Manejo clínico e cicatrização subsequente de dentes com fraturas horizontais na raiz

Resumo

Fraturas radiculares horizontais são incomuns, ocorrendo principalmente no terço cervical e médio da raiz dos incisivos superiores permanentes. O diagnóstico é essencialmente radiográfico e requer diferentes padrões de cicatrização, dependendo de alguns fatores pré e pós-lesão. O objetivo deste artigo foi relatar o manejo clínico e os diferentes tipos de cicatrização em três casos de fraturas radiculares horizontais na dentição permanente. No caso 1, o tecido pulpar estava vital e nenhum tratamento foi necessário. No caso 2, foi necessário um tratamento de canal radicular do fragmento cervical e no caso 3, foi verificada necrose pulpar e uma cirurgia apical foi realizada.

Fraturas radiculares são lesões incomuns que representam de 0,5 a 7% dos traumas que ocorrem na dentição permanente. Elas envolvem o tecido de suporte do dente, a polpa dental e estruturas mineralizadas, afetando predominantemente o terço médio dos incisivos superiores de pacientes do sexo masculino durante a segunda década de vida. De fato, fraturas radiculares podem estar associadas a fraturas alveolares ósseas.

Elas podem ser classificadas de acordo com a direção em que ocorrem (horizontal ou vertical), o número de linhas de fratura (simples ou múltiplas) ou de acordo com a raiz afetada localmente (cervical, média ou apical). O diagnóstico é essencialmente radiográfico, uma vez que características clínicas semelhantes a luxações e fraturas de crista alveolar podem ser apresentadas.

Existem diferentes tipos de cicatrização de fraturas dependendo de alguns fatores pré e pós-lesão, como o estágio de formação da raiz, idade dos pacientes, mobilidade dental e localização da fratura radicular. Após um manejo clínico adequado, é fundamental que os pacientes sejam acompanhados durante um certo período de tempo para o sucesso do tratamento clínico. Considerando esses fatos, o objetivo deste artigo foi relatar o manejo clínico e os diferentes tipos de cicatrização em três casos de fraturas radiculares horizontais na dentição permanente, com acompanhamento a longo prazo.

Relatos de casos

Caso 1

Uma paciente do sexo feminino de 19 anos compareceu ao Departamento de Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, imediatamente após um trauma sofrido na região anterior maxilar. A paciente reclamou de sensibilidade induzida pelo frio no incisivo central superior esquerdo. O exame intraoral revelou dentes maxilares bem preservados, sem mobilidade ou coroa descolorida e todos mostraram vitalidade pulpar ao teste térmico (Fig. 1a,b). Radiograficamente, foi observada uma fratura horizontal no terço médio da raiz do incisivo central superior esquerdo com diástase de 0,1 mm (Fig. 1c). A raiz fraturada estava completamente formada (madura) e nenhuma alteração periapical foi notada. Com base nos aspectos clínicos que mostraram polpa com sensibilidade induzida pelo frio, ausência de mobilidade dental ou alterações periapicais e coroa não descolorida, realizamos uma contenção rígida com um fio ortodôntico colado às superfícies labiais dos dentes anteriores maxilares usando resina composta. Em seguida, a paciente foi acompanhada semanalmente para avaliar a sensibilidade pulpar e a mobilidade dental, bem como para avaliar as características radiográficas. Após 45 dias de observação, os achados clínicos permaneceram inalterados e a fixação rígida foi removida (Fig. 1d). Após 4 anos de acompanhamento clínico, verificamos que não havia sinais ou sintomas associados ao dente fraturado anteriormente. Radiograficamente, foi possível observar tecido pulpar saudável, manutenção da estrutura periodontal e cicatrização completa da raiz fraturada com fragmentos em contato próximo (Fig. 1e).

Caso 2

Um paciente do sexo masculino de 38 anos foi encaminhado ao Departamento de Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, queixando-se de dor nos dentes anteriores maxilares associada a um histórico de trauma nesta região há 60 dias. Durante o exame clínico intraoral, foi observada uma fratura cervical da coroa no incisivo central superior direito, enquanto o incisivo central esquerdo apresentava leve mobilidade e dor espontânea. As coroas de ambos os dentes permaneceram inalteradas. O exame radiográfico revelou uma fratura horizontal da raiz no terço médio do incisivo central maxilar esquerdo. A raiz do incisivo central direito estava intacta (Fig. 2a). As raízes de ambos os dentes traumatizados apresentaram desenvolvimento completo e o incisivo central superior direito teve o canal radicular tratado endodonticamente. Como o incisivo central maxilar esquerdo apresentou pulpites irreversíveis, o fragmento cervical foi submetido a tratamento endodontico (Fig. 2b), utilizando hidróxido de cálcio por 30 dias como medicação intracanal. Este fragmento radicular foi posteriormente obturado definitivamente, sem sobrepreenchimento (Fig. 2c). Uma fixação rígida do fragmento cervical não foi realizada devido à leve mobilidade e à impossibilidade de preservar a vitalidade em ambos os fragmentos. O fragmento da coroa do incisivo central direito foi corretamente posicionado e colado à superfície dental com resina composta. O paciente foi submetido a acompanhamento clínico e radiográfico semanal por 1 mês. Após 3 anos de tratamento e com acompanhamento a cada 6 meses, o paciente não apresentou sintomas clínicos. Radiograficamente, foi observada uma cicatrização completa da fratura da raiz com interposição de tecido duro e mole entre os fragmentos (Fig. 2d).

Caso 3

Uma paciente do sexo feminino de 22 anos foi encaminhada ao Departamento de Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, relatando um histórico de trauma na região anterior maxilar há 40 dias. Clinicamente, o incisivo central maxilar esquerdo estava colado ao incisivo lateral maxilar esquerdo através de um compósito reforçado com fibra (Fig. 3a). A paciente se queixou de dor espontânea e sensibilidade à percussão intensa no incisivo central superior esquerdo. Nesta região maxilar, também foi verificada alteração de cor da mucosa alveolar vestibular. Os dentes anteriores maxilares restantes estavam intactos e com cor normal. Durante o exame radiográfico, foi possível identificar uma fratura radicular horizontal no terço médio do incisivo central maxilar esquerdo (Fig. 3h). Todos os dentes anteriores maxilares apresentaram desenvolvimento radicular completo, incluindo o dente traumatizado, e nenhuma alteração óssea foi observada. Realizamos uma fixação rígida com fio ortodôntico colado às superfícies vestibulares dos dentes anteriores maxilares usando resina composta (Fig. 3b). Necroses de ambos os fragmentos cervical e apical do incisivo central foram observadas. Assim, o tratamento endodôntico do fragmento cervical foi realizado, seguido pela remoção cirúrgica do fragmento apical (Fig. 3c–g). Em seguida, o fragmento cervical foi instrumentado endodonticamente e cuidadosamente obturado, sem sobrepreenchimento. Como realizado nos casos 1 e 2, a paciente foi acompanhada semanalmente através de exame clínico e radiográfico durante o primeiro mês. Após 3 meses, a fixação rígida foi removida. Após 5 anos de tratamento, a paciente apresentou completa cicatrização óssea na região cirúrgica, e as estruturas periodontais estavam visivelmente saudáveis (Fig. 3i).

Discussão

Fraturas radiculares ocorrem como consequência de trauma direto nas mandíbulas ou individualmente no dente afetado, devido a acidentes automobilísticos, atividades esportivas, violência ou má oclusão. Fatores patológicos também podem estar envolvidos. Comumente, dentes com raízes fraturadas apresentam leve extrusão. Em algumas situações, dentes fraturados mostram deslocamento para a região palatina ou lingual e mobilidade. O diagnóstico clínico final é sempre estabelecido através de exame radiográfico. Em nossos casos, não observamos extrusão dental. No caso 1, houve uma fratura radicular discreta, enquanto nos casos subsequentes o ponto de referência foi perdido. No caso 2, o dente adjacente apresentou uma fratura na coroa e no caso 3, o paciente recebeu atendimento oral de emergência e mostrou um dente fraturado colado ao dente adjacente. A fratura transversal isolada é a forma mais comum, como observado em nossos casos, embora fraturas em linha oblíqua ou múltiplas também possam ocorrer. A sintomatologia clínica é variável, dependendo da gravidade do trauma e da extensão do dano nas estruturas dentais. Nos casos apresentados, os sintomas variaram de sensibilidade induzida pelo frio a dor espontânea. Os casos com mais sensibilidade foram aqueles que apresentaram maiores diástases entre os fragmentos fraturados.

Exames clínicos e radiográficos completos, combinados com um diagnóstico correto do estado da polpa dental, são fundamentais para o sucesso no prognóstico de fraturas radiculares. Geralmente, o tratamento da fratura radicular é realizado em duas etapas. Se o dente fraturado apresentar mobilidade e/ou deslocamento, um reposicionamento imediato e a imobilização da fratura devem ser realizados. De acordo com o estado da polpa dental, a redução rígida deve ser seguida pelo tratamento endodôntico. Após essas tentativas, os pacientes devem ser acompanhados clinicamente e radiograficamente para avaliar o estado de cicatrização. No primeiro mês, eles devem ser observados semanalmente, e exames radiográficos, testes de sensibilidade pulpar e mobilidade dental devem ser realizados. Posteriormente, devem permanecer sob controle periódico a cada 6 meses por 5–10 anos. Durante esse período, pacientes que apresentem sintomas inflamatórios relacionados ao tecido pulpar devem passar por tratamento endodôntico. Após exames clínicos e radiográficos, se o fragmento apical mostrar evidências de vitalidade pulpar (detectadas pela presença de lâmina dura e dor durante a exploração), apenas a porção cervical da raiz deve ser tratada.

O processo de cicatrização após uma fratura radicular começa na área de envolvimento da polpa e periodontal. Se nenhum processo infeccioso for observado, a cicatrização ocorreria pela formação de tecido duro e/ou pela interposição de tecido conjuntivo entre os dois fragmentos fraturados. Nesse sentido, Andreasen e Hjørting-Hansen classificaram a cicatrização de fraturas em quatro grupos: (i) com tecido duro; (ii) com interposição de tecido duro e mole entre os fragmentos; (iii) com interposição de tecido mole; e (iv) sem cicatrização.

Após uma fratura radicular, o fragmento apical permanece vital em aproximadamente 99% dos casos, enquanto o tecido pulpar no fragmento cervical pode desenvolver necrose com consequente formação de tecido de granulação entre os fragmentos. O processo de reparo ideal deve ser a formação de tecido duro entre os dois fragmentos, criando uma unidade funcional com mobilidade dental normal e vitalidade pulpar. No entanto, a interposição de tecido conjuntivo também é eficiente, correspondendo ao tipo de cicatrização mais comum. No presente estudo, diferentes cicatrizações de fraturas foram verificadas de acordo com a gravidade e o tempo de atendimento após o trauma. No caso 1, observamos cicatrização com tecido duro e preservação da vitalidade pulpar em ambos os fragmentos; no caso 2, interposição de tecido duro e mole com necrose do fragmento cervical e no caso 3, interposição de tecido de granulação e necrose de ambos os fragmentos fraturados, levando à remoção cirúrgica do fragmento apical.

Geralmente, fraturas radiculares apresentam bom prognóstico, pois uma grande comunicação entre a polpa e o tecido periodontal é formada, caracterizando a linha de fratura. Esse processo promove o restabelecimento da circulação colateral e drena o edema causado pelo trauma, diminuindo assim a tensão nos vasos pulpares. Dentes com fraturas radiculares têm mais chances de manter a vitalidade pulpar do que dentes luxados não fraturados. No entanto, há um grande número de variáveis que podem influenciar o prognóstico das fraturas radiculares. A cicatrização do tecido duro é geralmente eficiente em dentes com não mais do que metade da formação da raiz, em pacientes jovens, em dentes não deslocados e quando não se observa mobilidade do fragmento coronário. Além disso, a presença de dor com grande separação entre os dois fragmentos está associada a uma alta possibilidade de necrose pulpar, diminuindo a chance de cicatrização do tecido duro. Outro fator importante no prognóstico dos dentes é a localização onde a fratura ocorreu. Fraturas radiculares horizontais situadas no terço médio ou apical da raiz apresentam melhor prognóstico quando comparadas com fraturas verticais. Nos casos apresentados, a cicatrização do tecido duro ocorreu apenas no caso 1, no qual o paciente foi atendido imediatamente após o trauma e apresentou diástase discreta, ausência de mobilidade e polpa dental com vitalidade normal. Em contraste, os casos restantes mostraram maior diástase, levando à necrose do fragmento cervical. No caso 2, a cicatrização consistiu na interposição de tecido duro e mole entre os fragmentos e no caso 3, pudemos observar necrose pulpar completa dos fragmentos cervical e apical.

O objetivo do procedimento de contenção é imobilizar completamente a região traumatizada e é utilizado em situações que mostram mobilidade dental ou após o reposicionamento de dentes deslocados. O tipo de contenção parece estar relacionado ao prognóstico de fraturas radiculares. Alguns autores descobriram que o uso de contenções em forma de capuz causou um aumento na necrose pulpar, provavelmente devido ao trauma adicional produzido pela impressão e cimentação desse tipo de contenção. O período de contenção variou de acordo com a gravidade de cada caso. No entanto, o uso de contenções além de 3–4 semanas parece ser desnecessário. Em nossos casos, a contenção por 3 meses foi utilizada apenas no caso 3, que apresentou mobilidade dental. Usamos um período excessivo de contenção porque o fragmento apical do dente foi removido cirurgicamente. O uso de antibióticos parece não influenciar o prognóstico de fraturas radiculares.

Em resumo, os casos apresentados de fraturas radiculares mostraram bom prognóstico. O diagnóstico correto, o manejo clínico e o acompanhamento radiográfico subsequente são essenciais para o sucesso do tratamento.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Cássio José Alves de Sousa, Antônio Miranda Cruz-Filho, Danyel Elias da Cruz Perez, Manoel Damião Sousa-Neto

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