Manejo dos tecidos moles: antes, durante ou após a colocação do implante?
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Introdução
Avila Ortiz et al. definiram o « fenótipo peri-implantar » de acordo com as características dos tecidos que circundam e sustentam os implantes osteointegrados. Esse fenótipo compreende um componente gengival, constituído pela largura e espessura da mucosa peri-implantar, bem como pela altura do tecido supracrestal, e um componente ósseo, caracterizado pela espessura do osso peri-implantar.
O tecido queratinizado é indispensável para a saúde peri-implantar?
A saúde peri-implantar foi definida no Workshop de Chicago de 2017 e caracteriza-se pela ausência de eritema, sangramento à sondagem, edema e supuração.
Em relação ao efeito do tecido queratinizado na saúde a longo prazo do tecido peri-implantar, as evidências são inconclusivas.
No entanto, parece que uma altura suficiente de tecido queratinizado pode trazer benefícios em termos de conforto para o paciente e facilidade de remoção da placa dentária, como observaram Souza et al. Além disso, a metanálise de Thoma et al. parece indicar que a ausência de tecido queratinizado aumentaria o risco de recessões e perda de inserção ao redor dos implantes.
Assim, dois estudos recentes mostraram que um mínimo de 2 mm de tecido queratinizado era essencial para reduzir a incidência de mucosite peri-implantar e perda óssea marginal, mesmo em pacientes que realizavam higiene bucal adequada e recebiam terapia periodontal de suporte adequada.
Quando aumentar a altura e a espessura do tecido queratinizado peri-implantar?
Antes da instalação do implante
O manejo tecidual antes da instalação do implante terá uma ação preventiva.
As principais indicações são:
Sítios cuja espessura inicial da mucosa não ultrapassa 1 mm
Mobilidade dos tecidos moles que provoca risco de tração sulcular durante os movimentos bucais
Altura de tecido queratinizado inferior a 2 mm
Profundidade vestibular insuficiente
Figura 1: Manejo tecidual antes da instalação do implante. Na foto pré-operatória (à esquerda), a altura de tecido queratinizado era de 0 mm na região do 35 e de 1 mm na crista. Foi realizado um enxerto epitélio-conjuntivo. Aos 6 meses de pós-operatório (à direita), constatou-se um aumento de 4 mm de tecido queratinizado na crista e na região do 35, com recobrimento parcial da recessão do 35.
Durante a instalação do implante
O manejo tecidual durante a instalação do implante reduz o número de intervenções cirúrgicas no sítio e melhora a qualidade dos tecidos moles.
De fato, a realização de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no momento da instalação do implante permite o espessamento gengival e a manutenção dos tecidos moles, evitando, assim, uma recessão gengival e possibilitando um melhor manejo estético.
No entanto, o aporte de tecido mole não compensa totalmente os defeitos teciduais pós-extração, especialmente os ósseos, mas esse aumento gengival permitirá limitar as alterações teciduais horizontais e manter a forma do sítio.
Figura 2: Manejo tecidual durante a instalação do implante. Na foto pré-operatória (à esquerda), observa-se uma perfuração vestibular do 11, que levou à sua extração. Foi realizado um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial durante a instalação do implante 11, a fim de compensar o defeito tecidual (ósseo e mucoso) vestibular relacionado à extração desse dente. No controle aos 6 meses (à direita), observa-se o espessamento da mucosa na região dos dentes 12-11-21, apesar da presença de um periodonto fino e festonado.
Após a instalação do implante
O manejo tecidual após a instalação do implante terá uma ação corretiva, cujo objetivo é reparar as sequelas estéticas ou funcionais, quando possível.
Assim, o prognóstico é mais reservado quanto ao sucesso desse manejo.
Assim, as indicações para o manejo tecidual serão as seguintes:
O aparecimento de mucosite na ausência de tecido queratinizado, que não permite a manutenção adequada da higiene
O aparecimento de peri-implantite na ausência de tecido queratinizado, que não permite o fechamento mucoso durante o tratamento cirúrgico da lesão.
Profundidade vestibular inadequada que provoca dor durante a escovação e a mastigação
O aparecimento de recessão gengival; o diagnóstico da etiologia deve ser realizado previamente. Os procedimentos cirúrgicos destinados a corrigir a recessão dos tecidos moles ao redor de um implante são complexos.
O paciente deve ser informado sobre a grande variabilidade dos resultados.
Figura 3: Manejo tecidual após a instalação do implante. Na foto pré-operatória (à esquerda), o exame clínico revela proximidade entre os implantes « 23/24 » e ausência de tecido queratinizado vestibular, associada a uma brida mucosa. Foi realizado um enxerto epitélio-conjuntivo de 20 mm x 8 mm. No controle aos 6 meses (à direita), observa-se uma altura de tecido queratinizado de 2 mm, com remoção do tecido móvel cicatricial e aprofundamento do vestíbulo. Note-se a redução importante da altura do enxerto.
Conclusão
O manejo dos tecidos moles peri-implantares pode ser realizado antes, durante ou após a instalação do implante.
No entanto, nesses casos clínicos, observamos menor risco de complicações quando o manejo mucogengival foi realizado antes da instalação do implante. De fato, o aumento da altura e da espessura do tecido queratinizado (> 2mm) permite uma escovação eficaz e indolor, o que se traduz em uma redução dos índices de placa e sangramento e, portanto, da incidência de recessões e mucosite peri-implantar.
Além disso, o sucesso do manejo mucogengival pós-implantar é mais variável, pois está relacionado, entre outros fatores, à posição do implante e é afetado pela menor vascularização do sítio.
Por isso, quando a situação indicar, o manejo dos tecidos moles peri-implantares não deve esperar até que o implante entre em função.
Autores: C. Sadowski, A. Brincat, T. Ranchain, D. Goltzmann, M. Crest, R. Ohanessian, A. Antezack, V. Monnet-Corti
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