Використання техніки бічного закритого тунелю для лікування глибокої одиничної рецесії нижньої щелепи

Резюме

Рецесія ясен визначається як зміщення краю ясен у напрямку апікального від з'єднання емалево-цементної. Це дуже поширена проблема також у пацієнтів з хорошою гігієною порожнини рота, і вона виникає як у верхній щелепі, так і в нижній, на одній або кількох поверхнях кореня.

У міжнародній літературі широко документовано задовільне лікування рецесій ясен за допомогою численних мукогінгівальних технік. У цьому клінічному випадку представлено техніку, засновану на новаторському підході закритого тунелю з боковим доступом. Додатково буде використано амелогеніни для сприяння загоєнню та регенерації пародонту.

Вступ

Рецесія ясен визначається як зміщення краю ясен апікально до лінії емалево-цементної. Це дуже поширена проблема також у пацієнтів з високим стандартом гігієни порожнини рота, як у верхній щелепі, так і в нижній, або на одній, або на кількох поверхнях кореня (Американська академія, 1996).

Основні показання для лікування цих дефектів, відповідно до домовленостей на першій Європейській зустрічі з пародонтології 1994 року, охоплюють естетику, гіперчутливість або гігієнічно-ортодонтичні ситуації. Міжнародна література часто документує, що рецесії ясен можуть бути успішно лікувані за допомогою численних мукогінгівальних технік.

Клінічний досвід показує, що все більше пацієнтів мають множинні або ізольовані рецесії через різні локальні фактори, будь то анатомія зуба або його положення. Особливо часто зустрічаються одиничні рецесії в зоні різців нижньої щелепи. Цю проблему було широко вивчено, і виявлено, що вона особливо поширена в зонах з тонкою вестибулярною платівкою або тонким біотипом ясен. Ця схильність, у поєднанні з неефективним і невдалим контролем за нальотом, може призвести до цієї проблеми.

Техніка, яку ми представляємо в цій статті, є дуже цікавою та ефективною для глибоких ізольованих рецесій на нижніх різцях. Традиційно, гінгівальні рецесії лікувалися за допомогою вільного гінгівального трансплантату без епітеліальної та сполучної тканини. З часом було виявлено, що загоєння такого типу трансплантату давало хороші результати в термінах приросту прикріпленої кератинізованої ясен, але не настільки сприятливі в термінах естетики (зміна кольору, форми тощо) та повного покриття кореня.

Цю техніку можна класифікувати, виходячи з її кровопостачання, як моноламінарну техніку, оскільки вона отримує васкуляризацію лише з періосту. Натомість, біліамінарні техніки - це ті, що отримують васкуляризацію як з базальної періостальної частини, так і з частини клаптя, яка її покриває. Серед біліамінарних технік ми знаходимо корональні або бічні клапті, підепітеліальні трансплантати сполучної тканини, спрямовану регенерацію тканин та тунельні техніки для одного або кількох зубів.

Біламінарні техніки відкрили нову еру в лікуванні ясеневих рецесій, і серед їх переваг виділяються хороша естетика та вищий відсоток покриття кореня.

Однак, це часто лікування, яке потребує розвантаження і є маловідтворювальним, оскільки нам потрібно працювати по планах ясен (часткова товщина, періост, тощо).

З цих причин виникли менш інвазивні тунельні техніки з меншим ризиком розриву м'яких тканин. Sculean et al. представили в 2018 році нову техніку, бічно закритий тунель, в якій наближення країв з трансплантатом сполучної тканини в тунелі виявилося дуже ефективним і передбачуваним.

У цьому клінічному випадку представлена техніка, основана на бічно закритому тунелі, з невеликою модифікацією для тих випадків, коли з анатомічних причин утримувати ясна без напруги поблизу амелокементарного з'єднання є складним. Додатково, було використано амелогеніни (Emdogain®, Straumann®) для сприяння загоєнню та регенерації пародонту.

Презентація клінічного випадку

Представлено випадок молодої жінки 28 років, з категоризацією ASA I за індексом ризику передопераційного оцінювання Американської асоціації анестезіологів (ASA) (Maloney та ін. 2008), яка мала рецесію II типу за Міллером та RT1 за Каїро, єдину та глибоку, на зубі. Пацієнтка не курила і демонструвала гігієну порожнини рота з індексом нальоту нижче 25% та індексом кровотечі нижче 10%.

Під час огляду було виявлено наявність тонкого біотипу, а глибина зондування становила 4 мм майже на всіх зубах. За кілька тижнів до втручання з приводу рецесії було проведено профілактичне лікування з використанням ультразвуку. Рецесія не демонструвала на рентгенографічному дослідженні втрати кістки міжзубно, а також не було збільшеної глибини кишені.

Метою лікування було відновлення естетики з повним покриттям кореня та кращим контролем нальоту для пацієнтки. Запропонована техніка була модифікацією двошарової техніки закритого тунелю з боковим доступом. Було отримано інформовану згоду пацієнтки.

Розвиток втручання

Після інфільтраційної анестезії з арткаїном в задній частині вестибюля, було проведено дезінфекцію кореневої частини, що піддалася впливу ротової порожнини, з використанням кюрет і періосету (26.1).

Далі була виконана інтраскулькулярна інсцизія мікрохірургічним скальпелем, і з використанням специфічних інструментів тунельовано з великою обережністю. У таких випадках потрібно дістатися інструментом до мукогінгівальної лінії і перевищити її апікально та латерально (мезіально та дистально), а також перемістити коронально сосочки. Апікальні та латеральні м'язові волокна повинні бути звільнені за допомогою мікробістурі (micro blades, Keydent) та кюрет Грейсі (Stoma®) до досягнення пасивного звільнення краю (26.2).

Слід приділити багато уваги, щоб не розірвати тканини та папіли, щоб не створити точки некрозу. Ця техніка дозволяє наблизити мезіальні та дистальні краї до покриття кореня.

Після підготовки рецепторного ложа було поміщено трансплантат епітеліальної та сполучної тканини, отриманої з піднебіння, з якого епітелій був видалений мікробістурієм (26.3).

Далі почалася делікатна фаза стабілізації трансплантату, і для цього його зашили швом sling 6-0 в тунелі, адаптуючи до амелокементарного з'єднання. Потім зашили мезіальні та дистальні краї краю, щоб з'єднати їх. Модифікація техніки закритого тунелю з боковим доступом у цьому випадку полягала в тому, щоб додати підпірний шов з апікальної до міжпроксимальної ділянки зубів, щоб підтримувати корональний прогрес і усунути напругу на трансплантаті під час періоду загоєння (26.4).

Протягом 10 хвилин, перед встановленням трансплантату і після шва, були застосовані амелогеніни для сприяння загоєнню пародонтальної тканини. Причина використання цих білків полягає в їхньому потенціалі регенерації та покращення глибини кишені (26.5).

Як післяопераційні заходи було призначено використання антибіотиків (амоксицилін 750 мг з 125 мг клавуланової кислоти), знеболювального (ібупрофен 600 мг) та хлоргексидину 0,12 % протягом 14 днів. Пацієнтці було дано вказівки не тягнути за губу і не чистити цю ділянку.

Пацієнтка звернулася через тиждень для огляду та через 15 днів для зняття швів. Під час огляду через 6 місяців було помічено стабільність трансплантату та процес зрілості в оперованій зоні. Було досягнуто покриття на 100% та 4 мм покриття від початкової точки (26.6).

Були заплановані огляди щороку для перевірки зрілості тканин та ефекту міграції або creeping attachment.

Обговорення

У даному клінічному випадку була представлена нова техніка для передбачуваного покриття ізольованих одиничних рецесій нижньої щелепи. Згідно з дослідженням Sculean et al., з цією технікою середня глибина ясеневої рецесії змінюється з 5,14 ± 1,26 мм початкової ситуації до 0,2 ± 0,37 мм через 12 місяців, тоді як середнє покриття кореня досягає 4,94 ± 1,19 мм (p < 0,0001), що представляє 96,11 % покриття початкової рецесії. У цьому дослідженні були розглянуті рецесії типу I, II та III за Міллером, і було зафіксовано оптимальний результат у випадку найбільш несприятливих, оскільки в 60 % випадків було досягнуто повного покриття кореня. У рандомізованому контрольованому дослідженні Zucchelli et al. оцінюють лікування класів I та II за Міллером за допомогою коронального переміщення з і без видалення підслизової тканини, з статистично значущим результатом у зменшенні експозиції трансплантату та збільшенні покриття кореня з 48% до 88%. Ці дані підкреслюють важливість звільнення напруги та створення пасивного клаптя для досягнення кращих результатів покриття кореня. Тому модифікація з підвісним швом для утримання клаптя на своєму місці допомагає зменшити, особливо в класах III за Міллером, напругу клаптя.

Численні дослідження показали, що використання трансплантату сполучної тканини відіграє ключову роль у стабілізації згустку та наданні необхідних клітин для регенерації та кератинізації м'яких тканин.

Трансплантат сполучної тканини, близький до підепітеліального шару, має найбільшу здатність індукувати кератинізацію; з іншого боку, товщина не більше 1 мм зменшує тканинну контрактуру та післяопераційну морбідність. Безнапружений шов клаптя в корональній позиції до амелокементарного з'єднання знижує ризик експозиції трансплантату сполучної тканини.

Різні систематичні огляди показують, що використання біліамінарних технік разом із трансплантатами сполучної тканини та білками, що походять з емалі (амелогеніни), підвищує передбачуваність покриття кореня та приріст на рівні клінічної вставки.

Було доведено ефективність топічного використання білків, що походять від емалі, у термінах загоєння та регенерації пародонту, оскільки це сприяє створенню пародонтальних тканин (наприклад, пародонтальної зв'язки, кореневого цементу та альвеолярної кістки). Біопсії у людей це підтвердили. Проте відсутність протоколу та кращих наукових доказів вимагає проведення додаткових досліджень з цього питання.

Нарешті, слід зазначити, що будь-яке лікування пародонтальної хірургії, включаючи мукогінгівальну хірургію, є надзвичайно залежним від оператора та пацієнта, і на професіонала, який її проводить, покладається відповідальність за досягнення задовільного кінцевого результату, знаючи, як розробити хороший план лікування відповідно до характеристик свого пацієнта та забезпечуючи йому правильні заходи післяопераційного догляду.

Висновки

З урахуванням обмежень, властивих клінічному випадку, ми можемо підтвердити, що модифікована техніка закритого тунелю, що використовувалася, є дійсною та безпечною для пацієнта, яка зменшує морбідність і підвищує передбачуваність при досягненні повного кореневого покриття під час лікування ізольованих ясеневих рецесій типу I, II та III за Міллером.

Бібліографія

1. Guinard EA, Caffesse RG. Лікування локалізованих ясеневих рецесій. Частина I. Боковий зсувний клапоть. J Periodontol. 1978;49:351-356.
2. Miller PD. Класифікація рецесії краєвих тканин. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5:8-13.
3. Allen AL. Використання супрапериостального конверта в пересадці м'яких тканин для покриття кореня. I: Клінічні результати. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14:216-227.
4. Burkhardt R, Lang NP. Основні принципи в пародонтальній пластичній хірургії та мукозній аугментації - наративний огляд. J Clin Periodontol. 2014;41:S98-S107.
5. Freedman AL, Green K, Salkin LM, Stein MD, Mellado JR. 18-річне когортне дослідження нелікованих мукогінгівальних дефектів. J Periodontol. 1999;70:1174-1176.
6. Sullivan HC, Atkins JH. Безкоштовні аутогенні ясеневі трансплантати I. Принципи успішної пересадки. Пародонтологія. 1968;6:121- 129.
7. Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi D, Labriola A, Prato GP. Чи покращує розміщення трансплантата сполучної тканини результати коронально просунутого клаптя для покриття одиничних ясеневих рецесій на верхніх передніх зубах? Мультицентрове, рандомізоване, подвійне сліпе клінічне дослідження. J Clin Periodontol. 2009 Jan;36(1):68-79.
8. Grupe HE, Warren RF. Виправлення ясеневих дефектів за допомогою операції зі зсувним клаптем. J Periodontol. 1956;27:92-99.
9. Langer B, Langer L. Підепітеліальна трансплантація сполучної тканини - техніка для покриття кореня. J Periodontol. 1985;56:715-720.
10. Tinti C, Vicenzi G, COCCHETTO R. Керована регенерація тканин у мукогінгівальній хірургії. J Periodontol. 1993;64:1184- 1191.
11. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Лікування множинних сусідніх ясеневих рецесій за допомогою підепітеліальної трансплантації сполучної тканини: клінічний звіт. Int J Pe- riodontics Restorative Dent. 1999:19:199-206.
12. Harris RJ. Покриття кореня трансплантатами сполучної тканини: оцінка короткострокових і довгострокових результатів. J Periodontol. 2002;73:1054-1059.
13. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Лікування ясеневої рецесії за допомогою процедур коронально просунутого клаптя: систематичний огляд. J Clin Periodontol. 2008;35:136-162.
14. Sculean A, Allen E. Боковий закритий тунель для лікування глибоких ізольованих рецесій нижньої щелепи: хірургічна техніка та звіт про 24 випадки. The Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(4):479-487.
15. Maloney WJ, Weinberg MA. Впровадження системи класифікації фізичного статусу Американського товариства анестезіологів у пародонтальну практику. J Periodontol. 2008 Jul;79(7):1124-6. doi: 10.1902/jop.2008.070625. PMID: 18597592.
16. De Sanctis M, Zucchelli G. Коронально просунутий клапоть: модифікований хірургічний підхід для ізольованих дефектів типу рецесії: трирічні результати. J Clin Periodontol. 2007;34:262-328.
17. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Ефективність процедур пародонтальної пластичної хірургії в лікуванні локалізованих ясеневих рецесій. Систематичний огляд. J Clin Periodontol. 2014;41:S44-S62.
18. Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Montebu-Gnoli L, Sangiorgi M, Mele M SM. Чи впливає розмір трансплантата на морбідність пацієнта та результати покриття кореня? Рандомізоване контрольоване клінічне дослідження. J Clin Periodontol. 2014;41:708–16.
19. Chambrone L, Faggion C M, Pannuti CM, Chambrone LA (2010). Пародонтальна пластична хірургія на основі доказів: оцінка якості систематичних оглядів у лікуванні дефектів типу рецесії. J Clin Periodontol. 2010;37:1110-1118.
20. Pini-Prato GP, Cozzani G, Magnani C, Baccetti T. Заживлення ясеневої рецесії після ортодонтичного лікування: звіт про випадок за 30 років. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Feb;32(1):23-7. PMID: 22254220.
21. Sculean A, Gruber R, Bosshardt DD. Заживлення м'якотканинних ран навколо зубів та зубних імплантів. J Clin Periodontol. 2014;41:S6-S22.
22. Zucchelli G. Клінічні та анатомічні фактори, що обмежують результати лікування ясеневої рецесії: новий метод для попереднього визначення лінії покриття кореня J Periodontol. 2006;77:714-721.
23. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franceschi D, Cortellini P, Clauster C, Rotundo R, Muzzi L. Коронально просунутий клапоть: післяопераційне положення ясеневого краю є важливим фактором для досягнення повного покриття кореня. J Periodontol. 2005;76:713-722.
24. Tonetti MS, Jepsen S. Клінічна ефективність процедур пародонтальної пластичної хірургії: Консенсусний звіт Групи 2 10-го Європейського семінару з пародонтології. J Clin Periodontol. 2014;41:S36-S43.
25. Carnio J, Camargo PM, Kenny EB, Schenk RK. Гістологічна оцінка 4 випадків покриття кореня після трансплантації сполучної тканини, поєднаної з приготуванням деривату емалі. J Periodontol. 2002;73:1534-1543.
26. Sanz M, Simion M. Хірургічні техніки в пародонтальній пластичній хірургії та регенерації м'яких тканин: консенсусний звіт Групи 3 10-го Європейського семінару з пародонтології. J Clin Periodontol. 2014;41:S92-S97.