Extensão do rebordo alveolar na zona estética

Este artigo descreve e explica uma técnica que cria efetivamente um grande volume de tecido duro e mole acessível no plano vertical sem intervenção cirúrgica. As desvantagens da extração dentária direcionada (forçada) também são discutidas.

Sobre métodos e ferramentas para alcançar resultados estáveis de tratamento implantológico e periodontal no curso online Regeneração guiada e implantação navegacional .

Criar uma restauração estética com implante é um desafio para pacientes que apresentam reabsorção alveolar e/ou perda de gengiva inserida, especialmente quando apresentam uma linha de sorriso alta. Muitos métodos foram propostos para substituir a perda do rebordo alveolar, mas a maioria envolveu procedimentos cirúrgicos para adicionar tecido ósseo ou substitutos ósseos para compensar a perda de osso alveolar.

Este caso apresenta uma alternativa ao aumento ósseo utilizando movimentação dentária ortodôntica na zona estética em uma mulher de 62 anos. A movimentação dentária foi facilitada pela colocação de implantes e pelo aumento dos tecidos moles e contornos ósseos da face.

Diminuição da altura do rebordo alveolar

A redução da altura do rebordo alveolar (CAH) após a extração dentária é um importante processo fisiológico não resolvido que causa problemas físicos, psicológicos e econômicos em milhões de pessoas em todo o mundo. A HAS é um processo crônico, progressivo e irreversível, de origem multifatorial.

Atwood realizou um estudo clínico, cefalométrico e densitométrico da redução do volume residual do rebordo em 76 pacientes desdentados. Ele descobriu que a taxa média de contração (diminuição/diminuição) do maxilar inferior era quatro vezes maior do que a do maxilar superior.

Maneiras de compensar a deficiência do rebordo alveolar

Uma forma de compensar a deficiência do rebordo alveolar é o uso de enxertos ósseos em barra. Estes enxertos são predominantemente corticais, têm tendência a sofrer pouca reabsorção e tipicamente aderem (assimilam) muito bem ao osso receptor num período de tempo relativamente curto. Eles também mantêm o volume ósseo durante a colocação do implante e a densidade óssea. Apesar das inúmeras vantagens dos enxertos em barra para aumento do rebordo alveolar, existem complicações quando utilizados para aumento de tecido horizontal e vertical.

A dor pode ocorrer tanto no doador quanto no receptor. Do lado do doador, a dor na sínfise pode estar associada a complicações como sangramento, lesão do nervo mentoniano e danos aos tecidos moles das bochechas, lábios e língua, além de fratura da estrutura transplantada. Podem ocorrer dor, inchaço, hematomas e déficits neurossensoriais, que incluem sensação alterada na região do lábio inferior e do queixo. Danos aos ramos nervosos na área da bochecha podem ser causados por complicações como sangramento, danos aos tecidos moles, danos aos tecidos nervosos e fratura da trave e da mandíbula.

A morbidade pós-operatória inclui espasmo dos músculos mastigatórios, dor, inchaço, hematomas e alteração da sensibilidade no lábio inferior/queixo e nervo lingual. Espasmo dos músculos mastigatórios, inchaço, sangramento, dor, hematomas, infecção, reabsorção óssea, déficits neurossensoriais e rejeição do enxerto podem ocorrer no receptor.

Extrusão dentária ortodôntica

“Extrusão dentária ortodôntica” é um termo usado para descrever o movimento forçado (proposital) dos dentes em um plano vertical usando forças moderadas. Tem sido sugerido que a extrusão de um único dente pode ser usada como técnica adjuvante na terapia periodontal com o objetivo de eliminar ou reduzir defeitos ósseos angulares sem comprometer a inserção periodontal dos dentes adjacentes.

O efeito da extrusão ortodôntica nos tecidos periodontais foi avaliado (comprovado) tanto em estudos clínicos quanto em experimentos com animais. As primeiras pesquisas realizadas por cientistas como Oppenheim, Ritchey e Orban e Reitan mostraram que:

• a extrusão levou ao aumento do osso na região do ápice radicular, bem como na região da crista alveolar do dente deslocado;
• a crista alveolar de um periodonto saudável terá uma conexão normal (1-2 mm) com a junção esmalte-cemento.

Batenhorst et al relataram que a extrusão dentária em um macaco não só resultou no reabastecimento da altura da crista, mas também em um aumento na largura da gengiva inserida. Van Venrooy e Yukna usaram um cão para avaliar a eficácia da extrusão dentária ortodôntica associada à doença periodontal avançada. Os autores avançaram os dentes a uma distância de 3 mm a 4 mm e puderam observar que nos dentes estudados, em comparação com aqueles que não estavam avançados, a inflamação do tecido gengival era menos pronunciada e as bolsas periodontais eram menos profundas. Eles também descobriram que a extrusão resultou em um aumento da crista óssea. Tem sido sugerido que a extrusão de dentes com doença periodontal avançada:

• pode mover a microflora subgengival para uma posição supragengival;
• têm um efeito terapêutico no periodonto.

Pontoriero et al. e Kozlowsky et al. desenvolveram um método de extrusão dentária que combinava a aplicação de forças ortodônticas com a ressecção das fibras periosteais inseridas (fibretomia). O procedimento combinado foi realizado em uma série de casos e descobriu-se que promoveu a extrusão de dentes individuais, mas inibiu a migração periodontal concomitante em direção à coroa dentária.

A porção previamente preparada do dente foi então deixada aberta e acessível para procedimentos restauradores subsequentes. Assim, a movimentação dentária forçada (direcionada) tem direito à vida como método de alteração da margem gengival. O conjunto mais comum de indicações clínicas para o uso de movimento forçado são aqueles casos em que é indesejável remover tecido gengival de dentes adjacentes e onde os procedimentos cirúrgicos para enxertar tecido não serão previsíveis (ou seja, cobrirão a superfície radicular). A indicação ideal para movimentação dentária forçada (direcionada/forçada) seria a presença de coroas artificiais quando ocorre recessão durante sua colocação ou em decorrência de trauma.

Caso clínico

Uma mulher de 62 anos apresentou-se ao Departamento de Ortopedia Avançada da Universidade do Sul da Califórnia. Sua principal queixa era o aumento da mobilidade dos dentes anteriores da mandíbula superior, bem como o aumento da distância entre eles. Seu histórico médico não possui nenhum destaque. O exame intraoral mostrou mobilidade grau II e III dos dentes anteriores da mandíbula superior, bem como suas flutuações. (foto 1)

Foto 1

O paciente não apresentava espasmo dos músculos mastigatórios e nem restrições na abertura da boca. A avaliação de suas radiografias revelou perda óssea significativa ao redor dos dentes anteriores superiores, com perda de inserção de até 80% na área dos incisivos laterais (Figura 2).

Foto 2

Após a coleta de dados e a realização do diagnóstico, foi desenvolvido um plano de tratamento abrangente para o paciente. Um dos diagnósticos foi perda de apoio. Os autores acreditam que isso se deve a forças excessivas direcionadas aos dentes anteriores da mandíbula superior. Eles foram submetidos a trauma oclusal, o que contribuiu para perda de inserção, mobilidade e oscilação. Com a restauração da ancoragem, esperava-se que houvesse uma diminuição da mobilidade e possível eliminação da vibração dos dentes nºs 8 e 9 e possivelmente uma melhoria nos níveis de inserção periodontal.

O paciente não quis usar próteses removíveis durante o tratamento. A primeira fase do plano de tratamento foi a remoção da placa subgengival e alisamento radicular dos dentes anteriores superiores (Foto 3 - Foto 5), seguida da extrusão ortodôntica dos dentes nºs 7 e 10.

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Três meses após a extrusão, o dente nº 10 tornou-se sensível e foi necessária uma pulpotomia. Sete meses após a extrusão, o volume disponível de osso e tecido mole foi examinado clínica e radiograficamente. O volume de tecido duro e mole foi considerado suficiente para permitir a colocação do implante com resultado aceitável (Fig. 6 e Fig. 7).

Foto 6

Foto 7

Os dentes laterais da mandíbula superior foram removidos da forma mais atraumática possível e os implantes foram colocados imediatamente. As coroas clínicas dos dentes extraídos foram recolocadas no aparelho ortodôntico como restaurações provisórias (Figura 8). Após cinco meses, os implantes foram expostos e as moldagens foram feitas. As restaurações provisórias também foram fixadas com parafusos (em implantes) (Fig. 9).

Foto 8

Foto 9

Ao mesmo tempo, restaurações provisórias implanto-suportadas foram colocadas nos implantes restaurando os dentes posteriores, reabastecendo assim o suporte. Após a remoção das estruturas ortodônticas, a mobilidade dos incisivos centrais foi reduzida para menos de 1 grau.

Depois que o tecido mole cicatrizou e as restaurações provisórias foram contornadas por 4 semanas, uma moldeira personalizada foi usada para fazer impressões para duplicar os contornos do tecido mole no modelo fundido. Isto permitiu ao técnico produzir contornos submucosos para as restaurações finais idênticos aos criados para as restaurações provisórias (Figura 10).

Foto 10

As restaurações finais foram instaladas após 2 meses. Embora os dentes 8 e 9 apresentassem perda de adesão e diminuição da mobilidade, descobriu-se que eles apresentavam um bom prognóstico com os cuidados adequados. O exame mostrado na Foto 11 mostra, tanto clínica quanto radiograficamente, que foi obtida uma estética aceitável e que os implantes estavam bem integrados. A comparação nas fotos 12 e 13 mostra as melhorias alcançadas ao final do tratamento.

Foto 11

Foto 12

Foto 13

Métodos de tratamento para pacientes com doenças periodontais

Os implantes osseointegrados permitem aos pacientes com falta de dentes substituí-los da forma mais conservadora possível, economizando tempo no preparo dos dentes adjacentes. Eles também têm um histórico bem estabelecido de sucesso. No entanto, outros problemas decorrentes da estética dos tecidos moles ao redor dos implantes dentários dependem em grande parte do volume dos tecidos duros e moles. Esses problemas exigiram a criação de novos critérios no planejamento do tratamento de pacientes com risco de doença periodontal.

Um desses critérios em primeiro plano deve ser a preparação de um local para o implante que seja adequado em tamanho e volume. Deve ser tal que a estética ao redor do implante seja aceitável. Aspectos adicionais do planejamento do tratamento a serem considerados são se algum dente pode ser salvo do ponto de vista protético periodontal e se os dentes devem ser extraídos. Também é necessário considerar técnicas que, se necessário, possam aumentar o espaço potencial para terminações nervosas.

A sequência ideal de colocação do implante e as técnicas cirúrgicas para tratamento da mucosa também precisam ser levadas em consideração. Um dos problemas mais desafiadores surge quando a colocação do implante deve continuar apesar da remoção do defeito em pacientes com risco de doença periodontal. É importante primeiro entender como lidar idealmente com defeitos residuais que muitas vezes podem estar associados à extração dentária. Colocar implantes que possam fornecer suporte restaurador projetados para manter a harmonia funcional e estética com os dentes naturais adjacentes.

A extração dentária seguida pela colocação imediata de implantes tem sido defendida como uma abordagem mais viável para substituir dentes problemáticos por implantes.

Melhorar a arquitetura dos tecidos moles e duros através de movimentos dentários extrusivos eficientes tem sido um sucesso comprovado. Brown e Ingber enfatizam que o avanço molar vertical e o avanço forçado são técnicas para correção da topografia óssea e gengival. O aparelho fibrogengival não possui elasticidade, portanto, esticá-lo durante a movimentação dentária alivia a tensão no osso alveolar. É amplamente conhecido que esta tensão estimula a perda óssea na região do rebordo alveolar. O movimento dentário extrusivo também aumenta o volume dos tecidos moles, aumentando a área da gengiva inserida. Esse aumento ocorre porque durante esse tipo de movimento a margem gengival migra em direção à coroa enquanto a junção mucogengival permanece estável.

A crista óssea alveolar é uma base importante para os níveis gengivais. A localização dessas relações é uma forma importante de avaliar quais serão os níveis gengivais após a intervenção: quanto maior a distância da crista óssea à margem gengival livre (FCG), maior o risco de perda de tecido após um procedimento invasivo. A extrusão ortodôntica é recomendada se a distância até a crista óssea for de 3 mm ou mais. Contudo, os níveis gengivais devem ser suficientemente equilibrados para compensar a subsequente reabsorção óssea e a perda potencialmente maior de tecido mole causada pelo movimento da crista óssea em direção à coroa do dente.

A relação entre o tecido ósseo interproximal também foi descrita e apresenta estreita relação; as dimensões são baseadas na parte localizada mais coronalmente da crista óssea interproximal dos dentes adjacentes e não estão relacionadas à posição interproximal da crista óssea do dente que está sendo removido. Portanto, se a papila interdental tiver tamanho > 4 mm (rebordo inferior), então os dentes adjacentes teriam previsivelmente alguma perda de tecido mole interproximal após a extração até uma profundidade de 3 mm a 4 mm.

A extrusão ortodôntica de um dente danificado não melhorará a posição da altura da papila interproximal. Esta altura é determinada pelos níveis de inserção periodontal nos dentes adjacentes. Quando um dente avançado é removido, a altura óssea externa aumentará em comparação com o nível anterior ao início do avanço, mas a altura óssea interproximal permanecerá essencialmente inalterada.

Deve-se mencionar as limitações (contra-indicações) da remoção forçada; O aumento nos níveis e volume ósseo depende em grande parte da condição externa dos dentes nºs 7 e 10. Isto se reflete clinicamente na melhoria dos contornos dos tecidos moles da face como resultado da restauração com implantes dos dentes nºs 7 e 10. a remoção forçada desses dois dentes pouco fez para melhorar a altura óssea interproximal, uma vez que é determinada pelos níveis de fixação aos dentes adjacentes. Isto é claramente demonstrado pela revisão das radiografias (Fig. 6 e Fig. 7). Preste atenção aos níveis ósseos após a remoção e retenção forçadas e às radiografias após a colocação das restaurações. Pode-se observar claramente que houve melhora mínima ou insignificante nos níveis de tecidos moles na região interproximal.

conclusões

Os autores analisaram a porção de extrusão dentária controlada como uma forma de reposicionar a posição da margem gengival e do rebordo ósseo em direção à coroa antes da extração do dente. Limitações à aplicação desta técnica também foram discutidas. Esta abordagem pode criar um maior volume de osso e tecidos moles disponíveis no plano vertical sem intervenção cirúrgica, concentrando-se em deformidades isoladas na preparação para a colocação do implante.

Leia mais sobre mini-implantação em ortodontia no curso online para ortodontistas e cirurgiões Escola de Ortodontia Sergei Popov. Módulo 1. Mini-implantação na prática ortodôntica .
http://www.aegisdentalnetwork.com/