Comentário sobre uma Técnica Modificada de Cirurgia Operatória Artroscópica da Articulação Temporomandibular dos Espaços Articulares Superior e Inferior

O Dr. Rosenberg descreveu sua técnica artroscópica da articulação temporomandibular (ATM) na Journal of Maxillofacial and Oral Surgery (referência https://doi.org/10.1007/s12663-019-01291-0). Diferentes técnicas e modificações foram propostas na literatura, com base em cirurgias artroscópicas o menos invasivas e traumáticas possível. Foi intrigante observar a necessidade de pinos de Steinman e distração para acessar a articulação temporomandibular, à medida que estamos progredindo para técnicas cada vez menos invasivas, mais recentemente com propostas de moldes em 3D para acessar a articulação de forma previsível.

O autor menciona em seu artigo ‘Uma injeção intra-articular de 2 ml de bupivacaína é então feita no compartimento posterior do espaço articular superior. A agulha é inserida diretamente no espaço articular superior na linha (c) (Fig. 1) logo abaixo da borda da fossa glenoidal, conforme determinado pela palpação. O objetivo da injeção é distender ainda mais o espaço articular superior e para anestesia e vasoconstrição da zona bilaminar. 

‘Primeiro, a bupivacaína sozinha não é um vasoconstritor. Em segundo lugar, se a bupivacaína for administrada com adrenalina para alcançar o efeito vasoconstritor, deve-se ter cuidado, pois o vasoconstritor mascarará possíveis sinais de hiperemia, sinovite, especialmente na zona bilaminar. Além disso, estudos recentes hipotetizaram que anestésicos locais poderiam ser condrotoxicos. Deve-se ter cuidado, especialmente em cartilagens comprometidas.

Uma questão importante permanece sobre a necessidade de realizar uma incisão no disco para acessar o compartimento inferior. O Dr. Raúl González-García, em 2018, discutiu sobre o papel da artroscopia da ATM no compartimento inferior, pois poderia ser uma melhoria relevante. No entanto, a técnica relatada pelo Dr. Rosenberg, envolvendo danificar o disco com uma incisão para acessar o compartimento inferior: ‘‘Isso envolve uma incisão de liberação anterior no disco que se estende lateral e posteriormente para incisar o disco, entrando no compartimento articular inferior’’, deve ser interpretada com cuidado, pois o disco é uma estrutura importante que devemos nos esforçar para preservar, evitando possíveis danos iatrogênicos. Estamos preocupados com essa abordagem, pois possivelmente danificará um disco não danificado com o propósito de acesso ao compartimento inferior.

Uma observação final, sobre o uso de esteroides (dexametasona) na articulação. Cada vez mais estudos têm demonstrado que a dexametasona na articulação pode diminuir a lubrificação sinovial da articulação pela inibição da biossíntese de fosfolipídios, resultando em possível dano à cartilagem e toxicidade para os condrócitos. Uma revisão sistemática da Cochrane encontrou eficácia equivalente para o uso de preparações de corticosteroides ou hialuronato de sódio. Estudos futuros serão mais conclusivos sobre o efeito da condrotoxicidade dos corticosteroides, mas cuidados especiais devem ser considerados, especialmente em pacientes em crescimento.

Conformidade com os padrões éticos

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse. A intenção dos autores não é desrespeitar o trabalho científico do Dr. Rosenberg. O principal objetivo dos autores é contribuir para a melhor prática clínica e melhorar a segurança e os resultados clínicos dos pacientes.

Autores: D. F. Ângelo, Raúl González-García, F. Monje

Referências:

1. Cariati P, Garcia MB, Galvez P, Cabello SA, Garcia MM, Valencia MG (2018) Eminoplastia artroscópica da articulação temporomandibular: técnica cirúrgica. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 11(2):161–164. https://doi.org/10.1055/s-0038-1639349
2. Liu X, Zheng J, Cai X, Abdelrehem A, Yang C (2018) Técnicas de discopexia artroscópica de Yang para deslocamento anterior rotacional do disco da articulação temporomandibular. Int J Oral MaxillofacSurg. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2018.12.003
3. Zhang S-Y, Liu X-M, Yang C, Cai X-Y, Chen M-J, Haddad MS et al (2010) Nova técnica de reposicionamento e sutura do disco artroscópico para tratar a desordem interna da articulação temporomandibular: parte II—avaliação por ressonância magnética. J Oral MaxillofacSurg 68(8):1813–1817. https://doi.org/10.1016/j.joms.2009.08.012
4. Loureiro Sato FR, Tralli G (2020) Técnica de discopexia artroscópica com âncoras para tratamento da desordem interna da articulação temporomandibular: avaliação clínica e por ressonância magnética. J Cranio-MaxillofacSurg 48(5):501–507. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2020.03.003
5. Millón-Cruz A, Martín-Granizo LR (2020) Resultados clínicos a longo prazo da discopexia artroscópica com pinos reabsorvíveis. J Cranio-MaxillofacSurg 48(11):1074–1079. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2020.09.007
6. Krause M, Dörfler HM, Kruber D, Hu¨mpfner-Hierl H, Hierl T (2019) Punção e acesso da articulação temporomandibular baseados em template na cirurgia minimamente invasiva da ATM (MITMJS)—uma nota técnica e primeiros resultados clínicos. Head Face Med 15(1):10. https://doi.org/10.1186/s13005-019-0194-8
7. Chen M, Chen C, Li L (2017) Efeito da baricidade da bupivacaína nas doses efetivas medianas para bloqueio motor. Med SciMonit 23:4699–4704. https://doi.org/10.12659/MSM.904033
8. Dragoo JL, Braun HJ, Kim HJ, Phan HD, Golish SR (2012) A condrotoxidade in vitro de anestésicos locais de dose única. Am J Sports Med 40(4):794–799. https://doi.org/10.1177/0363546511434571
9. Piper SL, Kramer JD, Kim HT, Feeley BT (2011) Efeitos de anestésicos locais na cartilagem articular. Am J Sports Med 39(10):2245–2253. https://doi.org/10.1177/0363546511402780
10. González-García R, Moreno-Sánchez M, Moreno-García C, Román-Romero L, Monje F (2018) Artroscopia do compartimento inferior da articulação temporomandibular: uma nova perspectiva. J Maxillofac Oral Surg 17(2):228–232. https://doi.org/10.1007/s12663-017-1023-x
11. Sluzalska K, Liebisch G, Ishaque B, Schmitz G, Rickert M, Steinmeyer J (2019) O efeito do dexametasona, agonistas dos receptores adrenérgicos e colinérgicos no metabolismo de fosfolipídios em sinoviócitos osteoartríticos humanos. Int J MolSci 20(2):342. https://doi.org/10.3390/ijms20020342
12. Wernecke C, Braun HJ, Dragoo JL (2015) O efeito de corticosteroides intra-articulares na cartilagem articular. Orthop J Sport Med 3(5):232596711558116. https://doi.org/10.1177/2325967115581163
13. de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M, Fedorowicz Z, Al- Muharraqi MA (2012) Intervenções para o manejo da osteoartrite da articulação temporomandibular. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007261.pub2