Artroscopia da articulação temporomandibular: técnica de portal invertido para uma coblação retrodiscal mais eficaz

Resumo.

A coblação do tecido retrodiscal da articulação temporomandibular (ATM) é realizada regularmente como parte da artroscopia de nível 2. Geralmente, é realizada com uma sonda de coblação, que é introduzida na articulação através de um portal de trabalho anterior e visualizada com um artroscópio conectado à cânula posterior. A coblação com os marcos tradicionais é relativamente fácil nas partes medial, posterior e anterior do compartimento superior da ATM; no entanto, a artroscopia da ATM não consegue acessar todo o compartimento superior. Usando a técnica clássica, foi estimado que os cirurgiões podem alcançar aproximadamente 50–65% da articulação, e é quase impossível acessar as áreas lateral e posterolateral. Esta nota técnica descreve uma técnica simples e eficaz que melhora o acesso à área posterolateral da cápsula para uma coblação retrodiscal ideal, aumentando a área de tratamento em uma estimativa de 10–15% sem a necessidade de qualquer punção adicional.

A coblação é realizada regularmente como parte da artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) de nível 2 e 3 para reduzir a inflamação e diminuir a laxidão do tecido retrodiscal, bem como para facilitar a capsulotomia ou liberação capsular, coagulação sinovial, condroplastia e desbridamento fibroso no compartimento superior da ATM. Uma das principais vantagens da coblação, ou 'ablação a frio', é o desbridamento preciso de tecidos danificados a baixas temperaturas (40–70^◦C) sem danificar os tecidos adjacentes.

A técnica artroscópica da ATM envolvendo dois portais foi bem descrita por McCain et al., e representa uma das técnicas mais comuns para artroscopia da ATM de nível 2. O portal anterior, ou portal de trabalho, permite a introdução da sonda de coblação sob visualização artroscópica direta através do portal posterior. Uma missão importante para o cirurgião é desbridar (remover tecidos inflamados ou danificados) a área máxima do tecido retrodiscal e sinovial. No entanto, o ângulo de triangulação obtido usando esta técnica é subótimo para acessar áreas mais posterolaterais da articulação. Além disso, na experiência do autor, esse ângulo às vezes é insuficiente para coblar adequadamente a zona de transição disco-retrodiscal. O objetivo desta nota técnica é descrever um método simples para melhorar a coblação da zona retrodiscal posterolateral (Fig. 1).

Técnica

Após a conclusão do tratamento de coblação da zona retrodiscal com a técnica clássica (Fig. 1), recomenda-se que a sonda de coblação seja cuidadosamente removida, seguida pela remoção do artroscópio enquanto se mantém as cânulas em posição com a ajuda do cirurgião assistente. Com os portais em posição, o artroscópio é colocado no portal anterior e uma sonda suave é colocada na cânula posterior até que a observação direta seja estabelecida. Após obter controle artroscópico direto, a sonda é removida e o coblador é introduzido (Figs 1 e 2). O cirurgião agora notará uma nova perspectiva articular. Sinovite não tratada tem sido frequentemente observada na zona posterolateral. A técnica de inversão do portal aumenta a área de tratamento em uma estimativa de 10–15% (Fig. 1).

Um artroscópio de 1,9 mm com um ângulo de visão de 30◦, incluindo um sistema de vídeo com uma cânula protetora externa de 2,8 mm (Stryker, San Jose, CA, EUA) foi utilizado. A coblação foi realizada usando o sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand (ArthroCare Corporation, Austin, TX, EUA) com um diâmetro de 1,5 mm. Nenhuma tentativa foi feita para realizar procedimentos mais complexos, como reposicionamento do disco com suturas. Observe que ambas as cânulas devem ser do mesmo tamanho. Sabe-se que alguns cirurgiões usam uma cânula menor para o portal de trabalho; neste caso, a inversão do portal não será possível.

Discussão

A coblação artroscópica é uma das técnicas mais populares na área ortopédica para desbridar efetivamente tecidos danificados a baixas temperaturas. A coblação é um método mais eficaz e seguro para desbridar tecido quando comparado a outros sistemas. É amplamente utilizada na artroscopia do ATM de nível 2 devido à sua ampla variedade de aplicações, incluindo as seguintes: realizar desbridamento de tecido; diminuir a laxidão do tecido retrodiscal; liberar a cápsula/ligação anterior do disco e o músculo pterigoideo lateral anexado; remover aderências; auxiliar na condroplastia; realizar coblação de sinovite.
Fernández Sanromán et al. relataram que a artroscopia do ATM utilizando tecnologias de coblação é um procedimento cirúrgico seguro.

Quanto à localização do tecido desbridado, foi relatado que as aderências intra-articulares ocorrem principalmente nas zonas intermediária e lateral do compartimento anterior (aproximadamente 20,8% e aproximadamente 36,43%, respectivamente). O surgimento de aderências pode ser resultado de sinovite não tratada. Israel et al. descreveram uma forte relação entre sinovite diagnosticada artroscopicamente e aderências (aproximadamente 49% dos casos). De fato, a localização predominante da sinovite ocorre nas paredes posterior, medial e lateral. Na experiência do autor utilizando a técnica clássica para artroscopia do ATM descrita por McCain et al., a maioria das zonas do compartimento superior são acessíveis, mas não as zonas postero-lateral e lateral. Essa limitação se deve à zona de ângulo morto criada naturalmente ao acessar a articulação pela parte lateral. Considerando uma visão superior e acesso a todas as paredes do compartimento superior como 100%, a técnica clássica permite apenas a visualização e o acesso a aproximadamente 50–65% da articulação (Fig. 1). A técnica de inversão de portal foi explorada com o objetivo de aumentar a visualização, e um aumento no alcance da visualização foi observado. A sinovite recorrente não tratada foi observada com mais frequência na zona posterolateral, com sinovite moderada a severa.

Atualmente, mais de 50 articulações foram tratadas com esta técnica, e o autor está satisfeito com os resultados, principalmente porque é possível ampliar a área de tratamento sem a necessidade de qualquer punção adicional. Uma coblação retrodiscal mais ergonômica com um ‘movimento de equilíbrio’ do coblator localizado no portal posterior foi sentida, reforçando a simplicidade e eficácia desta abordagem. Considera-se possível fornecer um tratamento melhor para o paciente com esse refinamento; no entanto, não há dados rigorosos disponíveis sobre o possível impacto clínico dessa modificação.

Em alguns pacientes, o autor observou parte da parede lateral da articulação, com visualização direta do ponto de entrada da cânula posterior. A área ao redor do ponto de entrada posterior apresenta mais frequentemente sinovite, mas não é possível alcançar essa zona com esta abordagem. Hipotetizou-se que algumas falhas na artroscopia da ATM poderiam estar relacionadas à sinovite não tratada da zona lateral da articulação, que é uma limitação da artroscopia da ATM. Seria interessante no futuro introduzir um artroscópio de ângulo de 70◦ para aprender mais sobre a parte lateral da articulação.

Esta nota técnica apresenta uma melhoria na técnica clássica, aumentando o acesso à parte posterolateral da articulação usando uma técnica invertida (Figs 1 e 2). Essa melhoria permitiu que a área de tratamento fosse aumentada em aproximadamente 10–15%, alcançando um total de aproximadamente 60–80% do compartimento superior da ATM, sem a necessidade de nenhuma punção adicional. Essa técnica só é possível se o cirurgião puder realizar a artroscopia padrão de nível 2. No geral, a técnica de inversão de portal é um refinamento cirúrgico seguro, permitindo um novo vetor de trabalho e melhorando o acesso às zonas de tratamento.

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