Бімаксилярний прогрес, з естетичним та функціональним покращенням

Лікування деформацій зубощелепної системи значно еволюціонувало за останні десять років. Знання про судинні внески в остеотомії – розроблене Вільямом Беллом – універсальність остеотомій верхньої щелепи, нижньої щелепи та підборіддя для виклику зсувів у трьох вимірах простору та використання жорсткої фіксації дозволяють виконувати остеотомії, які раніше вважалися нестабільними, такі як обертання проти годинникової стрілки та/або великі зсуви верхньої та нижньої щелеп.

Прогрес у цифровому плануванні та покращення анестезіологічних технік дозволяють значно розвивати та спростити ортогнатичну хірургію.

Мета вже не лише отримати адекватний і стабільний прикус. Наші знання та розвиток цих процедур дозволяють нам досягти покращення зубного та оклюзійного статусу, яке є стабільним і має мінімальні періодонтальні та/або суглобові наслідки, але також і значне покращення дихання та естетичних цілей, які важко досягти іншими хірургічними техніками. Прогнозованість ортогнатичної хірургії вища, ніж у будь-якої техніки реконструкції обличчя, а також її довговічність.

Випадки класу II через гіпоплазію нижньої щелепи, які зазвичай лікувалися двома верхніми екстракціями, отримали вигоду від цих досягнень в ортогнатичній хірургії. Таким чином, нашим пацієнтам пропонуються набагато більш задовільні результати.

Клінічний випадок

Пацієнт 20 років звертається на консультацію для оцінки та ортодонтичного лікування. Його причина звернення - "легке скупчення верхніх різців". Після вивчення випадку, ми бачимо, що ми маємо справу з класом II скелетної аномалії через гіпоплазію нижньої щелепи, дуже компенсованою дентально-альвеолярно з виступом нижніх різців.

Цей тип випадків, у пацієнта без росту, ми зазвичай лікували чотирма екстракціями для компенсації класу II та виступу нижніх різців.

Цей план ортодонтичного лікування погіршив би відношення губи до зуба, збільшуючи гінгівальну усмішку і, звичайно, не покращив би проекцію нижньої третини, зберігаючи нижню щелепу відведеною.

Досягнення в сучасній ортогнатичній хірургії роблять так, що ортодонтична компенсація класу II вже не є нашим першим варіантом лікування, і ми підходимо до таких випадків з комбінованої точки зору ортодонтії та ортогнатичної хірургії.

Фасційний аналіз

У facial аналізі (рис. 2) ми виявили легкий вертикальний надлишок верхньої щелепи, лабіальну недостатність та gap збільшений, з надмірною експозицією різців у спокої та еверсією нижньої губи.

У позиції усмішки пацієнт має збільшене співвідношення губи до зуба. Максилярна площина вирівняна, і є асиметрія в краях ясен.

У дослідженні профілю (рис. 3) спостерігається відсутність підтримки нижньої третини. Це профіль мікрогнації з еверсією нижньої губи, зменшеною відстанню між шийкою та нижньою щелепою та погано визначеним кутом між шийкою та нижньою щелепою, з в'ялістю та подвійним підборіддям.

Аналіз зубів

В аналізі зубів (рис. 4) спостерігається: легке заднє стиснення через відсутність торсії в молярах і премолярах; клас II молярів і канін двосторонній; відсутність виступу через проінклінацію нижніх різців; переднє скупчення в обох дугах і численні ротації, а також сильна проінклінація нижніх різців.

Ортодонтичний план

План ортодонтії включає наступні етапи:

• Необхідність видалення нижніх премолярів для можливості ретроінклінування нижніх різців.
• Верхні різці трохи проінкліновані. Відновимо їхнє положення і вирішимо проблему попереднього скупчення за допомогою stripping від ікла до ікла.
• Вирівнювання кривої Спі, інтрузію нижніх різців.
• Корекція кривої Вілсона, з коронно-вестибулярною торсією на верхніх премолярах і молярах.

Початкова хірургічна планування

Ми вирішили просунути верхню щелепу на 4 мм, щоб отримати кращий захист спереду назад, а також мати можливість максимально просунути нижню щелепу. Верхня щелепа вертикально вплине на свою передню частину і згодом опуститься, викликавши антигодинникову ротацію оклюзійної площини.

Передопераційна ситуація

Після вирівнювання нижньої кривої Спі та корекції нахилу нижніх різців, наша ортодонтична мета перед хірургією досягнута. Втрата задньої анкерної точки для завершення закриття місць видалення може бути відкладена на післяопераційну фазу, використовуючи RAP (феномен регіонального прискорення).

Планування бімаксилярної хірургії

Максиляр переміститься вперед на 4 мм, щоб забезпечити достатній прогрес мандібули для естетичної проекції мандібули. Остаточна вертикальна позиція верхніх різців буде визначена після завершення хірургії, з максилами в оклюзії та вимірюванням від фіксованої точки, яка встановлюється саморізом на початку хірургії в насіоні.

Остаточне визначення позиції верхніх різців, горизонтально та вертикально, суттєво впливає на естетику усмішки. Мандібула просунеться вперед, і буде виконана ментопластика з просуванням і вертикальним збільшенням.

Бімаксилярна хірургія

Під загальною анестезією було проведено назотрахеальну інтубацію. Хірургія почалася з верхньої щелепи, була виконана остеотомія Лефорта I з переднім імпактованим на 2 мм, заднім зниженням на 2 мм і просуванням на 4 мм. Було виконано септопластику та субмукозну резекцію носових раковин.

Остеотомії були жорстко зафіксовані двома пластинами в пірамідальному арці та за допомогою дротів у скулах. Використовувалася скелетна тракція на задній щелепі.

Щелепа була остеотомізована за технікою Обвейгезера-Епкера і була просунута на 14 мм. Було виконано значне відшарування м'язів гілки та тіла для полегшення просування. Остеотомії були послідовно зафіксовані жорсткими пластинами 2 мм з мостом просування. Пацієнт перебував у реанімації 24 години. Інтермаксиларне кільцювання не проводилося, були встановлені еластики класу II. Було виконано ментопластику з просуванням на 3 мм і зниженням на 6 мм.

Завершення та утримання

Стабільність через три роки після лікування

Результати

Пацієнт еволюціонує задовільно, і отримана оклюзія є стабільною. Фасційні результати демонструють чітке покращення естетики.

Скелетна експансія, викликана просуванням щелеп з антигодинниковою ротацією та ментопластикою, забезпечує неперевершене естетичне покращення в порівнянні з будь-яким іншим типом обличчевої хірургії. Довгострокові зміни є стабільними та тривалими.

Скелетна експансія спричинила покращення дихальних шляхів, як показано на рентгенівських накладках.

Висновки

Дентально-фасційні деформації вражають 10-15% населення з різними ступенями естетичного або функціонального ураження, які можуть стосуватися лише однієї щелепи або всього обличчя.

Цей випадок представляє парадигму нових змін у способі мислення про ортогнатичну хірургію. Не лише досягається задовільний оклюзійний стан, але ця хірургія дає нам можливість отримати кращі естетичні та функціональні результати, які не можна порівняти з іншими хірургічними підходами.

Індивіди з помірною деформацією змінюють свою естетику, і покращення виходять за межі, оскільки немає жодної іншої техніки, яка б порівнювалася з ортогнатичною хірургією, що викликає зміни в дихальних шляхах, як хірургія бімаксилярного просування з зміною оклюзійної площини. У цього пацієнта хірургія викликала скелетну експансію.

Покращення зовнішності має глибоке значення, оскільки впливає на те, як індивіди оцінюють себе і як суспільство їх спостерігає. Це має великий вплив на самооцінку. Бажання покращити зовнішній вигляд помітне у пацієнтів з деформацією, навіть у тих, хто стверджує, що їхні мотивації є функціональними, оскільки так легше обґрунтувати необхідність лікування.

Ортогнатична хірургія рекомендується для лікування більшості з цих випадків, досягаючи функціональної оклюзії в поєднанні з покращенням жування, дихання та фонування.

Багато наших пацієнтів звертаються на консультацію для ортодонтичного лікування, але обов'язок професіонала полягає не лише в досягненні стабільної оклюзійної мети, а й у покращенні обличчя, з усіма його позитивними психоемоційними наслідками.

Цезар Колменеро Руїз, Елена Бонілья Моренте, Сільвія Росон Гомес, Кармен Торрес де ла Торре

Бібліографія

1. Bell WH. Реваскуляризація та загоєння кістки після максиларної остеотомії: дослідження за участю дорослих макак-резусів. Oral Surg. 1960; 27: 269-277.
2. Brevi BC, Fuma L, Pau M, Sesena E. Обертання оклюзійної площини проти годинникової стрілки при лікуванні ОСАС. J. Oral. Maxillofac Surg. 2011; 69 : 917- 923.
3. Bloomquist JE, Ahlborg G, Isaakson S. Порівняння скелетної стабільності після просування нижньої щелепи та використання двох жорстких внутрішніх фіксаційних технік. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997; 55: 568-576.
4. Noguchi N, Tsuji M. Система ортогнатичної симуляції, що інтегрує дані про зуби, щелепу та обличчя з використанням 3D цефалометрії. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 36: 640-5.
5. Poulto DR, Ware WH. Хірургічно-ортогнатичне лікування важкої ретрузії нижньої щелепи. Am. J. Orthod. 1971; 58: 244-252.
6. Sarver DM. Дуга усмішки. Важливість позиції різців у динамічній усмішці. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2001; 120: 98-111.
7. Swennen GRJ, Mollemans W , Schutyser F. Трьохвимірне планування лікування для ортогнатичної хірургії в еру віртуальної візуалізації. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 67: 2080-87.