Classificação de Miller de recessão gengival

A classificação original da recessão gengival, há mais de três décadas, descrevia quatro classes de recessão. Por exemplo, a recessão classe III de Miller incluiu diversas variações sem cobertura radicular completa. No entanto, hoje, novas técnicas cirúrgicas permitiram aos médicos alcançar potencialmente uma cobertura radicular completa para perda óssea interdental. Atualmente, na odontologia, um papel importante é atribuído à papila interdental. Este artigo apresenta uma nova classificação do formato da papila interdental que enfatiza a importância da largura e altura da papila. Além disso, será apresentada uma classificação atualizada dos termos periodontais.

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 O artigo original, publicado há mais de 30 anos, descrevia quatro classes de recessão na classificação. Uma característica comum da recessão classe I e classe II de Miller foi a ausência de osso interalvelar ou perda de tecidos moles. A diferença entre a recessão de Classe I e Classe II era se a recessão se estendia além da inserção periodontal.

No entanto, o artigo original não enfatizou a distinção entre gengiva inserida e não inserida. A recessão Classe III indicou duas variantes nas quais não houve fechamento radicular completo. O primeiro caso descreveu um dente extraído sem perda de osso interalveolar ou tecido mole, enquanto o segundo, ao contrário, foi associado à perda de osso e tecido mole. Novas técnicas cirúrgicas permitem ao clínico obter cobertura radicular completa em casos de perda óssea interalveolar. A classe IV de Miller descreve recessão interdental com ausência da papila, o que significa que a raiz não pode ser coberta.

Dado que existe alguma confusão na terminologia periodontal que necessita de revisão, será apresentada uma nova classificação destes termos (Tabela 1).

Cirurgia Plástica Periodontal

Quando a classificação original da recessão gengival marginal foi publicada, os periodontistas enfatizaram o tratamento da doença periodontal e não a estética. A operação não relacionada à doença foi chamada de cirurgia mucogengival. Desde a introdução do conceito de cirurgia plástica periodontal, a periodontia entrou numa nova fase de desenvolvimento.

Ao contrário da cirurgia mucoginval, a cirurgia plástica periodontal procurou não só alcançar o máximo resultado funcional, mas também alcançar uma componente estética. Ao mesmo tempo, as opções de tratamento da recessão marginal limitavam-se à colocação lateral (LPF) e lateral de retalhos (CPF) e, no lado palatino, à colocação de enxerto epitelizado (EPG).

Apesar dos resultados estéticos positivos do uso de LPF e CPF, o EPG apresentava sérias desvantagens que não só levavam à repetição da cirurgia, mas também à descoloração da gengiva com subsequente proliferação de tecido conjuntivo levando à formação de cicatriz.

Um avanço no tratamento da recessão ocorreu com a apresentação do tecido conjuntivo subepitelial (SCTG). Nesse método, o enxerto foi coberto com SCTG, o que proporcionou circulação bilaminar, suprimento sanguíneo adicional e melhorou a sobrevida do enxerto. O enxerto foi retirado do lado palatino, o que reduziu o desconforto. Os materiais de aloenxerto e xenoenxerto foram substituídos por tecido nativo, o que evitou danos ao palato.

Assim, levando em consideração o desenvolvimento de métodos cirúrgicos para o tratamento da recessão, a classificação original de Miller foi ampliada e uma nova classificação da papila gengival foi adicionada.

Recessão de classe I e II

As recessões de classes I e II são caracterizadas pela preservação de osso ou tecido mole, sugerindo cobertura completa da raiz. A diferença entre as duas classes é a presença ou ausência de gengiva inserida (Figura 1).

Fig.1 Recessão Classe I. Observe que o sulco gengival livre separa a gengiva não inserida da gengiva inserida.

A recessão Classe I foi inicialmente descrita como recessão que não se estendia até a junção periodontal (JGM). Se a gengiva permanecesse na superfície vestibular, essa opção era classificada como recessão classe I. Na verdade, se a gengiva não estiver aderida, há uma “recessão oculta”, que deveria ser classificada como recessão classe II (Fig. 2).

Fig.2 Recessão Classe II. Embora a superfície labial possa ter retido gengiva, se não estiver aderida, é uma recessão de Classe II. A única maneira de determinar isso com precisão é verificar se a sonda se estende além da inserção periodontal.

Assim, nos locais onde a gengiva está presente na superfície vestibular, é necessário examiná-la cuidadosamente e determinar se ela está aderida ou não.
Embora a cobertura radicular completa seja alcançada nas recessões de Classe I e Classe II, as opções de tratamento podem variar. Por exemplo, se o tecido epitelial queratinizado normal estiver presente na recessão de Classe I, o procedimento de cobertura radicular mais simples, CPF, pode ser sugerido. enquanto na classe II recessão, será necessário um retalho de partes moles. O tratamento da recessão classe II requer procedimentos de enxerto de tecido mais complexos. A combinação das classes I e II em um único ponto de classificação pode causar confusão na escolha do tratamento. Na opinião do autor, a nova classificação de recessão apresentada no Workshop Mundial sobre Classificação de Doenças Periodontais de 2017 não levou isso em consideração.

Recessão Classe III

A recessão Classe III foi inicialmente descrita como perda de osso interalveolar e/ou tecido mole ou extração dentária. Neste caso clínico, apenas o recobrimento radicular parcial pode ser alcançado. Isto é conseguido utilizando a tecnologia de túnel; é possível conseguir um maior fechamento radicular na recessão de classe III, mas não em todos os casos (Fig. 3 e Fig. 4). Na época da classificação original, a ênfase do tratamento periodontal estava na manutenção da saúde e função gengival, e não na estética gengival. Na maioria das vezes, o problema subjacente era estético e não funcional, e a tentativa de cobrir parcialmente a raiz nem sequer foi considerada. 

Fig. 3 A recessão Classe III (Fig. 3) foi originalmente descrita como perda óssea e/ou de tecidos moles ou extração dentária. Apenas a cobertura parcial da raiz pode ser alcançada. Usando uma técnica de túnel, descascar e levantar a papila pode fornecer cobertura radicular adicional em algumas recessões de classe III (Figura 4).

Arroz. 4

Recessão Classe IV

Na recessão classe IV, independentemente da sua gravidade, a cobertura radicular não pode ser alcançada porque não há papila interdental (Fig. 5).

Fig. 5 Na recessão classe IV, independentemente da gravidade da recessão, o recobrimento radicular completo não pode ser alcançado porque não há papila.

A importância das papilas interdentais no recobrimento radicular do retalho

Em 1992, Tarnow et al demonstraram que a altura da papila interdental normal é de 5 mm. Em 1998, Nordland e Tarnow publicaram uma classificação de recessão papilar interdental. Porém, não levou em consideração a largura ou o tamanho vestíbulo-lingual da papila. Com o advento da técnica do túnel, as papilas interdentais adquirem volume normal, principalmente no sentido mésio-distal. Uma papila de tamanho suficiente na superfície vestibular proporciona um bom suprimento sanguíneo ao enxerto. Isto ajuda a melhorar o fechamento radicular em áreas proximais de acordo com a classe III de Miller.

Classificação das papilas interdentais

Com base nas observações do autor, as papilas podem ser divididas em três tipos: A, B e C (Tabela 2).

O tipo A e o tipo B são semelhantes porque o osso interalveolar é preservado. A papila se estende 5 mm coronalmente ao rebordo alveolar.
Eles diferem em largura. Uma papila tipo A tem ≥3 mm de largura na base (Fig. 6), e uma papila tipo B tem <3 mm de largura (Fig. 7).Uma papila tipo C é caracterizada pela ausência de tecido ósseo interalveolar ou perda dentária. (Fig. 8). Ou seja, em todos os casos na ausência de osso interalveolar, a papila é classificada como tipo C.

Arroz. 6 Recessão Classe II com papilas tipo A. Papilas ≥3 mm.

Figura 7 Recessão Classe II com papila tipo B entre os incisivos centrais. Papila <3 mm.

Arroz. 8 A papila entre os dentes 2.4 e 2.5 é do tipo A. A papila entre os dentes 2.2 e 2.3 é do tipo C. Observe a recessão interdental distalmente no dente 2.3 e mesialmente no 2.2

Onde há perda óssea, a papila pode aumentar ≥5 mm em direção à coroa. Às vezes é difícil identificar e classificar com precisão uma papila como tipo C porque o formato da papila nem sempre corresponde ao formato do osso. Como há perda óssea no espaço interdental, mas a papila permanece inalterada, observa-se recessão oculta. Uma característica distintiva é a perda do septo interdental. A largura da papila tipo C pode ser ≤3 mm.

As recessões de classe I e classe II apresentam papilas do tipo A ou tipo B. A recessão de classe III possui papila tipo C e a recessão de classe IV não possui papila. As papilas do tipo A proporcionam um ambiente favorável para a sobrevivência do enxerto, enquanto as papilas do tipo B proporcionam uma fonte mais limitada de suprimento sanguíneo e estabilidade à medida que sua largura diminui, reduzindo a previsibilidade da cobertura completa da raiz.
Na maxila anterior, a largura da papila tipo A é ≥3 mm. Pelo contrário, na mandíbula inferior, as papilas interdentais raramente são largas, especialmente quando os dentes estão apinhados. A largura, a altura e a distância da crista afetam a quantidade de cobertura radicular que pode ser alcançada com a recessão Classe III. A experiência clínica mostra que a largura papilar adequada é necessária para o suprimento sanguíneo adequado e a colocação da sutura nos tecidos moles.

Conclusão

Com o advento da tecnologia de tunelamento e modificações subsequentes, tornou-se possível a cobertura completa das raízes em recessões de Classe III. O formato das papilas torna-se um fator importante nessas áreas. Além das características da papila Tipo C descritas acima, a papila deve ter volume suficiente na direção labiolingual para sobreviver ao movimento em direção à coroa. Em condições ideais, pode-se conseguir um aumento na altura papilar de até 2 mm. As vantagens da técnica do túnel incluem cobertura completa do enxerto, delaminação e elevação das papilas interdentais e evitar incisões externas verticais ou horizontais.

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