Ortodoncia y cirugía ortognática en maxilar superior

La paciente de 19 años de edad acudió a consulta de cirugía maxilofacial para valoración y tratamiento de deformidad dentofacial con Maloclusión.

En su primera consulta la paciente fue interrogada acerca del conocimiento de su problema, sus expectativas, y posibilidades de tratamiento. Siendo estas consideradas, se valoró como tratamiento más satisfactorio y de mejor calidad, la realización de un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.

La paciente fue entonces remitida a la consulta de ortodoncia para comenzar la fase de tratamiento previo a la cirugía.

Diagnóstico

1. Análisis extraoral:

• Cara ancha.
• Tercio inferior ligeramente mayor que el tercio medio.
• Adecuada exposición de incisivos en reposo y sonrisa.
• Desviación de la línea media superior hacia la derecha.
• Vector negativo.
• Perfil recto.
• Hipoplasia maxilar.
• Proquelia inferior.
• Adecuado contorno mandibular.

2. Análisis radiográfico:

   2.1. Ortopantomografía:

• Dentición permanente.
• Adecuado volumen condilar bilateral sin apreciables alteraciones morfológicas.
• Canino superior derecho incluido y falta completa de espacio para su erupción.
• Presencia de los cordales en desarrollo.

   2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico:

• Braquifacial.
• Ligera clase III ósea.
• Incisivos...

3. Análisis intraoral:

• Desviación de la línea media superior hacia la derecha 3,5 mm de causa dentaria superior (arcada superior asimétrica como consecuencia de la falta completa de espacio para la erupción del canino superior derecho).
• Mordida cruzada de los cuatro incisivos superiores.
• Resalte: -1 mm.
• Lado derecho: clase I molar y clase canina no valorable.
• Lado izquierdo: clase I molar y canina.
• Sobremordida: 0 mm.

Estudio iconografía: estudio inicial

Plan de tratamiento

Ante cualquier caso y a la hora de plantear un plan de tratamiento tras un exhaustivo diagnóstico, es necesario establecer unos objetivos de tratamiento para las distintas áreas que van a afectarse con el mismo, que sirvan como marco de referencia para la comunicación con el paciente y entre distintos profesionales, además de como elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos. Dichos objetivos son:

1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusión funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.
6. Satisfacción del paciente.

En base a ello y buscando quedar lo más cerca posible del grado máximo de cumplimiento en cada una de las citadas áreas, se le presentaron a la paciente dos opciones de tratamiento:

A) Opción A:

• Extracción del primer premolar superior derecho y posterior tracción del canino incluido hasta llevarlo a su sitio en la arcada, seguido de extracción del primer premolar superior izquierdo a fin de obtener simetría en la arcada superior, centrando la línea media dentaria superior con la facial y dentaria inferior y descompensando la clase III esquelética.
• Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance maxilar a fin de armonizar la estética facial de la paciente y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así como clase I canina y clase II molar completa bilateral.
• En última instancia, se pasaría a la fase de asentamiento y terminación hasta cumplir con todos los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.

B) Opción B:

• Extracción del canino superior incluido y del primer premolar superior izquierdo con objeto de obtener simetría en la arcada superior, centrando la línea media dentaria superior con la facial y dentaria inferior y descompensando la clase III esquelética. En este caso el primer premolar superior derecho quedaría como canino en beneficio de un abordaje más predecible así como un tiempo sensiblemente menor de tratamiento.
• Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance maxilar a fin de armonizar la estética facial de la paciente y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así como clase I canina y clase II molar completa bilateral.
• En última instancia, se pasaría a la fase de asentamiento y terminación hasta cumplir con todos los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.
• La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el acortamiento en el tiempo total de tratamiento.

Evolución

1. Previo al tratamiento ortodóncico se realizó exodoncia quirúrgica del canino superior derecho incluido y terceros molares inferiores incluidos.
2. El postoperatorio cursó sin complicaciones, comenzando el tratamiento de ortodoncia a las cuatro semanas, cuyos objetivos fueron:
3. Centrar líneas medias.
4. Aumentar y dar forma de arcadas congruentes a los maxilares.
5. Tratar las compensaciones y adecuar el resalte negativo a la planificación quirúrgica.
6. Cerrar espacios.

Estado preoperatorio: Estudio preoperatorio finalizada la ortodoncia

Cirugía

La cirugía se llevó a cabo bajo anestesia general. Se realizó osteotomía Lefort I de avance y descenso. De particular importancia en esta paciente era no alterar la dinámica labial y el pedestal de la nariz, para lo cual se reconstruyó el complejo muscular alrededor del Septum y espina nasal anterior.

La osteotomía se realizó sin disfunción pteroidea avanzando y descendiendo el maxilar a la férula sin esfuerzos.

Las osteotomías fueron fijadas rígidamente con placas en L y una vez comprobada la céntrica, se colocaron dos elásticos de clase III, siendo la paciente extubada en quirófano.

La paciente fue dada de alta a las 24 horas con edema e inflamación moderadas y se remitió a ortodoncia a los 10 días para finalización del tratamiento.

Resultados

Conclusiones

Probablemente se trate de un caso fácil de las múltiples posibilidades que ofrece la combinación de cirugía y ortodoncia.

La clave del resultado en esta paciente, radica en la creación de resalte invertido tras la exodoncia del canino incluido derecho y primer bicúspide izquierdo, permitiendo también centrar la línea media maxilar con la cara y mandíbula. La osteotomía Lefort I de avance y descenso, es una cirugía fácil, predecible, y estable con mínima morbilidad y recuperación rápida. Asociado al cambio oclusal y cosmético, la paciente requiere importante mejoría en la dinámica respiratoria nasal y masticatoria.

Comparativa preoperatorio - estado final

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografía

1. Henry J, Kawamoto, Jr. Simplification of the Le Fort I Osteotomy In Clinics of Plastic Surgery. October 1989, pp. 777-785.
2. Harvey M Rosen. Maxilary Hipoplasia: Surgical Treatment with the Lefor I Osteotomy Journal Oral Maxilofacial Surgery 1998. Vol. 62, pp. 114-119.