Хирургия класса III малоклюзии: когда проводить только операцию на нижней челюсти?

Анамнез

Пациент 26 лет обратился на консультацию для хирургического лечения своей деформации нижней челюсти. Пациент жаловался на большую челюсть и дискомфорт в левой височно-нижнечелюстной суставе.

Лицевой анализ

• Лоб (рисунки 1 и 2)
• Незначительное обнажение склеры.
• Нормальная бициркулярная ширина.
• Плоская параназальная конфигурация (гипоплазия параназальных зон).
• Ноздри и межалярное расстояние расширены.
• Незначительная асимметрия нижней челюсти.
• Длинное лицо с ощущением вертикального увеличения подбородка.

Профиль (рисунок 3)

• Снижение проекции инфраорбитального края.
• Плоская форма щеки.
• Плоская параназальная конфигурация.
• Нормальный размер носа с слегка увеличенным носогубным углом.
• Увеличенная длина шейно-ментальной области.
• Нормальный шейно-ментальный угол.
• Снижение ментолабиального желоба.

Интраоральный анализ (рисунки 4–8)

• Полный III класс моляров и клыков справа и слева.
• Передний перекрестный прикус с высотой -7 мм.
• Сверхприкус 2 мм.
• Ротация 16, 26, 25.
• Смещение нижней средней линии вправо на 1,5 мм.

Радиологический анализ (рисунки 9–11)

1) Ортопантомография:

• Угловой костный дефект 26.
• Экструзия 17.

2) Цефалометрия:

• Скелетный класс III смешанного происхождения (гипоплазия верхней челюсти и гиперплазия нижней челюсти).
• Верхние резцы правильно расположены на своих костных основаниях, а нижние слегка лингвальные.

V.T.O. (фигуры 12–14)

1) Если будет выполнен исключительно максимальный сдвиг вперед, возникнет несколько потенциальных проблем. С одной стороны, сдвиг будет очень большим (10 мм), а с другой стороны, это приведет к очень неблагоприятному эффекту на нос и его основание, что приведет к очень открытому носолабиальному углу (более 105 градусов) и расширению алярной базы, которое будет сложно управлять хирургически; кроме того, это уменьшит толщину верхней губы и увеличит видимость верхних резцов. Наконец, это ухудшит малярный дефицит, который можно компенсировать установкой малярных протезов.

2) Если будет выполнен только ретрусия нижней челюсти, произойдет потеря поддержки мягких тканей нижней челюсти с появлением тупого шейно-ментального угла и двойного подбородка.

3) Если будет комбинирована операция по ретрусии нижней челюсти и ментопластика, это позволит не изменить шейно-ментальный угол и избежать появления двойного подбородка, с дополнительным преимуществом улучшения ментолабиального желоба.

Цели предоперационной ортодонтии (рисунки 15–25)

1. Сохранить ширину дуг, так как наблюдаемое перекрестное прикус связано с различным сагиттальным положением верхней челюсти относительно нижней; однако оно исчезает при размещении моделей в классе I.

2. Устранить дентально-альвеолярные компенсации, правильно расположив резцы над их костными основаниями, то есть увеличив торсию как верхних, так и нижних резцов.

3. Сохранить отклонение средней линии, так как оно связано с скелетной асимметрией, которая будет исправлена во время операции.

В ходе предоперационной ортодонтии была проведена последовательная прогрессия дуг: 016 niti термический, 018 niti термический, 19x25 niti термический и 19x25 стальной.

Некоторые брекеты нижних резцов были повторно цементированы для достижения правильной алинеации. После трех месяцев ношения стальных дуг были проведены полные предоперационные записи с помощью рентгеновских снимков, фотографий и монтажа моделей в артикуляторе. На основе этих записей был выполнен окончательный S.T.O. и были определены окончательные хирургические движения по ретрусии нижней челюсти и ментопластике по вышеупомянутым причинам.

За несколько дней до операции были установлены посты на дугах, чтобы использовать их в качестве опоры для межчелюстных резинок.

Предоперационное планирование

В ходе предоперационного планирования было проведено эстетическое исследование лица с боковым цефалометрическим анализом и зубными моделями, которые были установлены в артикулятор для планирования деталей операции. Модели были установлены в полусогласованный артикулятор в центральном соотношении за неделю до операции. Было зафиксировано обратное выступление в 7 мм.

Была запланирована операция по ретрогнатии, чтобы получить функциональный и эстетический прикус 9 мм, а также скользящую остеотомию подбородка или гениопластику с продвижением на 7 мм и вертикальным уменьшением на 2 мм.

Решение о ментопластике основано на эстетических критериях, чтобы не потерять поддержку кожного покрова нижней трети лица, не изменять шейно- mandibular угол и, уменьшая высоту и продвигая подбородок, улучшить лабиоментониан угол.

Хирургия

Под общим наркозом была проведена назотрахеальная интубация. Линии разреза в области нижней челюсти и подбородка были инфильтрированы раствором лидокаина 0,25% и солевым раствором с адреналином 1/100.000; остеотомии ветви были выполнены с помощью осциллирующей пилы Osteomed, начиная с горизонтального разреза на ветви и, наконец, с вертикального разреза на теле нижней челюсти.

На протяжении всего времени разрез выполнялся по самой внешней части челюсти, сразу медиально к внешней кортикальной пластине и внешнему наклонному гребню. После завершения остеотомии и анализа целостности сосудисто-нервного пучка, дистальный фрагмент был помещен в предварительно изготовленную акриловую шину, и было проведено межчелюстное обвязывание проволокой. Удалили фрагмент кости с переднего конца проксимального фрагмента или мыщелка, чтобы избежать помех в отводе тела нижней челюсти на 1 см. Остеотомия была зафиксирована с помощью бикортикальных винтов в количестве 3 на внешнем наклонном гребне; затем была проверена пассивная подгонка челюсти, что подтвердило адекватное положение мыщелка.

Позже была выполнена инцизия в преддверии в области симфиза, что позволило обнажить подбородок и оба зубных нерва; после разметки средней линии, подбородок был отрезан осциллирующей пилой, и после завершения остеотомии подбородок свободно продвинулся вперед, и благодаря дизайну остеотомии – наклонной и нижней назад – была потеряна 3 мм высоты, что привело к более гармоничному лабиоментониальному углу.

Гениопластика была жестко зафиксирована с помощью пластин Osteomed® и четырех винтов. Закрытие было выполнено в 2 плана, чтобы избежать птоза подбородка.

Послеоперационная ортодонтия (рисунки 26-36)

С 6-й недели началось установление правильной окклюзии с использованием резинок для закрепления окклюзии и борьбы с рецидивом.

Обсуждение (рисунки 37–42)

Хирургическая коррекция прогнатизма традиционно заключалась в заднем перемещении тела нижней челюсти с помощью остеотомий ветви. Этот подход основан на цефалометрических исследованиях и дал предсказуемые и благоприятные результаты в области окклюзии и функциональности. Часто этот подход к малоклюзии и скелетной дисгармонии решался за счет эстетики лица, что приводило к потере проекции лицевого скелета и потере поддержки мягких тканей лица. Потеря поддержки и объемов скелета приводит к увеличению рыхлости, углублению морщин, тенденции к более тупому шейно-нижнечелюстному углу и увеличению второго подбородка.

Максиллярный аванс устанавливает нормальную окклюзию, производя скелетное расширение и расширяя оболочку. Однако в данном случае, и в противоречии с преобладающей в настоящее время философией лечения, было решено провести только хирургическую операцию на нижней челюсти, основываясь на следующем анализе лица:

• Очень открытый носолабиальный угол.
• Недостаточная носовая спинка для антропометрических характеристик этого случая.
• Чувство прогнатизма с чрезмерной передней дивергенцией и большим видом mandibular тела.
• Макрогения или чрезмерно длинный вертикально подбородок. В этом случае любой тип продвижения верхней челюсти привел бы к чрезмерной проекции носового основания – еще больше увеличивая носолабиальный угол – и проекции кончика, создавая вид седловидного носа, который потребовал бы сложной последующей носовой хирургии.

Пациенту предложили увеличение скул и верхней челюсти с помощью протезов, от чего он отказался. Хирургия заднего смещения нижней челюсти на 9 мм предполагает две потенциальные осложнения:

• Рецидив.
• Потеря поддержки мягких тканей нижней трети лица и ухудшение шейно- mandibular угла.

Потеря поддержки кожного покрова была решена с помощью ментопластики продвижения и вертикального уменьшения, которая перераспределила мягкие ткани, улучшила лабиоментонный угол и не привела к изменению шейно- mandibular угла с увеличением второго подбородка. Хирургия заднего смещения нижней челюсти, вместе с опусканием верхней челюсти и поперечным расширением верхней челюсти, являются наиболее нестабильными, непредсказуемыми и рецидивирующими движениями в ортогнатической хирургии.

В общих случаях рецидив нижней челюсти предсказуем, если скелетная стабилизация обеспечивается пластинами и/или винтами во всех остеотомиях с или без фиксации предварительно изготовленной шины, которая соединяется проволокой с брекетами неподвижной верхней челюсти, если величина меньше 7 мм. В этих случаях, если после операции наблюдается ранняя малоклюзия, это связано с технической ошибкой во время операции.

На более позднюю рецидив влияют ортодонтические факторы, такие как отсутствие устранения зубных компенсаций; или в управлении поперечными несоответствиями, или хирургические факторы, такие как неадекватное внутрипроцессуальное позиционирование мыщелка, ротация и потеря контроля над проксимальным фрагментом ветви после его фиксации к дистальному в желаемой окклюзии, недостаточная мобилизация фрагментов, ротация мыщелка наружу из гленоидной ямки или недостаточная фиксация остеотомий; и, в многих случаях, особенно у мужчин, недиагностированные гиперплазии мыщелков или пациенты, которые не завершили рост.

В нашем пациенте было уделено особое внимание получению пассивной фиксации с мыщелками на месте в гленоидной ямке, без скручиваний, и чтобы при удалении 1 см костного фрагмента не было помех в положении обеих остеотомий. Центральное соотношение проверялось многократно в операционной, и были установлены мягкие эластики класса

III. Наш опыт в классе III с бикортикальными винтами является крайне удовлетворительным, обеспечивая высокий уровень стабильности при минимуме винтов в челюсти.

Сезар Колменеро Руис, Фе Серрано Мадригаль, Хавьер Прието Серрано

Библиография

1. Розен ХМ. Увеличение верхней челюсти при мандибулярном прогнатизме: показания и обоснование. Plast Reconstr Surg 87: 823-831, 1991.
2. Эпкер Б, Фиш И. Хирургическая-ортодонтическая коррекция открытого прикуса класса III. Am J Orthod Dentofacial Orthop 73: 601-617, 1978.
3. Кобаяши Т, Хошима Т. Жевательная функция у пациентов с мандибулярным прогнатизмом до и после ортогнатической хирургии. J Oral Maxillofac Surg 51: 997-1004, 1993.
4. Профит Вр, Филлипс С, Дэнн С. Стабильность после хирургической ортодонтической коррекции скелетного класса III. Int. J Adult Orthod Orthognath Surg 6: 7-14, 1991.
5. Обвегезер ХЛ. Аномалии роста нижней челюсти. Springer-Vierlag: 332-335, 2000.
6. Шпессль Б. Сагиттальная остеотомия для коррекции мандибулярного прогнатизма. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 9: 496-502, 1982.
7. Розен ХМ. Эстетические рекомендации и уточнения в гениопластике: роль лабиоментального золота. Plast Reconstr Surg 88: 5, 14, 1991.
8. Уолф СА. Укорочение и удлинение подбородка. J Craneomaxillofac Surg 15: 223-228, 1987