Planejamento de tratamento endodôntico

O planejamento do tratamento em endodontia é um ponto fundamental que exige do cirurgião-dentista uma abordagem individualizada para cada situação clínica. O especialista precisa avaliar objetivamente a condição do dente, levar em consideração a opinião do paciente sobre o método de terapia escolhido e prever a eficácia do tratamento.

Sobre o uso da radiografia no tratamento endodôntico no webinar Endodontia Digital: Uso da TCFC na Endodontia Conservadora e Cirúrgica .

Padrão de qualidade para tratamento endodôntico

O padrão moderno é baseado nos princípios:

1. Indolor de todas as manipulações para o paciente.

2. Aderência estrita aos algoritmos assépticos e antissépticos.

3. A passagem, tratamento mecânico e medicamentoso do canal radicular e posterior obturação devem ser realizados em toda a extensão do canal.

4. A limpeza, o tratamento mecânico e medicamentoso são realizados sem falhas, independentemente do diagnóstico estabelecido: pulpite, periodontite.

5. Durante o preparo do canal, este último deve ser ampliado em dois números ou mais, o terço apical - até o número 25.

6. A obturação do canal radicular é realizada com preenchimento e selante.

7. O material obturador do canal deve preencher firmemente, sem poros, o lúmen do canal até o ápice fisiológico.

Figura 1. Tratamento endodôntico de um dente.

Planejamento de tratamento endodôntico

Na fase inicial, o dentista precisa estabelecer um diagnóstico que é feito com base não apenas nos métodos básicos de tratamento, mas também em exames complementares. Estes últimos incluem:

• Exame radiográfico;

• eletroodontodiagnóstico;

• teste térmico.

Exame de raios X

Apesar de o diagnóstico radiográfico ser uma técnica adicional, é obrigatório durante a endoterapia. O algoritmo de tratamento endodôntico envolve a realização de pelo menos quatro radiografias durante o processo de tratamento:

• diagnóstico;

• calcular o comprimento de trabalho do canal;

• avaliar a qualidade da obturação, preenchendo toda a rede de canais com material obturador;

• monitorar os resultados do tratamento em longo prazo, realizado nos próximos seis meses/ano.

Figura 2. Radiografia em endodontia.

Se necessário, o controle adicional de raios X pode ser realizado, por exemplo, na fase de instalação do pino principal.

A leitura de uma radiografia pode ser dividida em objetiva e subjetiva.

O enunciado, ou parte objetiva, inclui a identificação de sinais de escurecimento ou clareamento ao descrever as estruturas anatômicas do dente e tecidos adjacentes (parte coronal, sistema de raízes e canais, incluindo zona de furca, área de tecidos periapicais; integridade do placa cortical; condição e estrutura do osso).

A interpretação, ou parte subjetiva, envolve a correlação dos dados do exame clínico (objetivo e subjetivo) com os resultados da radiografia.

Durante o tratamento endodôntico, a técnica radiográfica de referência é a radiografia de foco longo, mas a mais utilizada é a radiografia de contato intraoral.

A técnica de radiografia de foco longo baseia-se em uma distância significativa do objeto de interesse do tubo do feixe. Neste caso, o ângulo de dispersão do feixe de raios X é mínimo (o feixe cai paralelo), o que permite eliminar praticamente as distorções, ou pelo menos minimizá-las significativamente. Hoje, esse tipo de exame radiográfico é realizado por meio de posicionadores nos quais o filme de raios X e o tubo do feixe ficam perpendiculares entre si.

No processo de planejamento endoterápico, a tomografia computadorizada odontológica é considerada uma técnica radiográfica promissora. Em comparação com a ortopantomografia, apresenta as seguintes vantagens inegáveis:

1. A imagem resultante é altamente informativa (número e configuração dos canais radiculares, localização do forame apical, estrutura anatômica da rede dos canais principais e adicionais, ramos deltóides, presença de sinais patológicos de inflamação nos tecidos periapicais, qualidade e densidade de obturação do lúmen do canal).

2. Permite fazer cálculos mais confiáveis dos tamanhos de certas estruturas anatômicas.

3. Permite que um especialista avalie qualquer objeto da zona maxilofacial dentro de qualquer seção.

Figura 3. Tomografia computadorizada em odontologia.

Vale ressaltar que esta técnica diagnóstica apresenta algumas desvantagens:

• custo relativamente alto;

• Em comparação com a ortopantomografia, há um ligeiro aumento na dose de radiação.

Teste térmico

Identificar a sensibilidade de um dente a certos irritantes (temperaturais e elétricos) também ajuda a avaliar o estado da polpa e sua viabilidade. Mas esses testes não permitem diferenciar com segurança uma polpa intacta de um processo inflamatório irreversível ou reversível. Isto se deve ao fato de que áreas de tecido nervoso intacto podem persistir mesmo com necrose grave.

Às vezes, os testes sensoriais mostram um resultado positivo mesmo no contexto de alterações destrutivas no tecido ósseo na região periapical. Mas apesar de todas essas nuances, esses testes são muito utilizados para determinar a vitalidade da polpa, por isso são chamados de testes de vitalidade.

Figura 4: Nenhuma água é usada para o teste de frio.

O teste frio é considerado o mais informativo. A técnica para realizá-la envolve a utilização de meios adicionais, podendo ser: cubos de gelo, gelo seco, cloroetila, frigen.

Segundo dados da pesquisa, a aplicação de frio por quatro segundos reduz a temperatura do tecido para 25–30 °C, o que provoca o desenvolvimento de uma reação dolorosa. Neste caso, a temperatura da polpa cai apenas 0,2 °C.

O gelo tem uma temperatura de cerca de 0 °C, o frigen, que está disponível na forma de spray, é aplicado sobre uma bola de algodão na região cervical - até -40 °C, gelo seco - até -70 °C. Há alguma vantagem em usar gelo seco ao realizar um teste de frio. Devido à camada de vapor que é liberada desta substância em temperaturas acima de 0 ° C, este teste não tem efeito negativo no próprio dente e nos tecidos que o rodeiam. As fissuras no esmalte não aparecem mesmo que a exposição ao gelo seco seja prolongada, da ordem de vários minutos.

A sensibilidade ao calor do tecido dentário é avaliada usando guta-percha aquecida (não pinos de enchimento, mas bastões especiais com alto ponto de fusão) ou cera aquecida.

Vale ressaltar que determinar a sensibilidade de um dente ao frio por meio de jato de água ou ar de pistola não é considerado uma técnica informativa.

A parte mais sensível do dente para avaliar a reação a um estímulo frio é a região cervical do dente. Aqui, a espessura da camada de tecido duro é a menor, portanto a probabilidade de uma resposta objetiva da polpa a um estímulo térmico é máxima.

Eletroodontodiagnóstico

O EDI é uma avaliação da excitabilidade elétrica da polpa, que se baseia na capacidade única de condutividade dos tecidos duros. O dispositivo cria uma série de pulsos de voltagem que são ajustados à resistência do tecido dentário. Aqui, como acontece com o teste térmico, o diagnóstico diferencial é difícil. O EDI permite determinar com segurança a vitalidade de um dente.

Figura 5. Aparelho EDI.

Não é possível realizar diagnóstico diferencial de diferentes formas de pulpite por meio do EDI. Para maiores informações, é utilizada uma avaliação comparativa da excitabilidade elétrica da polpa de vários dentes adjacentes.

O EDI é mais utilizado para avaliar a dinâmica de fenômenos inflamatórios na polpa, por exemplo, a vitalidade pulpar após sofrer um impacto traumático.

Fatores que levam à distorção dos resultados do EDI:

• efeito da anestesia;

• o paciente está tomando certos medicamentos: analgésicos, tranquilizantes, maus hábitos: álcool, drogas;

• formação radicular incompleta, reabsorção patológica;

• trauma anterior;

• cavidade cariosa grande ou restauração volumosa;

• interação inadequada com o esmalte (material obturador);

• fenômenos degenerativos na polpa, petrificação;

• resposta inadequada do paciente a um estímulo doloroso (crianças, pacientes com transtornos mentais);

• necrose pulpar, em que em diferentes canais a polpa pode ou não ser vital (valores diferentes são determinados em tubérculos diferentes);

• o dente está sob uma coroa de metal ou cerâmica.

É importante mencionar também que o eletroodontodiagnóstico é contraindicado em pacientes portadores de marca-passo artificial.

Com base no diagnóstico estabelecido, tendo em conta o estado geral do paciente, o material e equipamento técnico do consultório, o médico escolhe um método de tratamento endodôntico.

Saiba mais sobre como prever a eficácia do tratamento endodôntico no webinar Sucesso em endodontia: previsão .