Problemas de implantação: atrofia do tecido ósseo, qualidade óssea

Devido à perda de dentes e à diminuição da carga funcional na área do defeito da arcada dentária na mandíbula, com o tempo há sinais de aumento da osteoporose local e ocorre atrofia do osso alveolar. Esses processos ocorrem mais rapidamente no tecido ósseo da mandíbula superior.

Estudos de longo prazo mostraram que durante os primeiros três anos após a extração dentária, o processo alveolar perde cerca de 40-60% da matéria óssea, depois a atrofia diminui significativamente e o osso não perde mais do que 1% anualmente.

Leia mais sobre a escolha das táticas de tratamento para atrofia óssea grave no curso online Implantes inclinados: reabilitação imediata para atrofia óssea grave .

A desestabilização da oclusão ao longo do tempo causa a perda dos dentes remanescentes após 65 anos, aproximadamente 98% das pessoas são diagnosticadas com edência e 25-40% dos pacientes são diagnosticados com edência completa;

Figura 1. Atrofia óssea na região dos dentes extraídos.

Ao planejar e realizar o implante, os principais indicadores que o médico deve levar em consideração são a qualidade e o volume do tecido ósseo preservado:

• largura do osso alveolar na dimensão vestíbulo-lingual,

• o volume de substância óssea nos espaços interdentais, entre os dentes restantes,

• a espessura da camada óssea acima do canal mandibular, bem como na projeção do fundo do seio maxilar,

• altura de reabsorção do processo alveolar, corpo da mandíbula,

• espessura da placa cortical,

• proporção de matéria esponjosa e compacta.

Também é importante avaliar a arquitetura do osso alveolar. É costume distinguir os seguintes tipos de arquitetura óssea:

• Tipo I – a substância óssea é caracterizada por alta densidade, o espaço da camada esponjosa é preenchido por poderosas trabéculas, a espessura das camadas de substância compacta e esponjosa está na proporção de 2:1;

• Tipo II - a substância óssea é caracterizada por densidade média, o espaço da camada esponjosa é preenchido por trabéculas estruturalmente desenvolvidas, é circundado por uma substância compacta de dois a três milímetros, a relação entre a espessura da substância compacta e esponjosa é 1:1 ou 0,5:1;

• Tipo III - a substância óssea é caracterizada por baixa densidade, fina, poucas trabéculas definidas na camada esponjosa, é circundada por 1,0 mm de substância compacta, as camadas de substância compacta e esponjosa estão na proporção de 0,5:1.

Hoje, considera-se que a classificação mais adequada do grau de atrofia do tecido ósseo é a proposta por S. Misch e K. Judi, que visa diretamente o planejamento da implantação dentária. De acordo com sua classificação, com perda parcial dos dentes, distinguem-se quatro grupos de espessura óssea e, com perda total, outro quinto.

Figura 2. Correção da área de atrofia.

A classificação é baseada na avaliação de três características principais do tecido ósseo:

• largura,

• altura,

• comprimento médio-distal.

Os autores dividem as mandíbulas desdentadas em parcialmente e completamente desdentadas.

Classificação para edêntia completa segundo S. Misch e K. Judi

1. Grupo A: a espessura da substância óssea é suficiente para instalar implantes em ambos os maxilares, porém, no maxilar inferior, apesar dos indicadores favoráveis, os implantes são colocados no espaço entre os forames mentonianos. A seguir, são mostradas próteses fixas - são pontes ou estruturas removíveis.

2. Grupo B: é determinada substância óssea de menor volume. Em ambos os maxilares podem ser considerados implantes cilíndricos ou parafusados, mas o tamanho deve ser menor. O prognóstico do tratamento é menos favorável e é determinado principalmente pela qualidade do tecido ósseo. O número de cabeças de apoio aumenta, o que permite criar uma grande área de quase contato ao longo do perímetro do implante, o que garantirá a redistribuição da carga.

3. Grupo C: a espessura preservada da substância óssea no maxilar inferior é suficiente para colocação de parafusos encurtados e implantes cilíndricos na área dos orifícios intermentais. Pode ser necessária a relocalização do nervo alveolar inferior se o quadro for menos favorável. Se o paciente não ficar constrangido com a situação inicial, os implantes intraósseos não são instalados. Uma intervenção cirúrgica é necessária para aumentar a altura da crista óssea e elevar a parte inferior do seio maxilar.

4. Grupo D: o rebordo alveolar e os fragmentos ósseos basais estão atrofiados. A instalação de implantes intraósseos é contraindicada. Planejamento de próteses com implantes após cirurgia plástica e aumento ósseo.

Figura 3. Implantação em maxilar superior.

A classificação segundo S. Misch e K. Judi para edêntia parcial envolve a identificação de 4 classes. As aulas, por sua vez, são divididas em grupos.

• Classes 1 e 2 do grupo A: caracterizadas pela preservação de dentes na parte frontal da arcada dentária. Espessura suficiente do osso preservado para instalação de pontes no contexto de defeitos incluídos e finais. Opções de design: pontes suportadas por dente e implantes ou implante único. O número de implantes é determinado pelo número de dentes removidos.

• Classe 2 grupo B: o volume da substância óssea é ligeiramente reduzido, mas é suficiente para a instalação de estruturas helicoidais e cilíndricas de pequenos tamanhos. Dependendo da situação clínica, é possível colocar vários implantes. São indicados implantes planos, indicados quando o volume do tecido ósseo está reduzido.

• Classe 2 grupo C: o volume de tecido ósseo é pequeno, a instalação de estruturas cilíndricas e aparafusadas é impossível. É necessária preparação cirúrgica preliminar.

• Classe 2 grupo D: caracterizada por processos atróficos profundos na espessura do osso. Projetos removíveis são recomendados. Devido à localização próxima do canal mandibular, uma complicação comum das próteses é a parestesia. Para evitar uma fratura da mandíbula, é necessário o aumento da parte alveolar com biomateriais.

• Classes 3 e 4, grupo A: caracterizadas pela ausência de dentes unitários ou agrupados; o volume ósseo é suficiente para acomodar implantes parafusos, planos ou cilíndricos; O número de implantes é determinado pelo comprimento do fragmento desdentado da mandíbula e pela escolha do desenho ortopédico planejado. É possível apoiar a prótese apenas sobre implantes ou sobre implantes e dentes remanescentes.

• Classes 3 e 4, grupo B: caracterizadas pela presença de extensos fragmentos desdentados, o volume de substância óssea é suficiente para acomodar os implantes necessários para dar suporte às estruturas ortopédicas fixas. Muitas vezes é dada preferência a implantes planos.

• Classes 3 e 4, grupo C: áreas extensas de osso sem dentes, implantes endósseos são contraindicados. A cirurgia plástica preliminar é necessária para elevar o assoalho do seio e aumentar o isolamento do nervo alveolar inferior. Numa clínica de Classe 4, pode ser considerada a utilização cuidadosa de parafusos encurtados e implantes cilíndricos.

• Graus 3 e 4, grupo D: a atrofia óssea é tão significativa que os implantes endósseos são completamente excluídos. Recomenda-se a fabricação de estruturas parcialmente removíveis.

Figura 4. Elevação preliminar do seio.

O tipo de tecido ósseo mais adequado, mais adequado para implantação endóssea, segundo muitos especialistas, é o osso espesso poroso-compacto. À medida que os dentes são perdidos e a carga funcional a que o tecido ósseo normalmente está exposto diminui, a osteoporose local progride na área do defeito da arcada dentária, ocorre atrofia da crista alveolar, e esse processo é mais perceptível nas áreas laterais do maxilar inferior.

Figura 5. Elevação do seio nasal.

A diminuição da massa de tecido ósseo na região do fragmento desdentado da mandíbula superior, que se desenvolve devido ao aumento da atrofia óssea, dificulta o uso do implante intraósseo devido ao alto risco de penetração da parte inferior da maxila seio. Se a altura da crista alveolar na mandíbula superior for de 8 a 9 mm ou menos, recomenda-se a cirurgia osteoplástica, “elevação do seio”, que envolve a construção de tecido ósseo na área da implantação planejada, aumentando o nível de a parte inferior do seio maxilar.

Se a altura da crista alveolar na região dos dentes extraídos do maxilar inferior for 10-12 mm ou menos, para criar condições de implantação, recomenda-se uma intervenção que vise deslocar a posição do nervo alveolar inferior.

Apesar da eficácia a longo prazo dessas intervenções cirúrgicas e da habilidade dos especialistas que as realizam, alguns autores acreditam que as táticas de tratamento devem se basear na adaptação da estrutura às nuances anatômicas da mandíbula, e não vice-versa.

Protocolos clássicos atualizados de elevação do seio no curso online Elevação do seio: protocolos proprietários clássicos atualizados e mais recentes .