Complicações durante a cirurgia de extração dentária

A operação de extração dentária, conforme observado em artigos anteriores, é uma das intervenções cirúrgicas mais comuns não só na odontologia, mas também na medicina em geral. Muitas vezes, tal operação é acompanhada pelo desenvolvimento de complicações tanto durante a sua implementação como na fase de preparação para a operação. Em artigos anteriores discutimos em detalhes as complicações locais de longo prazo da extração dentária, e agora consideraremos as complicações durante a extração dentária.

O webinar Extração dentária: protocolo passo a passo é dedicado a este tópico. Tratamento de complicações .

Lesões de tecidos moles

Danos aos tecidos moles são uma ocorrência comum na prática do cirurgião-dentista. O descolamento descuidado ou incompleto das gengivas ao inserir as bochechas da pinça sob as gengivas e o avanço adicional levarão ao estiramento de seus tecidos e subsequentes rupturas.
Quando uma pinça é aplicada nas bordas do alvéolo e a gengiva é capturada, ocorre esmagamento e até mesmo arrancamento da parte marginal da gengiva.
O descolamento insuficiente do ligamento circular leva à ruptura da gengiva durante a remoção do dente do alvéolo.
Danos à língua, tecidos do assoalho da boca, bochechas e palato ocorrem quando o elevador escorrega durante a luxação do dente.

Prevenção de danos aos tecidos moles

A prevenção de danos aos tecidos moles é bastante simples e consiste, em primeiro lugar, na esfoliação cuidadosa dos tecidos periodontais e no manuseio cuidadoso dos instrumentos na cavidade oral, em segundo lugar, no descascamento das gengivas a uma profundidade suficiente e, em terceiro lugar, na utilização de instrumentos para a sua finalidade.
Ao inserir a lâmina elevadora e durante o deslocamento do dente, é necessário bloquear o sentido de possível deslizamento da ferramenta com o dedo da mão livre.

Tratamento de danos nos tecidos moles

Se o dano aos tecidos moles não for acompanhado de sangramento, a extração do dente deve ser concluída e, em seguida, as bordas da ferida devem ser unidas com suturas. Se houver sangramento, é necessário estancá-lo ligando o vaso da ferida, aproximando as bordas da ferida com suturas.
No caso de ferida cega, são feitas suturas na parte inferior da boca e da língua, após o que a ferida deve ser drenada por 12 a 24 horas, inserindo-se nela uma tira de borracha ou polietileno.
Quando a borda da gengiva é arrancada expondo o processo alveolar, é necessário cobrir a superfície óssea exposta. Para isso, são feitas duas incisões verticais na gengiva até o arco do vestíbulo da boca e o retalho mucoperiosteal é retirado. Para mobilizá-lo, o periósteo é atravessado. Em seguida, o retalho mucoperiosteal é abaixado e fixado com suturas para cobrir a área exposta do processo alveolar.
A segunda opção é formar um retalho mucoperiosteal na região da abóbada do vestíbulo oral e deslocá-lo para a região do defeito gengival.

Fratura da coroa do dente

A fratura da coroa do dente costuma ser uma complicação. Ocorre devido à destruição da coroa por um processo patológico ou por características anatômicas. Aumenta o risco de remoção traumática da raiz remanescente no buraco. Uma fratura da coroa do dente pode ocorrer devido a instrumentação selecionada incorretamente e violação da técnica de extração.

Prevenção de fratura da coroa dentária

A prevenção das fraturas da coroa dentária reside na correta técnica de extração dentária e na estrita observância do princípio da correspondência anatômica da pinça com o dente a ser extraído.
Na fixação da pinça, não se deve usar força excessiva, e o deslocamento dentário deve ser realizado com movimentos suaves de vaivém, com aumento gradativo da amplitude do movimento dentário e da força aplicada.
Antes de remover um dente afetado por cárie, deve-se realizar uma fibrotomia em todo o perímetro da parte radicular do dente até a profundidade máxima possível, a fim de reduzir a força necessária para deslocar o dente.

Fratura da raiz do dente

Uma fratura da raiz do dente pode ocorrer devido a:

• erros na escolha de uma ferramenta para extração dentária;
• violação das regras de uso racional de ferramentas;
• características da estrutura anatômica do dente (raízes longas, finas e curvas, divergência radicular).

Prevenção de fratura da raiz do dente

A prevenção da fratura radicular se resume a seguir as recomendações descritas acima. O primeiro movimento de deslocamento deve ser feito em direção à parede alveolar mais fina e menos durável.
Os estágios subsequentes da luxação dentária devem ser realizados com movimentos suaves de vaivém e aumento gradual da força aplicada, principalmente na direção em que o dente movimentado encontra menor resistência.
É aconselhável planejar uma operação de extração dentária levando em consideração os dados radiográficos.
Se, com base na análise das radiografias, for determinado que o dente a ser removido possui raízes curvas divergentes, então, para evitar uma fratura radicular, é melhor iniciar a operação cruzando as aderências inter-radiculares com uma broca de fissura e, em seguida, remover sequencialmente cada parte do dente usando um elevador ou uma pinça.

Tratamento de fratura de raiz dentária

Se ocorrer uma fratura radicular, você deve proceder a uma operação atípica de extração dentária:

• descolamento do retalho mucoperiosteal;
• acesso à raiz através de um orifício na região da parede vestibular do processo alveolar (parte alveolar da mandíbula);
• deslocamento da raiz com elevador e empurrando o alvéolo;
• preenchimento dos alvéolos com medicamento osteotrópico;
• fixação do retalho mucoperiosteal e aproximação das bordas da gengiva acima do alvéolo do dente extraído com suturas.

Fratura, luxação de um dente adjacente

A fratura ou luxação de um dente adjacente durante uma operação de extração ocorre mais frequentemente ao usar uma pinça com bochechas largas ou ao remover dentes com um elevador, quando o dente adjacente serve de suporte para o instrumento. Essa complicação é considerada um erro médico.

Prevenção de fratura ou luxação de um dente adjacente

A prevenção da luxação de um dente adjacente é a remoção cuidadosa do dente causador sem depender do dente adjacente, ou quando um dente é deslocado com um elevador, o ponto de apoio do instrumento deve ser a borda do septo interdental, o colo do dente, e não a coroa.
Ao utilizar um elevador direto, o primeiro estágio da luxação dentária deve ser realizado principalmente por movimentos rotacionais alternativos do instrumento à medida que sua lâmina é inserida entre a superfície do dente e a parede do alvéolo.

Tratamento de um dente adjacente deslocado

Se o dente adjacente estiver completamente deslocado, se estiver intacto, o reimplante é possível. Se um dente uniradicular for deslocado, ele deve ser imobilizado com uma tala de arame dentário.
Não é necessário imobilizar um dente multirradicular após o reimplante. O paciente deve seguir uma dieta moderada e observar atentamente as regras de higiene bucal. Se a extração dentária foi realizada devido a um processo infeccioso-inflamatório agudo ou crônico, um curso de terapia antibacteriana deve ser administrado. O paciente deve ficar sob observação dispensária com monitoramento do estado da polpa dentária (eletroodontometria em dinâmica) e do periodonto (monitoramento radiográfico após 2, 6 e 12 meses).
Se ocorrer fratura de um dente adjacente, escolhemos táticas de tratamento com base na situação clínica: determinamos o estado dos tecidos duros do dente, polpa e periodonto. Avaliar a condição dos tecidos dentários também pode ajudar a determinar se houve algum fator que causou a fratura: doença periodontal, cárie, obturações de baixa qualidade.

Empurrando o dente nos tecidos moles perimaxilares

Empurrar um dente para dentro do tecido mole perimaxilar ocorre ao remover raízes ou dentes impactados usando um elevador. Na maioria das vezes, ao remover terceiros molares em caso de reabsorção dos alvéolos do lado vestibular. Um dente deslocado ou parte dele é deslocado sob a membrana mucosa.

Diagnóstico

O alvéolo vazio e o desaparecimento de parte do dente são motivos para supor a possibilidade de empurrá-lo para o tecido mole perimaxilar. Para evitar “esquecer” parte de um dente, não se deve jogar fora o dente extraído, mas examiná-lo cuidadosamente e certificar-se de que o removeu completamente. Se o dente foi fragmentado intencionalmente, é preciso montar todo o “quebra-cabeça”. Se parte do dente ainda estiver faltando, é necessário palpar o tecido mole na área de remoção.
Se uma compactação for claramente palpada através da mucosa, é necessário dissecar a mucosa acima dela, estratificar o tecido e expor a superfície do fragmento. Em seguida, é retirado com colher de curetagem ou pinça.
Se o fragmento dentário “desaparecido” não for determinado pela palpação, é necessário realizar um exame radiográfico - fazer radiografias extraorais da área esperada de localização do fragmento dentário em dois planos perpendiculares entre si - frontal e sagital.
Na impossibilidade de continuidade da operação em regime ambulatorial, o paciente deverá ser encaminhado ao hospital.

Radiografia da coluna cervical. O dente do siso a ser removido foi inserido nos tecidos moles da parte superior do pescoço: a) vista lateral; b) vista frontal.

Uma das raízes do dente extraído foi empurrada sob a membrana mucosa do processo alveolar pelo lado bucal.

Perfuração do assoalho do seio maxilar

A perfuração do assoalho do seio maxilar pode ocorrer durante a remoção dos molares superiores, menos comumente dos pré-molares. Fatores contribuintes:

• características anatômicas da estrutura da mandíbula superior - a posição baixa do fundo do seio e as peculiaridades da posição relativa das raízes dos dentes com o seio;
• processos infecciosos e inflamatórios: periodontite, osteomielite, cistos, tumores, levam à reabsorção da placa óssea entre o seio e as pontas das raízes dos dentes, até sua completa ausência;
• remoção grosseira de dentes e raspagem de tecidos patológicos do periodonto apical.

Clínica para perfuração do assoalho do seio maxilar

O quadro clínico de perfuração do assoalho do seio maxilar é bastante específico. Um sintoma característico é o aparecimento de secreção sanguinolenta pelo nariz na lateral da perfuração. O paciente queixa-se de passagem de ar pela cavidade dentária e sensação de pressão.

Diagnóstico de perfuração do assoalho do seio maxilar

O diagnóstico da perfuração do assoalho do seio maxilar é bastante simples. Quando o fundo do seio maxilar é perfurado, ocorre uma conexão entre a cavidade oral e a cavidade nasal. Portanto, quando a pressão na cavidade nasal e nos seios da face aumenta durante uma expiração vigorosa, o ar pode penetrar no alvéolo do dente extraído, causando espuma no sangue ali presente.
Se você convidar o paciente a beliscar a parte externa do nariz e expirar vigorosamente pelo nariz, o aparecimento de espuma sanguinolenta no alvéolo do dente extraído aparecerá ainda mais claramente.
Nesse caso, você pode ouvir o assobio de uma corrente de ar passando pelos alvéolos na boca (teste nasal).
Se você pedir ao paciente para aumentar a pressão na cavidade oral (inflar as bochechas), poderá ouvir o som sibilante de uma corrente de ar passando da cavidade oral para o seio maxilar através do alvéolo do dente extraído e do seio na cavidade nasal através de uma abertura natural - hiato maxilar (teste oronasal).
Um sintoma característico é o aparecimento de secreção sanguinolenta pelo nariz na lateral da perfuração.

Prevenção da perfuração do assoalho do seio maxilar

A prevenção da perfuração do fundo do seio maxilar se resume principalmente à identificação da presença de fatores de risco no paciente antes da remoção dos molares superiores com base em dados radiográficos e anamnese.
A remoção do tecido patológico na região do ápice dos molares superiores deve ser feita com cautela e, se houver fatores de risco, o procedimento deve ser totalmente abandonado.

Tratamento da perfuração do assoalho do seio maxilar

O tratamento da perfuração do fundo do seio maxilar consiste em criar condições para a formação e preservação de um coágulo sanguíneo no alvéolo do dente extraído. Depois de substituir o coágulo sanguíneo por granulação, osteóide e, em seguida, tecido ósseo maduro, haverá uma separação confiável do seio maxilar da cavidade oral. Isto é conseguido das seguintes maneiras.

1. Unindo as bordas da gengiva com suturas. Assim, a entrada da cavidade oral para a abertura fica bloqueada.
2. Descolamento do retalho mucoperiosteal na região da abóbada do vestíbulo da boca com sua redução até entrar em contato com a borda palatina da gengiva.

Antes da sutura, as paredes dos alvéolos são cuidadosamente raspadas com uma cureta afiada, o que provoca sangramento e promove a formação de um coágulo sanguíneo, abrindo caminho para a liberação de precursores de osteoblastos envolvidos na osteogênese reparadora. Qualquer produto biológico osteotrópico pode ser injetado no alvéolo.

Empurrando a raiz para dentro do seio maxilar

Empurrar a raiz para dentro do seio maxilar ocorre quando a pinça ou o elevador direto não avançam corretamente, quando a raiz do dente a ser removido é separada da parte inferior do seio por uma placa óssea fina ou é afinada ou completamente ausente como resultado de um processo patológico.
A bochecha do instrumento deve ser inserida entre a raiz e a parede do alvéolo e, se a pinça for aplicada incorretamente, a bochecha pressiona a raiz do dente e, assim, move-o para o seio maxilar. Em alguns casos, quando os cabos da pinça são aproximados e as bochechas não são aplicadas profundamente o suficiente, a raiz escorrega e entra no seio da face.
Para diagnosticar essa complicação, são realizadas radiografias das cavidades paranasais e fotografias intraorais. O exame radiográfico ajuda a esclarecer a localização do dente. A endoscopia também é usada para detectar uma raiz ou dente no seio. Um rinofibroscópio ou endoscópio é inserido no defeito na parte inferior do seio maxilar através do alvéolo do dente extraído e examinado.

Quando a raiz é empurrada para dentro do seio maxilar, ocorre perfuração do fundo do seio, portanto essa complicação é acompanhada por uma característica clínica de perfuração.

1. Ao expirar bruscamente pelo nariz, você pode observar o aparecimento de sangue e pequenas bolhas saindo do buraco.
2. O aparecimento de sangue no nariz na lateral do seio danificado.
3. O aparecimento de uma voz anasalada.
4. O paciente queixa-se de passagem de ar pelo orifício, sensação de pressão na projeção do seio.

Uma raiz que entrou no seio maxilar deve ser removida o mais rápido possível, caso contrário, a membrana mucosa do seio maxilar pode infeccionar e desenvolver sinusite.
O dente ou parte dele não pode ser removido pelo alvéolo, pois isso só piora as condições para posterior fechamento do defeito sinusal.
A raiz é extraída em um hospital. Um orifício de trepanação é feito na parede externa anterior do seio maxilar. No caso de sinusite desenvolvida, são realizadas todas as etapas da cirurgia radical do seio maxilar. Ao mesmo tempo, é realizado o fechamento plástico do defeito do assoalho sinusal. Por meio de um endoscópio inserido através do orifício formado no meato nasal inferior, a localização da raiz é registrada e removida com instrumentos endoscópicos especiais.

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