Vantagens dos attachments otimizados na ortodontia com alinhadores invisíveis

Introdução

Os attachments otimizados surgiram com a quarta geração de attachments desenvolvidos pela AlignTechnolgy®. Diferenciam-se dos attachments convencionais em vários aspetos que desenvolveremos neste artigo e, além disso, oferecem uma vantagem biomecânica inegável. No entanto, o funcionamento destes attachments é muitas vezes desconhecido dos ortodontistas, alguns dos quais os substituem por attachments convencionais, mais simples do ponto de vista biomecânico. Assim, apresentaremos neste artigo a sua integração no software Clincheck®, a sua conceção e as vantagens que oferecem, através de um exemplo de encerramento de espaço.

Integração no Clincheck®

A primeira etapa na elaboração do plano de tratamento de um paciente consiste em preencher a prescrição com base no diagnóstico estabelecido pelo ortodontista. Esta etapa é crucial, pois define as linhas gerais do ClinCheck® pretendido, e é necessária a maior clareza possível, tendo em conta as diferentes possibilidades terapêuticas. Ao receber a prescrição, esta é analisada pelo software da AlignTechnology®, e um primeiro ClinCheck® é gerado automaticamente. Em função dos movimentos dentários necessários, o software pode ou não colocar attachments otimizados.

Os attachments otimizados não são colocados sempre na mesma posição. Não é possível modificá-los ou colocá-los manualmente, e o mesmo se aplica aos técnicos da AlignTechnology®. Com efeito, depois de colocados, a única forma de interagir com eles é mantê-los ou eliminá-los. Só podem ser posicionados pelo software de análise. Assim, quando se altera o plano de tratamento entre o primeiro ClinCheck®, elaborado com base na prescrição, e o ClinCheck® final, o ortodontista deverá prestar especial atenção à utilidade destes attachments no plano de tratamento final desenvolvido. Os attachments de Root Control podem ser necessários e serão colocados pelo software quando se prescreve o encerramento de espaço; contudo, tornam-se desnecessários se o plano de tratamento for reavaliado sem encerramento de espaço.

A sua orientação também é definida pelo software da AlignTechnology® em função do movimento pretendido. Um attachment de Optimized Extrusion poderá, por exemplo, ser colocado com uma inclinação em relação ao eixo longitudinal do dente, em função do movimento de segunda ordem pretendido durante a extrusão.

Conceção

Ao contrário dos attachments convencionais, cujo alojamento corresponde exatamente à sua forma, os attachments otimizados têm um alojamento maior do que as suas próprias dimensões.

Assim, os alojamentos dos attachments presentes no Template® terão as dimensões exatas do attachment otimizado, ao contrário dos alojamentos presentes nos alinhadores, que serão sobredimensionados. Por conseguinte, se um attachment otimizado se perder durante o tratamento, será necessário, ao contrário do que acontece com os attachments convencionais, reutilizar o Template® para voltar a colocar o attachment otimizado com as dimensões exatas.

Este espaço adicional é representado no software Clincheck® pela parte plana do attachment otimizado.

Além disso, ao desenvolver um novo Clincheck® (perda de adaptação do alinhador, finalização...), o software não conseguirá distinguir um attachment otimizado de um attachment convencional com base no scan e, por isso, considerá-los-á convencionais para a série seguinte de alinhadores. Caberá então ao ortodontista avaliar a importância do movimento residual necessário, com base na sua experiência clínica, numa análise biomecânica e nos seus objetivos de tratamento, para decidir se devem ser removidos, para maior fiabilidade, ou se podem ser mantidos para movimentos menores. Em caso de remoção, o software basear-se-á no Clincheck® anterior para identificar os attachments otimizados, e o clínico poderá assinalar a opção «Remover virtualmente todos os Optimized Attachments (manter os attachments tradicionais) dos moldes/scans e colocar os novos attachments conforme necessário» na etapa 9 da prescrição (Fig. 1 e 2).

Figura 1: Formulário de prescrição de alinhadores adicionais Lite Package

Figura 2: Formulário de prescrição de alinhadores adicionais Comprehensive Package

Vantagem biomecânica

Os attachments otimizados apresentam diferenças intrínsecas importantes. Com efeito, são colocados e orientados pelo software em função do movimento dentário pretendido e da anatomia do dente. Assim, dois attachments de Optimized Root Control na mesma superfície dentária nem sempre estarão separados pela mesma distância.

Para demonstrar as suas vantagens biomecânicas, tomaremos como exemplo a verticalização de um canino durante a distalização, com a ajuda de um attachment duplo de Optimized Root Control.

Attachment convencional

Se o ortodontista tiver de escolher um attachment convencional para obter este tipo de movimento, escolherá naturalmente um attachment retangular com o maior comprimento possível (5 mm), caso não esteja sujeito a exigências estéticas.

Com efeito, clinicamente, a distalização do canino será acompanhada por um tip-back do dente em questão, ou seja, uma rotação distal em torno do centro de rotação no plano anteroposterior, coincidente com o centro de resistência nesta configuração.

Para controlar e verticalizar o canino ao longo de todo o movimento, será necessário aplicar um momento de verticalização. Este é obtido pela aplicação de um binário de forças sobre o attachment retangular, possibilitada pelo desfasamento entre o alojamento do attachment e a sua posição clínica, graças às propriedades viscoelásticas de deformação do material SmartForce®. Simplificando a situação e partindo do princípio de que as duas forças aplicadas têm a mesma intensidade e sentidos opostos, o momento de verticalização atuará em torno de um centro de rotação, afastado do centro de resistência, situado no meio do segmento que une os dois pontos de aplicação (Fig. 3).

A sua eficácia dependerá da intensidade das forças aplicadas e da distância entre os seus pontos de aplicação. Com efeito, quanto mais afastados estiverem um do outro, graças a um attachment de maior comprimento, mais eficaz será o momento de verticalização (Fig. 4).

Assim, ao analisar a situação biomecânica, é lógico pensar que a solução mais eficaz seria afastar o mais possível estas forças uma da outra, eliminando a parte central do attachment em benefício da estética, e procurando, ao mesmo tempo, manter a melhor retenção possível do alinhador. Foi com base nesta reflexão que surgiram os attachments otimizados.

No entanto, rapidamente se revelou necessário criar um espaço sobredimensionado no alojamento do attachment. Vamos ilustrar este aspeto mantendo a mesma situação clínica e colocando dois attachments retangulares o mais afastados possível um do outro, à semelhança de um attachment de Optimized Root Control.

Durante o tip-back que se observará ao longo da distalização, o momento de verticalização não será único, com centro de rotação no meio do segmento que separa os dois attachments... Com efeito, cada attachment aplicará, tal como na situação anterior, o seu próprio momento em torno do seu próprio centro de rotação. Daí resultará um bloqueio biomecânico complexo, devido à existência de dois centros de rotação, que impedirá a expressão do momento de verticalização (Fig. 5).

A solução seria eliminar (Fig. 6):

• a força mesializante do binário de forças mais próximo do centro de resistência

• a força distalizante do binário de forças mais afastado do centro de resistência

Nesta configuração, o momento de verticalização torna-se, assim, único, em torno de um único centro de rotação, e eficaz, tendo em conta a distância entre as duas forças que compõem o binário.

Contudo, para eliminar estas duas forças indesejadas, é indispensável criar um espaço adicional no alinhador, de modo que o alojamento do attachment não entre em contacto com este e não seja aplicada qualquer força. Este espaço é o que caracteriza os attachments otimizados.

Attachment otimizado

Os attachments de Optimized Root Control têm um espaço adicional nos alinhadores, representado pela sua parte plana no software Clincheck®. Assim, quando o dente se encontra numa situação de tip-back, estes attachments entram em contacto com o alinhador num único ponto e, por isso, cada um aplica apenas uma força ao dente. As duas forças combinadas formam um binário de verticalização eficaz, graças à distância entre os respetivos pontos de aplicação (Fig. 7).

Graças a esta tecnologia, é possível combinar a eficácia biomecânica, resultante da magnitude do binário de verticalização criado pela distância entre os attachments, com a discrição clínica destes, que substituem um attachment retangular teoricamente tão comprido quanto a distância entre os dois attachments otimizados.

Entre a posição inicial dos dentes e a sua posição final, o algoritmo colocará attachments otimizados em função da natureza e da magnitude do movimento dentário. Estes serão colocados nas faces dentárias correspondentes e orientados para obter os movimentos pretendidos ou impedir a expressão de movimentos parasitas. Podem ser de diferentes tipos:

• tip: simples ou duplos

nos attachments simples, a segunda força do binário é aplicada por um ponto de pressão do alinhador

diretamente sobre a superfície do dente

• extrusão

• rotação

Figura 8: Um ponto de pressão na região gengival dos pré-molares e do canino completa o binário de verticalização. A orientação dos attachments otimizados depende da necessidade de extrusão dos dentes em questão.

Figura 9: Um attachment otimizado de rotação/extrusão é posicionado no canino para corrigir os seus desvios axiais durante a distalização. O binário de forças é completado por um ponto de pressão na região gengival.

Conclusão

Os attachments otimizados têm-se diversificado e aperfeiçoado ao longo das diferentes gerações de attachments. Permitem distribuir os binários de forças por toda a coroa, e não apenas pelo attachment, limitado por considerações estéticas. Atualmente, existem diferentes tipos, concebidos para obter diferentes movimentos clínicos e combinar eficácia biomecânica com discrição clínica.