclera lieve.
• Larghezza bicigomatica normale.
• Configurazione paranasale piatta (ipoplasia delle zone paranasali).
• Le narici e la distanza interalare sono allargate.
• Leggera asimmetria mandibolare.
• Viso lungo e con una sensazione di aumento verticale del mento.

Profilo (figura 3)

• Proiezione del bordo infraorbitario diminuita.
• Configurazione della guancia piatta.
• Configurazione paranasale piatta.
• Dimensione del naso normale con angolo naso-labiale leggermente aumentato.
• lunghezza cervico-mentale aumentata.
• Angolo cervico-mentale normale.
• Solco mento-labiale diminuito.

Analisi intraorale (figure 4–8)

• Classe III molare e canina completa destra e sinistra.
• Morso incrociato anteriore con un sovralzo di -7 mm.
• Sovramorso 2 mm.
• Rotazione 16, 26, 25.
• Deviazione della linea mediana inferiore a destra di 1,5 mm.

Analisi radiologica (figure 9–11)

1) Ortopantomografia:

• Difetto osseo angolare del 26.
• Estrusione del 17.

2) Cefalometria:

• Classe III scheletrica di origine mista (ipoplasia mascellare e iperplasia mandibolare).
• Incisivi superiori correttamente posizionati sulle loro basi ossee e gli inferiori leggermente lingualizzati.

V.T.O. (figure 12–14)

1) Se viene realizzato esclusivamente un avanzamento mascellare, si presentano diversi problemi potenziali. Da un lato, l'avanzamento è molto grande (10 mm) e, dall'altro, si produrrebbe un effetto molto sfavorevole sul naso e sul suo piedistallo, che risulterebbe in un angolo nasolabiale molto aperto (superiore a 105 gradi), e un allargamento della base alare difficile da gestire chirurgicamente; inoltre, diminuirebbe lo spessore del labbro superiore e aumenterebbe l'esposizione degli incisivi superiori. Infine, si produrrebbe un peggioramento del deficit malare che potrebbe essere compensato con l'inserimento di protesi malari.

2) Se si procedesse esclusivamente a una retrusione mandibolare, si avrebbe una perdita di supporto dei tessuti molli della mandibola con l'insorgenza di un angolo cervico-mentale ottuso e doppio mento.

3) Se si combinassero la chirurgia di retrusione mandibolare e la mentoplastica, ciò permetterebbe di non alterare l'angolo cervico-mentale e di non far comparire il doppio mento, con il vantaggio aggiuntivo del miglioramento del solco mentolabiale.

Obiettivi dell'ortodonzia pre-chirurgica (figure 15–25)

1. Mantenere la larghezza degli archi, poiché il morso incrociato osservato è dovuto alla diversa posizione sagittale dell'arcata superiore rispetto alla mandibola; tuttavia, questo scompare quando i modelli sono posizionati in classe I.

2. Eliminare le compensazioni dento-alveolari posizionando correttamente gli incisivi sulle loro basi ossee, cioè aumentando la torsione sia degli incisivi superiori che inferiori.

3. Mantenere la deviazione della linea mediana, poiché è dovuta a un'asimmetria scheletrica che sarà corretta durante l'intervento chirurgico.

Durante il corso dell'ortodonzia prechirurgica è stata seguita una sequenza progressiva di archi: 016 niti termico, 018 niti termico, 19x25 niti termico e 19x25 in acciaio.

Sono stati riattaccati alcuni brackets degli incisivi inferiori per ottenere un'adeguata allineamento. Dopo tre mesi di utilizzo degli archi in acciaio sono stati effettuati registri prechirurgici completi tramite radiografie, fotografie e montaggio di modelli su articolatore. A partire da tali registri è stato realizzato un S.T.O. finale e sono stati decisi i movimenti chirurgici finali di retrusione mandibolare e mentoplastica per i motivi sopra esposti.

Alcuni giorni prima dell'intervento chirurgico sono stati posizionati dei pali negli archi per poterli utilizzare come supporto per le gomme intermascellari.

Pianificazione preoperatoria

Nella pianificazione preoperatoria è stato effettuato uno studio estetico facciale con analisi cefalometrica laterale e modelli dentali montati sull'articolatore per pianificare i dettagli dell'intervento chirurgico. I modelli sono stati montati su un articolatore semiajustabile in relazione centrale una settimana prima dell'intervento. È stata riscontrata una sporgenza invertita di 7 mm.

È stata pianificata una chirurgia di retrocessione mandibolare, per ottenere un'occlusione adeguata funzionale ed estetica di 9 mm, e un'osteotomia scivolante del mento o genioplastica di avanzamento di 7 mm e diminuzione verticale di 2 mm.

La decisione per la mentoplastica si basa su criteri estetici per non perdere supporto dell'involucro cutaneo del terzo inferiore del viso, non alterare l'angolo cervicomandibolare e, diminuendo l'altezza e avanzando il mento, migliorare l'angolo labiomentoniano.

Chirurgia

Sotto anestesia generale è stata eseguita intubazione nasotracheale. Le linee di incisione nella zona mandibolare e nel mento sono state infiltrate con una soluzione di lidocaina allo 0,25% e soluzione salina con adrenalina 1/100.000; le osteotomie di ramo sono state eseguite con sega oscillante Osteomed, iniziando con il taglio orizzontale nel ramo e, infine, con il taglio verticale nel corpo mandibolare.

In ogni momento il taglio è stato effettuato nella parte più esterna della mandibola, immediatamente mediale alla corticale esterna e alla cresta obliqua esterna. Una volta completata l'osteotomia e analizzando l'integrità del pacchetto vascolo-nervoso, si è posizionato il frammento distale nella ferula di acrilico precedentemente realizzata e si è proceduto al cerchiaggio intermascellare con fili. È stato rimosso un frammento di osso dall'estremità anteriore del frammento prossimale o condilo, per evitare interferenze nel retrocesso del corpo mandibolare di 1 cm. L'osteotomia è stata fissata con viti bicorticali in numero di 3 nella cresta obliqua esterna; successivamente, è stato controllato l'adattamento passivo della mandibola evidenziando una corretta posizione condilare.

Successivamente, è stata effettuata un'incisione nel vestibolo nella zona simfisaria, esponendo il mento e entrambi i nervi dentari; dopo aver segnato la linea mediana, si è tagliato il mento con sega oscillante e una volta completata l'osteotomia, il mento è avanzato liberamente e, grazie al design dell'osteotomia –obliqua e inferiore verso il retro–, si sono persi 3 mm di altezza, risultando in un angolo labiomentoniano più armonico.

La genioplastica è stata fissata rigidamente con placche Osteomed® e quattro viti. La chiusura è stata effettuata con 2 piani per evitare la ptosi del mento.

Ortodonzia post-chirurgica (figure 26-36)

A partire dalle 6 settimane si è iniziato a stabilire una corretta occlusione utilizzando elastici per assestare l'occlusione e combattere la recidiva.

Discussione (figure 37–42)

La correzione chirurgica del prognatismo è tradizionalmente consistita nella riposizione posteriore del corpo mandibolare con osteotomie di ramo. Questo approccio si basa su studi cefalometrici e ha prodotto risultati occlusali e funzionali prevedibili e favorevoli. Spesso questo approccio alla malocclusione e disarmonia scheletrica veniva risolto a spese dell'estetica facciale, risultando in una perdita di proiezione dello scheletro maxillofacciale e perdita di supporto dei tessuti molli facciali. La perdita di supporto e volume scheletrico porta a un aumento della lassità, approfondimento delle rughe, tendenza a un angolo cervicomandibolare più ottuso e aumento del doppio mento.

L'avanzamento mascellare stabilisce un'occlusione normale producendo espansione scheletrica ed estendendo l'involucro. Tuttavia, in questo caso e contrariamente alla filosofia di trattamento attualmente imperante, si è deciso di effettuare solo chirurgia mandibolare, basata sull'analisi facciale seguente:

• Angolo nasolabiale molto aperto.
• Dorso nasale insufficiente per le caratteristiche antropometriche di questo caso.
• Sensazione di prognatismo con divergenza anteriore esagerata e aspetto di corpo mandibolare grande.
• Macrogenia o mento eccessivamente lungo verticalmente. In questo caso qualsiasi tipo di avanzamento mascellare avrebbe comportato una eccessiva proiezione del piedistallo nasale – aumentando ulteriormente l'angolo nasolabiale – e proiezione della punta, originando un aspetto di naso a sella che richiederebbe una difficile chirurgia nasale successiva.

Al paziente è stata offerta un aumento del malare e mascellare con protesi che ha rifiutato. La chirurgia mandibolare di retrocessione di 9 mm comporta due potenziali complicazioni:

• Recidiva.
• Perdita di supporto dei tessuti molli del terzo inferiore facciale e deterioramento dell'angolo cervicomandibolare.

La perdita di supporto dell'involucro cutaneo è stata risolta mediante una mentoplastica di avanzamento e riduzione verticale che ha ridistribuito i tessuti molli, migliorato l'angolo labiomentoniano e non ha comportato un'alterazione dell'angolo cervicomandibolare con aumento della doppia mento. La chirurgia di retrocessione mandibolare, insieme con il discesa mascellare e l'espansione trasversale del mascellare, sono i movimenti più instabili, imprevedibili e recidivanti nella chirurgia ortognatica.

In circostanze generali, il retrazione mandibolare è prevedibile se la stabilizzazione scheletrica è assicurata con placche e/o viti in tutte le osteotomie con o senza fissazione di un tutore prefabbricato, che è unito con fili ai brackets dell'arcata dentale che non è stata mobilizzata, se la magnitudine è inferiore a 7 mm. In questi casi, se esiste una malocclusione precoce dopo l'intervento chirurgico, è dovuta a un errore tecnico intraoperatorio.

Nella recidiva più tardiva influenzano fattori ortodontici come una mancanza di eliminazione delle compensazioni dentarie; o nella gestione delle discrepanze trasversali o fattori chirurgici, come un posizionamento condilare intraoperatorio inadeguato, rotazione e perdita di controllo del frammento prossimale della branca dopo averlo fissato al distale nell'occlusione desiderata, mobilizzazione insufficiente dei frammenti, rotazione verso l'esterno del condilo della fossa glenoidea o insufficiente fissazione delle osteotomie; e, in molti casi, soprattutto negli uomini, iperplasie condilari non diagnosticate o pazienti che non hanno completato la crescita.

Nel nostro paziente si è prestata particolare attenzione a ottenere un fissaggio passivo con i condili al loro posto nella cavità glenoidea, senza torsioni, e che rimuovendo 1 cm di frammento osseo non ci fossero interferenze nella posizione di entrambe le osteotomie. La relazione centrale è stata verificata in più occasioni in sala operatoria e sono stati posizionati elastici morbidi di classe

III. La nostra esperienza in classe III con viti bicorticali è altamente soddisfacente, fornendo un alto grado di stabilità con un minimo di viti nella mandibola.

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Javier Prieto Serrano

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