Вплив регіональної анестезії блоку сфенопалатинового ганглію на самозвітний біль у пацієнтів зі статусом мігренозус

Передумови. Статус мігренозус (СМ) визначається як виснажлива мігренозна атака, що триває більше 72 годин у пацієнтів, які раніше страждали від мігрені. Зазвичай ці атаки не реагують на безрецептурні та абортивні препарати. Сфено-піднебінний ганглій (СПГ) відіграє критичну роль у поширенні як болю, так і автономних симптомів, які зазвичай супроводжують мігрені. Блокада СПГ за допомогою трансназального лідукаїну є помірно ефективною у зменшенні симптомів мігрені, але цей підхід часто погано переноситься, а результати є непослідовними. Ми запропонували, що блокада СПГ за допомогою супразигоматичної ін'єкції буде безпечною та ефективною опцією для припинення або полегшення болю та автономних симптомів СМ.

Методи. Через ретроспективний огляд записів ми ідентифікували пацієнтів з добре встановленим діагнозом мігрені на основі критеріїв Міжнародного товариства головного болю. Пацієнти, обрані для включення в дослідження, були діагностовані з СМ, не відповіли на 2 або більше абортивних препаратів і отримали супразигоматичну блокаду СПГ. Пацієнтів також попросили оцінити свій біль за шкалою Лайкерта від 1 до 10, як до, так і через 30 хвилин після ін'єкції.

Результати. Вісімдесят вісім послідовних пацієнтів (20 чоловіків і 68 жінок) отримали в загальному 252 процедури блокады супразигомати́чного SPG в амбулаторній клініці головного болю після того, як традиційні медикаменти не змогли зупинити їхній СМ. Через 30 хвилин після ін'єкцій спостерігалося зменшення тяжкості болю на 67,2% (±26,6%) з медіанним зменшенням на 5 балів (IQR= −6 до −3) за шкалою Лікерта (від 1 до 10). Загалом, пацієнти відчули статистично значне зменшення тяжкості болю (P < .0001).

Висновок. Відомо, що SPG відіграє важливу роль у патофізіології обличчяного болю та трійчастих автономних цефалгіях, хоча його точна роль у виникненні та підтримці мігрені залишається незрозумілою. Регіональна анестезія супразигомати́чного SPG блоку є потенційно ефективною для негайного полегшення СМ. Ми вважаємо, що процедура є простою у виконанні та має мінімальний ризик.

Вступ

Приблизно 15% загальної популяції страждають від мігрені. Статус мігренозус (СМ) визначається як виснажлива мігренозна атака, що триває більше 72 годин у пацієнтів, які раніше страждали від мігрені. Зазвичай ці атаки не піддаються лікуванню стандартними безрецептурними препаратами, тріптанами, внутрішньовенними (IV) стероїдами, парентеральними бензодіазепінами або нейролептичними препаратами, які забезпечують короткочасне полегшення, зазвичай супроводжуване повторним головним болем протягом 24 годин. У Сполучених Штатах візити до відділення невідкладної допомоги (ВД) через СМ коштують приблизно 700 мільйонів доларів на рік. Ці пацієнти часто потребують госпіталізації. У 2010 році витрати на госпіталізацію через СМ склали приблизно 375 мільйонів доларів. У одному з звітів середня тривалість перебування пацієнта з СМ у лікарні становила 2,7 днів.

Сфено-піднебінний ганглій (SPG) є найбільшим екстракраніальним парасимпатичним ганглієм в організмі і є частиною автономної нервової системи, яка може відігравати роль у терапевтичному лікуванні СМ. Конкретно, SPG розташований у птеригопалатинній ямці, за носоглоткою, позаду середнього носового раковини та нижче сфеноїдної пазухи (Рис. 1). Оскільки SPG анатомічно розташований поруч із лицьовими чутливими нервами та гілками трійчастого нерва, він має потенційну роль у патофізіології одностороннього головного болю та ідіопатичного лицьового болю, опосередкованого трійчасто-судинним комплексом.

Региональний анестетичний супразигоматичний блок SPG (SSPGB) ймовірно впливає на парасимпатичний відтік до черепних судинних структур, хоча механізм не зовсім зрозумілий. Коли виникає мігрень, активується тригемінально-автономний рефлекс. Афферентні тригемінальні нейрони стимулюють верхній слиновидільний ядро через міст, збільшуючи парасимпатичний вихід SPG через лицьовий нерв. Відтік SPG опосередковує вазодилатацію церебральних кровоносних судин у межах оболонок, що потім сприяє екстравазації запальних медіаторів, що призводить до болю, який відчувають пацієнти. Мігрень часто асоціюється з автономними симптомами, включаючи фотобоязнь, фонобоязнь, нудоту та блювання, а іноді й закладеність носа. Подібно до кластерного головного болю, вважається, що SPG відіграє ключову роль у сприянні цим автономним симптомам, коли вони пов'язані з мігренню, і успішна блокада SPG може, отже, забезпечити полегшення цих симптомів. Трансназальні блокади SPG з використанням просочених лідакаїном тампонів виявилися ефективними у зменшенні болю при мігрені, але часто погано переносяться, а загальні результати зменшення болю є незадовільними та непослідовними. Нещодавно трансназальна доставка анестетика до ніжкового процесу SPG через пристрій TX360 значно покращила цей підхід, але вивчалася лише в умовах хронічної мігрені з повторними застосуваннями протягом 6 тижнів. У цьому дослідженні ми висунули гіпотезу, що SSPGB буде переносимим і ефективним у припиненні болю при SM, стані, який клінічно є більш поширеним у загальній популяції, ніж хронічна мігрень.

Методи

Ми провели ретроспективне дослідження, щоб оцінити вплив SSPGB на пацієнтів з SM, які проходили лікування в амбулаторній клініці головного болю великої лікарні третього рівня в східному Пенсильванії. Записи пацієнтів з січня 2008 року по грудень 2016 року були переглянуті для виявлення пацієнтів з добре встановленим діагнозом мігрені та SM, використовуючи критерії Міжнародного товариства головного болю. Наш алгоритм лікування гострого головного болю для SM включає рутинно призначувані пероральні, інтраназальні або підшкірні триптани як першу лінію терапії. У пацієнтів, стійких до триптанів, використовується ерготамін у вигляді назального спрею Migranal, перорального Cafergot або 1 мг внутрішньом'язового дигідроерготаміну 45 (DHE). Пацієнтам рекомендується приймати ці препарати на ранніх стадіях розвитку мігрені. Для головного болю, що триває 3 дні або довше, призначається поступове зниження дози дексаметазону протягом 3 днів, що складається з 12, 8 і 4 мг у наступні дні. Це поєднується з метергином 0,2 мг кожні 6 годин перорально протягом 3 днів. У пацієнтів, які не можуть переносити терапію триптанами або ерготаміном, призначається ізометептена/дихлорофеназон/ацетамінофен як перший засіб, з кодеїном 30 мг, що приймається перорально кожні 8 годин як рятувальний засіб, якщо первинна терапія була неефективною. Пацієнти з SM, які не реагують на вищезазначений алгоритм, були направлені на блокаду SPG всіма неврологами в практиці. Усі пацієнти були оцінені послідовно без виключень з аналізу. Пацієнтів попросили оцінити свій біль за шкалою Лайкерта від 1 до 10, як до, так і через 30 хвилин після процедури ін'єкції. Процедура була детально пояснена пацієнтам, і письмова інформована згода була отримана перед процедурою.

Критерії виключення включали системну антикоагуляцію, головний біль напруги, кластерний головний біль, трійчасту невралгію, головний біль після струсів, цервікогенний головний біль та новий щоденний стійкий головний біль з мігренозними ознаками. Пацієнти, які мали недостатню відповідь на блокаду SPG і залишалися в сильному болю, зазвичай госпіталізувалися для внутрішньовенної терапії, яка включала фізіологічний розчин, DHE 45, протиблювотну терапію метоклопрамідом, ондансетроном або хлорпромазином, а також магній. Внутрішньовенний лідокаїн рідко використовувався.

Це дослідження не вимагало затвердження етичної ради, оскільки ця процедура є звичайною в оральній хірургії, а трансназальна та інфразигоматична блокада SPG виявилися ефективними при мігрені. Наша група дотримувалася етичних принципів, викладених у Декларації Гельсінкі. Це дослідження було затверджено нашою інституційною ревізійною радою, до складу якої входять деякі члени нашої етичної ради.

Процедура: регіональна анестезія блоку SPG

Блок SSPGB був виконаний за допомогою 5 мл суміші дексаметазону (1 мл) та 0,5% ропівакаїну (4 мл). Пацієнт знаходився в латеральному положенні, голка 25-го калібру довжиною 2 дюйми була введена під кутом 45 градусів до черепа, спрямовуючи назад під кутом 15 градусів від лінії очного каналу до заднього кондиля рами нижньої щелепи (Рис. 2).

Точність цієї процедури визначалася наявністю оніміння в задній частині язика, а також щоки. Крім того, полегшення фоточутливості та нудоти було ще одним показником, що підтверджує точність ін'єкції.

Результати та статистичний аналіз

Для всіх змінних були отримані описові статистичні дані. Середнє значення та стандартне відхилення представлені для безперервних змінних. Якщо розподіл безперервних змінних був асиметричним, замість цього представлені медіана та міжквартильний діапазон (IQR). Асиметрія оцінювалася візуальним оглядом гістограм, а також статистикою асиметрії. Частоти та відсотки використовуються для опису категоріальних змінних.

У цьому дослідженні було 2 одиниці аналізу – пацієнт і процедура – через те, що кілька пацієнтів мали виконані більше ніж одну блокаду SPG протягом періоду дослідження. Для перевірки гіпотези використовувалася лише початкова процедура, оскільки тест знаків Вілкоксона припускає, що всі пари є незалежними. Однак повторні процедури все ж були проаналізовані описово. Відсоткова зміна в балах болю обчислювалася шляхом віднімання оцінок до та після процедури та ділення різниці на базову оцінку болю.

Для перевірки нашої гіпотези був використаний тест знаків Вілкоксона, через асиметрію розподілів балів болю до та після процедури, а також через порядкову природу балів. Усі статистичні тести були двосторонніми, і значення P менше 0.05 вважалося статистично значущим. Аналіз проводився за допомогою SAS версії 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Результати

У дослідженні взяли участь 88 пацієнтів європеоїдної раси, 20 чоловіків і 68 жінок. Всі пацієнти були у віці від 24 до 76 років. Пацієнти пройшли в цілому 252 процедури SSPGB. Дослідження включало пацієнтів, які мали 1 або більше епізодів стійкого SM у різний час.

При аналізі лише початкової процедури кожного пацієнта медіана балу болю за шкалою Лікерта до процедури становила 8 (IQR = 6‐9). Медіана балу болю за шкалою Лікерта після процедури становила 2 (IQR = 1‐4), що відповідає середньому зменшенню тяжкості болю на 67.2% (±26.6%) серед усіх пацієнтів для початкової процедури SPG. Середнє покращення за шкалою болю Лікерта становило 5 балів (IQR = 6‐3). Через 30 хвилин після ін'єкції спостерігалося статистично значуще зменшення тяжкості болю (P < .0001). На рисунку 3 показано розподіли балів болю до та після процедури лише для початкових процедур. Ящик з вусами показує, що бали болю до процедури були вищими, ніж бали болю після процедури. Крім того, він показує, що розподіл балів болю до процедури був зсунутий вліво, тоді як бали болю після процедури були зсунути вправо.

Більшість вибірки (57%) отримали принаймні 2 блоки протягом досліджуваного періоду. Наступні SSPGB аналізувалися окремо. При аналізі результатів наступних процедур медіана оцінки болю за шкалою Лікер до процедури в цій групі становила 8. Медіана оцінки болю після процедури становила 3 (IQR = 1‐4). Медіана покращення за шкалою болю Лікер становила 4 бали (IQR = −6 до −3), що призвело до середнього покращення болю на 64.1% (±27). Рисунок 4 показує, що ефективність блоку SPG не зменшувалася з повторними ін'єкціями. Пацієнти мали порівняльне зменшення тяжкості болю з повторними ін'єкціями.

Не було значних ускладнень процедури. У одного пацієнта розвинулася тимчасова параліза черепного нерва VI, яка повністю зникла приблизно через 6 годин.

Обговорення

Региональний анестезійний блок SPG з використанням супразигоматицького підходу є інноваційним і важливим варіантом для припинення SM у пацієнтів, які не реагують на стандартні рецептурні протимігренозні препарати. Відомо, що SPG відіграє важливу роль у патофізіології обличчяного болю та трійчастих автономних головних болях, але його точна роль у мігрені не є добре зрозумілою. У цьому дослідженні ми виміряли показники болю до і після процедури у пацієнтів з SM, які отримали SSPGB. Через 30 хвилин після лікування загальне зменшення болю серед пацієнтів було статистично значущим. Коли ми вперше почали виконувати SSPGB у нашій клініці головного болю, наші фахівці з головного болю відзначили, що це відразу стало вибором лікування для пацієнтів з SM, усуваючи потребу в використанні ED або стаціонарних послуг. Більшість пацієнтів відчули негайне значне полегшення болю і при повторних епізодах SM поверталися до клініки для повторного лікування SSPGB.

Кеді та ін. продемонстрували, що повторна стимуляція SPG протягом 6 тижнів призводить до зменшення тяжкості та тривалості мігрені у пацієнтів, які страждають на хронічну мігрень, з чітко визначеною популяцією пацієнтів та больовим синдромом, відмінним від нашого дослідження. Проте 6 тижнів - це тривалий період для досягнення терапевтичного полегшення, особливо у пацієнтів з сильним болем.

При правильній ідентифікації орієнтирів ця процедура може бути легко виконана за менше ніж 2 або 3 хвилини. Цей підхід добре зарекомендував себе у щелепно-лицевих хірургів і використовується в оральних процедурах. Крім того, Раддер та колеги зазначили більшу користь від використання супразигоматичного підходу для блокади верхньощелепного нерва під час видалення зубів, ніж при використанні інфразигоматичного підходу. Більшість їхніх пацієнтів не відчували значного дискомфорту з цим підходом. Інфразигоматичний трансокороновий підхід під флюороскопією використовувався Теппером та колегами під час імплантації нейростимуляторів для лікування мігрені; проте пацієнти відчували значний дискомфорт, і було розглянуто альтернативний підхід. Метод SSPGB, використаний у нашому дослідженні, забезпечив швидку, ефективну та безпечну регіональну анестезію для SPG.

Шаффер та ін. лікували пацієнтів з мігренню за допомогою інтраназального блоку SPG в приймальному відділенні. Хоча дослідження не показало значного зменшення болю в порівнянні з плацебо, спостерігалося стійке зменшення болю через 24 години після лікування. Це продемонструвало, що анестезіологічний блок SPG продовжував бути ефективним у зменшенні болю протягом періоду, що перевищує період напіввиведення використаного агента. У порівнянні, зменшення болю в нашому дослідженні досягло статистичної значущості.

IV‐DHE наразі визнано спільнотою золотим стандартом для припинення SM. У первісному дослідженні з IV‐DHE 49 з 55 пацієнтів були абсолютно безболісними через 48 годин після лікування. Хоча ці дані свідчать про те, що IV‐DHE є більш ефективним, багато пацієнтів у нашій практиці спочатку не реагували на DHE, а скоріше реагували на лікування лише при його застосуванні протягом 3 до 5 днів. У іншому дослідженні з використанням IV‐DHE в приймальному відділенні для SM лише 3 з 32 пацієнтів відчули полегшення симптомів після лікування, а 15 пацієнтів повідомили про залишковий сильний головний біль.

Середня вартість стаціонарного лікування в лікарні коливається від 5000 до 7000 доларів у педіатричних пацієнтів, які отримують лікування IV-DHE, що, як вважається, порівнянно з дорослим населенням. Вартість ін'єкції SSPGB у нашій клініці головного болю становить приблизно 160 доларів. У пацієнтів з судинними, нирковими, печінковими та серцевими захворюваннями DHE є суворо протипоказаним, тоді як SSPGB не має таких протипоказань.

Основним обмеженням нашого дослідження є відсутність даних про тривале спостереження за оцінкою болю. Наше дослідження оцінювало лише негайні (через 30 хвилин після процедури) ефекти блоку SPG. Ми не оцінювали довгострокові дані про тривалість полегшення болю та чи відчували ці пацієнти рецидиви мігрені в дні та тижні після процедури. Це ретроспективне дослідження було спроектовано для оцінки безпеки та негайної ефективності в наданні полегшення болю в умовах SM. Необхідно провести проспективне дослідження для оцінки довгострокового ефекту блоку SPG. У поточному дослідженні не контролювалися жодні фактори, що можуть спотворити результати, такі як автономні симптоми до процедури.

Більшість пацієнтів повідомили про миттєве полегшення автономних симптомів після процедури, навіть до повного контролю болю. Оскільки SPG відіграє роль у медіації трійчасто‐автономного рефлексу, блокада може потенційно полегшити автономні симптоми, що не було систематично оцінено в нашому дослідженні. Третьою обмеженням є те, що наше дослідження не було контрольоване плацебо.

Практикуючі лікарі повинні бути обережними при виконанні блокади SPG, оскільки існує кілька потенційних ускладнень, включаючи паралічі абдукційного або лицьового нерва. У нашому дослідженні не було виявлено травм верхньощелепної артерії, яка анатомічно розташована близько до SPG. Раддер та колеги повідомили, що немає ризику травми верхньощелепної артерії при використанні супразигоматичного підходу.

У нашому дослідженні було зафіксовано одну негативну реакцію у вигляді тимчасового паралічу абдукційного нерва. У нашій клініці головного болю за останні 8 років було виконано майже 1000 блокад SPG, але дані про рівень болю до і після процедури у пацієнтів з SM були доступні лише в 25% випадків, без повідомлень про параліч лицьового нерва або травму верхньощелепної артерії в цій підгрупі. Негативні ефекти оцінювалися відразу після процедури, через 30 хвилин і під час контрольних візитів. Пацієнтів також просили зв'язатися з лікарем і повідомити про будь-які негативні реакції після виписки.

Ми не вважаємо, що це надто агресивна або складна процедура. Вона не є більш складною або болісною для пацієнтів, ніж блокада потиличного або вушно-скроневого нерва або протокол ін'єкцій ботулінічного токсину для лікування хронічного мігрені. У цьому дослідженні частота пацієнтів, які проходили повторні блокади, свідчить про те, що ця процедура добре переноситься і забезпечує значне полегшення болю. Більшість пацієнтів, які отримали миттєве полегшення болю після процедури, повідомили про тривалу користь.

Ми плануємо продовжити оцінку цієї техніки за допомогою проспективного, рандомізованого контрольованого дослідження з плацебо для оцінки тривалої реакції на біль до SSPGB.

Висновок

Пацієнти з СМ, які отримали SSPGB у нашій клініці головного болю, відчули статистично значне зменшення самозвітного болю протягом 30 хвилин. SSPGB може забезпечити відносно недорогу, терапевтичну абортивну терапію для пацієнтів з СМ, що, в свою чергу, зменшить кількість візитів пацієнтів до відділення невідкладної допомоги та потребу в госпіталізації. Відсутність побічних реакцій на це лікування також підвищує співвідношення вигоди до ризику. Додаткові випробування необхідні для підтримки цих висновків.

Дев Мехта, Меган С. Лірі, Хуссам А. Якуб, Мохамед Ель-Хунджул, Хоуп Кінкейд, Віталій Косс, Катерина Вахтер, Дон Маліція, Баррі Гласман, Джон Е. Кастальдо

Посилання

1. Адельсманн А, Саккомані П, Дрейер Е, да Коста АЛ. Лікування статусу мігренозус за допомогою загальної анестезії: клінічний випадок. Braz J Anesthesiol. 2015;65:407‐410.
2. Інсінга РП, Нг-Мак ДС, Хенсон МЕ. Витрати, пов'язані з амбулаторним, екстреним та стаціонарним лікуванням мігрені в США. Cephalalgia. 2011;31:1570‐1575.
3. Лукадо Дж, Паез К, Елікшаузер А. Агентство з дослідження та якості охорони здоров'я. Головні болі в лікарнях та відділеннях екстреної допомоги США, 2008. Бетесда, Меріленд: Проект з витрат на охорону здоров'я та використання. Статистичний бриф #111. https://www.hcup-us. ahrq.gov/reports/statbriefs/sb111.pdf. Опубліковано у травні 2011 року. Доступ 14 березня 2018 року.
4. Піагку М, Деместіха Т, Трупіс Т та ін. Птеригопалатинний ганглій та його роль у різних синдромах болю: від анатомії до клінічної практики. PainPract. 2012;12:399‐412.
5. Сієссер С, Вітті М, Де Соуза ЛГ, Семпріні М, Ійомаса ММ, Регало СК. Анатомічні варіації черепних парасимпатичних гангліїв. Braz Oral Res. 2008;22:101‐105.
6. Ін В. Радіочастотні ураження спенопалатинного ганглія в лікуванні обличчяного болю. Tech Reg Anest Pain Manag. 2004;8:25‐29.
7. Ярніцький Д, Гур-Арйеа І, Баджа ЗГ та ін. Премія Вольфа 2003 року: можливі парасимпатичні внески в периферичну та центральну сенсибілізацію під час мігрені. Головний біль. 2003;43:704‐714.
8. Гоадсбі ПД, Ліптон РБ, Феррарі МД. Мігрені — сучасне розуміння та лікування. N Engl J Med. 2002;346:257‐270.
9. Гоадсбі ПД, Голланд ПР, Мартінс-Олівера М та ін. Патофізіологія мігрені: розлад сенсорної обробки. Physiol Rev. 2017;97:553‐622.
10. Майзелс М, Гайгер АМ. Інтранозальний лідакаїн для лікування мігрені: рандомізоване дослідження та відкритий контроль. Головний біль. 1999;39:543‐551.
11. Кеді Р, Сапер Дж, Декстер К, Менлі Х. Подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження повторюваної трансназальної блокади спенопалатинного ганглія з Tx360® як гострого лікування хронічної мігрені. Головний біль. 2015;55:101‐116.
12. GraphPad Software, Inc., Контрольний список аналізу: парні вибірки Вілкоксона. Отримано з: https://www.graphpad.com/guides/prism/7/statistics/index.htm?the_results_of_a_wilcoxon_matched_pairs_ test.htm. Опубліковано у 2017 році. Доступ 14 березня 2018 року.
13. Чіоно Дж, Ро О, Бринжює С та ін. Двостороння блокада верхньощелепного нерва для виправлення заяча губи у дітей: проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе дослідження проти плацебо. Анестезіологія. 2014;120:1362‐1369.
14. Раддер К, Шах А, Фатіма С, Котарі С, Закаулла С, Сіддіка А. Ефективність та доцільність підходу до фронтозигоматичного кута для екстраоральної блокади верхньощелепного нерва в стоматологічній хірургії: описове клінічне дослідження. J Maxillofac Oral Surg. 2014;13:231‐237.
15. Теппер С, Резай А, Нарузе С, Штайнер С, Мохаджер П, Ансарінія М. Гостре лікування стійкої мігрені електричною стимуляцією спенопалатинного ганглія. Головний біль. 2009;49:983‐989.
16. Шаффер ДжТ, Хангер БР, Болл КМ, Вівар СС. Невтручальна блокада спенопалатинного ганглія для гострого головного болю в відділенні екстреної допомоги: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Ann Emerg Med. 2015;65:503‐510.
17. Ніл Р. Повторювана внутрішньовенна дигідроерготамін як терапія для стійкої мігрені. Неврологія. 1986;36:995‐997.
18. Галлахер РМ. Екстрене лікування стійкої мігрені. Головний біль. 1986;26:74‐75.
19. Нельсон ГР, Бейл ДЖ, Керр ЛМ. Результат і вартість стаціонарного лікування внутрішньовенним дигідроерготаміном для лікування рефрактерного педіатричного головного болю. Pediatr Neurol. 2017;66:76‐81.