Histomorfometria do Osso Após Membrana d-PTFE Não Reabsorvível Exposta Intencionalmente ou Regeneração Óssea Guiada para Tratamento de Defeitos Ósseos Alveolares Pós-Extração com Restaurações Suportadas por Implantes: Um Estudo Piloto Controlado Rand...

Resumo

Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar a análise histológica quantitativa do osso reconstruído com membrana de politetrafluoretileno de alta densidade não reabsorvível (d-PTFE), deixada intencionalmente exposta em alvéolos pós-extração enxertados com material ósseo anorgânico, e removida após quatro semanas, em comparação com a extração e regeneração óssea guiada (GBR), realizada dois meses depois.

Materiais e Métodos: Este estudo foi projetado como um ensaio clínico controlado randomizado multicêntrico de desenho de grupos paralelos. Os pacientes foram selecionados e tratados consecutivamente em três centros na Itália. Os pacientes receberam aleatoriamente a membrana d-PTFE não reabsorvível exposta intencionalmente (grupo A), ou regeneração óssea guiada (grupo B), para tratar defeitos ósseos alveolares pós-extrativos com restaurações suportadas por implantes. Os resultados foram: falha do implante, quaisquer complicações mecânicas e biológicas, satisfação do paciente e avaliação qualitativa e histomorfométrica das amostras ósseas coletadas.

Resultados: Dezoito pacientes foram consecutivamente inscritos no ensaio. Desses, seis dos 18 pacientes eram do sexo masculino. Todos os pacientes incluídos foram tratados de acordo com as intervenções alocadas, e não houve desistências. Nenhum falha de implante e nenhuma complicação foram observadas, e todos os pacientes estavam totalmente satisfeitos com a função e estética de sua restauração suportada por implante, sem diferença entre os grupos. A análise morfológica não revelou sinais de reação tecidual, como fibrose ou necrose. O osso regenerado estava bem mineralizado em ambos os grupos, mas parecia mais maduro no grupo B do que no grupo A. Três amostras mostraram um número mínimo de linfócitos. Vários vasos sanguíneos de pequeno tamanho ocupavam os espaços medulares, onde o tecido resultou em mais maturidade, indicando a atividade do tecido em progresso. A avaliação histomorfométrica não mostrou diferenças estatisticamente significativas nas frações de volume tecidual entre os dois grupos de pacientes.

Conclusões: Com a limitação do presente estudo, a reconstrução da placa bucal com uma membrana não reabsorvível intencionalmente exposta é um procedimento eficaz e fácil para regenerar uma placa óssea bucal reabsorvida, reduzindo a necessidade de regeneração óssea guiada.

Introdução

A perda de osso alveolar pode ser atribuída a uma variedade de fatores, como patologia endodôntica, periodontite, trauma facial e manobras agressivas durante extrações. Além disso, após a extração do dente, ocorre uma cascata de eventos biológicos, resultando tipicamente em mudanças anatômicas locais significativas, incluindo redução da altura e da largura do rebordo residual. A perda óssea horizontal é geralmente a maior e ocorre com mais frequência no lado bucal. Taxas de sucesso de implantes favoráveis e respostas dos tecidos peri-implantares podem ser alcançadas ao colocar implantes imediatamente após a extração do dente; no entanto, a recessão contínua do tecido gengival facial foi observada. Para melhorar a previsibilidade estética de implantes pós-extrativos, vários estudos e revisões sistemáticas foram realizados para avaliar a eficácia de diferentes abordagens de preenchimento de alvéolos envolvendo diferentes materiais de enxerto, com ou sem membranas de barreira. Nesses estudos, uma infinidade de biomateriais foi utilizada, incluindo osso autólogo, substitutos ósseos (enxertos, enxertos xenógenos e aloplásticos) e produtos derivados do sangue autólogo, além de agentes bioativos. No entanto, ensaios clínicos recentes e revisões sistemáticas não conseguiram encontrar evidências de que um biomaterial e membrana de barreira fossem superiores aos outros. Com as limitações deste estudo, o uso de membranas de politetrafluoretileno de alta densidade não reabsorvíveis (d-PTFE) foi seguro e previsível, particularmente em termos de largura do tecido queratinizado.

Os mesmos estudos incentivam ensaios clínicos randomizados controlados bem conduzidos.

Elian et al. propuseram uma classificação simplificada de alvéolos e uma abordagem não invasiva para o enxerto e manejo de alvéolos quando o tecido mole está presente, mas a placa bucal está comprometida (Tipo II). Os autores utilizaram membrana de colágeno e materiais de enxerto para o tratamento de alvéolos tipo II. Uma revisão sistemática recente concluiu que as membranas de PTFE protegem o material de enxerto e/ou o coágulo de cicatrização inicial da contaminação bacteriana, levando a uma regeneração bem-sucedida sem um risco significativo de infecção.

O objetivo do presente ensaio clínico randomizado foi investigar o exame histológico quantitativo do osso reconstruído com membrana de d-PTFE, deixada intencionalmente exposta em alvéolos pós-extração enxertados com material ósseo anorgânico, e removida após quatro semanas, versus extração e regeneração óssea guiada (GBR), realizada dois meses depois. A hipótese nula era que não havia diferenças estatísticas em relação à avaliação qualitativa e histomorfométrica das amostras entre os grupos. A hipótese nula foi testada em relação à hipótese alternativa de diferença. A presente pesquisa foi escrita de acordo com as diretrizes CONSORT.

Materiais e Métodos

Este estudo foi projetado como um ensaio clínico controlado randomizado multicêntrico piloto de desenho em grupos paralelos, com o objetivo de avaliar a histomorfometria do osso e os parâmetros clínicos de pacientes com dentes irrecuperáveis mandibulares e maxilares localizados entre os pré-molares, que requerem uma restauração de coroa única suportada por implante em atraso. Os pacientes foram selecionados e tratados consecutivamente em três centros na Itália de novembro de 2018 a setembro de 2020.

Três clínicos realizaram tanto os procedimentos cirúrgicos quanto os protéticos. A calibração dos cirurgiões garantiu que cada um realizasse dois casos clínicos adjuntos, a fim de estimar e reduzir os potenciais riscos cirúrgicos. Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsinque de 1964 para pesquisa biomédica envolvendo sujeitos humanos, conforme emendada na 64ª Assembleia Geral da WMA, Fortaleza, Brasil, outubro de 2013, e recebeu aprovação ética do “Comitê de Ética Lazio 1”. Número do protocolo 23/CE Lazio 1, de 7 de janeiro de 2020. Os pacientes foram devidamente informados sobre a natureza do estudo. Um formulário de consentimento informado por escrito para procedimentos cirúrgicos e protéticos, bem como para o uso dos dados clínicos e radiológicos, foi obtido para cada paciente antes do início dos tratamentos.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Qualquer sujeito que necessitasse de pelo menos uma restauração única suportada por implante entre os pré-molares, para substituir um dente perdido com uma placa óssea bucal danificada, mas com a arquitetura de tecido mole mantida (Tipo II de acordo com Elian et al.), tendo pelo menos 18 anos de idade e capaz de assinar um formulário de consentimento informado, foi considerado elegível para este estudo e inscrito consecutivamente. Dentes irrecuperáveis foram avaliados da seguinte forma: envolvimento de furca > II; mobilidade > II; PPD > 6 mm com a porcentagem de perda óssea alveolar/comprimento da raiz ≥70%; patologia radiográfica persistente e/ou sintomas (por exemplo, dor, fístula, abscesso) de origem endodôntica e um prognóstico incerto; restaurabilidade.

Cada paciente contribuiu apenas com um procedimento. O local selecionado tinha que ter dentes/implantes adjacentes. Os critérios de exclusão foram:

• Contraindicações gerais à cirurgia oral (como ASA III e IV);
• Fumantes pesados (≥ 10 cigarros/dia);
• Dependência de álcool ou drogas;
• Infecções agudas e crônicas no local destinado à colocação do implante;
• Higiene bucal precária (índice de sangramento na boca inteira e índice de placa na boca inteira superior a 25%);
• Gravidez ou amamentação;
• Terapia psiquiátrica;
• Pacientes tratados ou em tratamento com amino bisfosfonatos intravenosos;
• Radioterapia prévia da região oral e maxilofacial nos últimos 5 anos;
• Pacientes incapazes de se comprometer com o acompanhamento agendado.

Procedimentos Clínicos

Pacientes potencialmente elegíveis foram avaliados clinicamente, e seus históricos médicos foram registrados. Durante a visita, radiografias periapicais pré-operatórias, modelos de estudo e fotos foram obtidos, e o rastreamento periodontal foi registrado.

Os pacientes passaram por higiene bucal profissional antes da cirurgia e receberam terapia antisséptica profilática (bochecho de clorexidina a 0,2% um minuto antes da cirurgia) e terapia antibiótica (dois gramas de amoxicilina e ácido clavulânico, ou clindamicina 600 mg se alérgico à penicilina, uma hora antes da cirurgia). Todos os pacientes foram tratados sob anestesia local usando cloridrato de articaína com adrenalina 1:100.000 (Orabloc, Pierrel, Milão, Itália). As extrações dentárias foram realizadas sem retalho, da forma mais atraumática possível. Dentes multirradiculares foram seccionados na furcação, e as raízes foram extraídas individualmente. Em seguida, o alvéolo de extração residual foi lavado com solução salina e foi cuidadosamente desbridado de tecido de granulação e fibras residuais do ligamento periodontal. Finalmente, a parede óssea foi avaliada com a ajuda de uma sonda periodontal (PCPUNC156, Hu-Friedy). Depois, pacientes que cumpriram todos os critérios de inclusão foram definitivamente inscritos, e um envelope numerado sequencialmente e selado correspondente ao número de recrutamento do paciente foi aberto por um assistente independente cego para conhecer o grupo de alocação.

No grupo A, a preservação do alvéolo com membrana de d-PTFE não reabsorvível intencionalmente exposta (grupo de teste, Figuras 1–4), o alvéolo residual foi enxertado com material ósseo anorgânico de esponja derivado de porco (partículas de 0,25–1 mm, Zcore, DeOre s.r.l., Negrar [Vr], Itália). Em seguida, uma membrana de politetrafluoretileno denso e não reabsorvível (d-PTFE) (Cytoplast TXT1224, DeOre) foi moldada de acordo com a dimensão do alvéolo residual e foi inserida em um bolso bucal e lingual. Finalmente, uma sutura horizontal em colchão (Cytoplast PTFE Suture 4-0, DeOre) foi colocada para segurar a membrana e estabilizá-la às margens dos tecidos moles. A aplicação da membrana de d-PTFE não reabsorvível não exigiu fechamento primário por meio de avanço de retalho bucal. Os pontos foram removidos entre 10 e 14 dias após a cirurgia, e a membrana de d-PTFE não reabsorvível foi removida entre a quarta e a quinta semanas após a cirurgia. Depois disso, a ferida foi deixada para cicatrizar por cerca de cinco meses, permitindo o processo de re-epitelização.

No grupo B, GBR (grupo controle, Figuras 5–8), apenas uma esponja de fibrina foi inserida no alvéolo para estabilizar o coágulo sanguíneo.

Em ambos os grupos, 1g de amoxicilina (ou 300 mg de clindamicina) foi administrado a cada 12 h durante seis dias após a extração do dente e a reconstrução óssea. Paracetamol 500 mg mais codeína 30 mg foram prescritos conforme necessário. Os pacientes foram instruídos a não tomá-los na ausência de dor. O spray de clorexidina 0,2% foi prescrito duas vezes ao dia por duas e cinco semanas nos grupos A e B, respectivamente. Uma dieta macia foi recomendada por duas semanas após os procedimentos cirúrgicos em ambos os grupos.

No grupo B, oito semanas após a extração do dente, uma incisão intrasulcular foi feita usando uma lâmina Bard-Parker nº 15C, e um retalho de espessura total foi elevado além da junção mucogengival e pelo menos 5 mm além do defeito ósseo. Duas incisões verticais foram colocadas a pelo menos um dente de distância da área a ser aumentada. Múltiplos buracos de decorticação no local receptor foram realizados com uma broca redonda. O alvéolo residual foi enxertado com partículas de material ósseo anorgânico esponjoso derivado de porco (Zcore, DeOre). Em seguida, uma membrana de colágeno (Cytoplast RTM Collagen, DeOre) foi moldada de acordo com o defeito ósseo regenerado e foi fixada com três a cinco pinos de titânio (Supertack, MCbio s.r.l., Lomazzo, Itália), nos lados bucal e lingual/palatino. A membrana foi aparada para o volume total do enxerto, um a dois milímetros antes da superfície dos dentes adjacentes. Uma incisão periosteal foi realizada entre as duas incisões verticais para permitir um fechamento completamente sem tensão do retalho. Os retalhos foram então suturados em duas camadas para evitar a exposição da membrana (Cytoplast PTFE Suture 4-0). Sutura em colchão horizontal foi primeiro colocada a 4 mm da linha de incisão; em seguida, suturas interrompidas simples foram colocadas para fechar as bordas do retalho. As incisões verticais foram suturadas com suturas interrompidas simples. As suturas interrompidas simples foram removidas entre 10 e 14 dias pós-cirurgia, e as suturas em colchão foram removidas duas a três semanas após a cirurgia. Um g de amoxicilina (ou 300 mg de clindamicina) foi administrado a cada 12 h durante oito dias após a extração do dente e a reconstrução óssea. Paracetamol 500 mg mais codeína 30 mg foram prescritos conforme necessário. Os pacientes foram instruídos a não tomá-los na ausência de dor.

O spray de clorexidina 0,2% foi prescrito duas vezes ao dia por duas e cinco semanas nos grupos A e B, respectivamente. Uma dieta macia foi recomendada por 2 semanas após os procedimentos cirúrgicos em ambos os grupos.

Em ambos os grupos, seis a oito meses após a extração do dente (grupo A e B, respectivamente), implantes dentários (Premium, Suécia e Martina, Due Carrare, PD, Itália) foram colocados. Em nenhum dos casos foi necessário realizar uma GBR adicional. A quantidade de osso foi considerada suficiente para colocar um implante de 3,8 mm de diâmetro e 10 a 11,5 mm de comprimento. O design do retalho foi realizado de acordo com o cenário clínico e as necessidades do paciente. Antes da preparação do local do implante, uma broca trephine calibrada com 3,0 mm de diâmetro externo foi utilizada para coletar uma amostra para análise histológica. Os implantes foram submersos por três meses. Três meses após a colocação do implante, uma restauração temporária retida por parafuso foi entregue. Finalmente, dois a três meses após a carga inicial, uma restauração definitiva, retida por parafuso, CAD/CAM, sem metal foi entregue. A oclusão foi ajustada e as visitas de acompanhamento foram agendadas a cada quatro meses.

Medidas de Resultado

• A falha do implante foi definida como mobilidade do implante e/ou qualquer infecção que ditasse a remoção do implante, fratura do implante ou qualquer outra complicação mecânica que tornasse o implante inútil. Além disso, a estabilidade de cada implante foi medida manualmente apertando o parafuso do pilar na entrega das coroas definitivas, ou avaliando a estabilidade da coroa suportada pelo implante usando o cabo de dois instrumentos metálicos em cada acompanhamento.
• Quaisquer complicações mecânicas e biológicas foram registradas durante todo o período de acompanhamento. Os mesmos operadores calibrados, que realizaram todos os procedimentos cirúrgicos e protéticos, avaliaram as falhas e complicações dos implantes.
• A satisfação do paciente foi avaliada por operadores cegos em cada centro, que não estavam previamente envolvidos no estudo. Na entrega das coroas definitivas, o avaliador de resultados independente perguntou ao paciente as seguintes questões (respostas possíveis: “sim” ou “não”):
  • Você está satisfeito com a função do seu dente suportado por implante?
  • Você está satisfeito com o resultado estético do seu dente suportado por implante?
  • Você faria a mesma terapia novamente?
• Análises quantitativas e qualitativas foram realizadas em amostras anonimizadas por patologistas cegos. Avaliação qualitativa e histomorfométrica. Após a coleta, as amostras ósseas foram fixadas em 10% de formalina. As amostras foram desidratadas com uma escala crescente de etanol. Após a desidratação, as amostras foram infiltradas com uma resina de metacrilato e posteriormente embutidas em resina (Technovit 7200, Bio Optica, Milão). Todos os espécimes foram polimerizados usando uma máquina de polimerização (Exakt 520, Exakt Norderstedt, Alemanha). Os blocos obtidos foram cortados por meio de uma máquina de serrar com uma lâmina de diamante (Micromet, Remet, Bolonha, Itália). As seções foram montadas em lâminas plásticas usando uma máquina de colagem (Exakt 402, Exakt Norderstedt, Alemanha) e uma resina de colagem (Technovit 7210, Bio Optica, Milão, Itália) e, em seguida, moídas até uma espessura de 100 µm usando uma máquina de moagem (LS2 Remet, Bolonha, Itália). Duas seções longitudinais representativas para cada amostra foram obtidas, coradas com Azul de Toluidina e Amarelo de Pironina para destacar as diferentes fases da mineralização óssea, e digitalmente adquiridas na ampliação total de 400× usando um scanner de alta resolução (Nanozoomer S60, Hamamatsu).
• A avaliação qualitativa teve como objetivo detectar a quantidade de infiltrado de tecido inflamatório, fibroso e adiposo e eventuais áreas de necrose seguindo a indicação relatada pela norma ISO 10993. A avaliação histomorfométrica das frações de volume do tecido foi realizada usando o método estereológico. Uma grade de contagem digital foi usada em cada seção para calcular os pontos de interseção que caem em cada tipo de tecido (osso lamelar, osso entrelaçado, matriz osteoide, biomaterial e espaços medulares), e as porcentagens de fração de volume foram obtidas pela razão entre os pontos de interseção que caem em cada tipo de tecido e o total de pontos de interseção da grade.

Análise Estatística

Nenhum tamanho de amostra foi calculado. Decidiu-se recrutar 30 pacientes, uma vez que esse número estava dentro da capacidade dos grupos de pesquisa presentes. Três listas de randomização foram criadas online no site Random Sequence Generator (https://www.random.org). Apenas um dos investigadores (FMC), que não estava envolvido na seleção e tratamento dos pacientes, tinha conhecimento da sequência aleatória e podia acessar as listas de randomização armazenadas em um computador portátil protegido por senha. Os códigos aleatórios foram colocados em envelopes idênticos, opacos, selados e numerados sequencialmente. Os envelopes foram abertos sequencialmente após os pacientes elegíveis assinarem o consentimento informado; portanto, a alocação do tratamento foi ocultada dos investigadores responsáveis pela inclusão e tratamento dos pacientes. Devido à natureza do estudo, após a alocação dos grupos, os cirurgiões não foram cegados. No entanto, as amostras foram anonimizadas, e o laboratório de histologia foi cegado durante as análises.

Todas as análises de dados foram realizadas de acordo com o plano de análise pré-estabelecido. A análise descritiva foi realizada utilizando a média ± desvio padrão (DP) usando (Numbers for Mac V. 11.0 [7030.0.94], Apple Inc., Los Altos, Califórnia, EUA). Resultados dicotômicos foram comparados entre os grupos usando. Comparações entre variáveis contínuas foram realizadas usando um teste t independente. Todas as comparações estatísticas foram conduzidas no nível de significância de 0,05. Os pacientes foram utilizados como a unidade estatística.

Resultados

Um fluxograma dos pacientes tratados é relatado na Figura 9. Os pacientes tiveram que ser recrutados e tratados usando procedimentos semelhantes em três centros diferentes, e cada centro deveria recrutar e tratar 10 pacientes. No entanto, apenas um centro recrutou todos os pacientes planejados, enquanto os outros dois centros recrutaram quatro pacientes cada. As razões para não incluir 12 pacientes foram: visitas frequentes de acompanhamento (10 pacientes) e uma recusa para regeneração óssea guiada (dois pacientes). Finalmente, 18 pacientes foram consecutivamente inscritos no ensaio pertencente a uma coorte de 30 pacientes inicialmente triados para elegibilidade. Oito pacientes foram alocados aleatoriamente para o grupo A, enquanto 10 pacientes foram alocados aleatoriamente para o grupo B. Desses, seis dos 18 pacientes eram do sexo masculino.

Todos os pacientes incluídos foram tratados de acordo com as intervenções alocadas. O primeiro paciente foi tratado em novembro de 2018, enquanto o último tratamento cirúrgico foi iniciado em setembro de 2020. Nenhum paciente desistiu do estudo, e nenhuma desvio do protocolo original ocorreu; portanto, todos os pacientes receberam as coroas finais. O seguimento médio após a entrega da prótese foi de 6 a 30 meses. A idade média dos pacientes foi de 56,9 ± 11,9, nenhum dos quais era fumante. Dezoito implantes foram colocados, distribuídos por oito no grupo teste (preservação do alvéolo, grupo A) e 10 no grupo controle (GBR, grupo B). Os dados de todos os pacientes incluídos foram avaliados nas análises estatísticas. Ao comparar os grupos testados, não há desbalanceamento entre eles, incluindo a posição e distribuição dos dentes (Tabela 1).

Falha do Implante, Complicações e Satisfação dos Pacientes

Nenhuma falha do implante e nenhuma complicação foram experienciadas. Além disso, todos os pacientes estavam totalmente satisfeitos com a função e a estética de sua restauração suportada por implante, e nenhuma diferença foi percebida em sua percepção da terapia, portanto, todos os pacientes se submeteriam à mesma terapia.

Análise Histomorfométrica

A análise morfológica não revelou sinais de reação tecidual, como fibrose ou necrose. O osso regenerado estava bem mineralizado em ambos os grupos, mas parecia mais maduro no grupo B do que no grupo A, como observável na Figura 10A,B, que mostra visões gerais de amostras representativas.

No grupo A, as partículas enxertadas estavam totalmente incorporadas na matriz óssea e pareciam estar passando por um intenso remodelamento, com um grau intermediário de mineralização. Nenhuma lacuna era visível na interface entre os blocos residuais e o novo osso formado (Figura 11A). No grupo B, a matriz óssea que cercava as partículas do biomaterial apresentava um alto nível de mineralização e osseointegração com um equilíbrio entre a formação óssea (fase anabólica) e a degradação óssea (fase catabólica), confirmado pela presença de algumas frentes de remodelamento ósseo e algumas células osteoclásticas (Figura 11B).

A matriz estava na fase anabólica ativa: as áreas ósseas eram compostas por osso lamelar mineralizado recém-formado, com osteócitos na matriz calcificada e a frente de remodelação povoada por osteoblastos ativos e poucos osteoclastos, particularmente no grupo A (Figura 12A,B).

Três amostras mostraram um linfócito mínimo, enquanto as amostras restantes de ambos os grupos tinham apenas algumas células inflamatórias dispersas (Figura 13A,B). Vários vasos sanguíneos de pequeno tamanho ocuparam os espaços medulares, onde o tecido resultou em mais maturidade, potencialmente indicando atividade do tecido em progresso.

A avaliação histomorfométrica não mostrou diferenças estatisticamente significativas nas frações de volume de tecido entre os dois grupos de pacientes (Tabela 2). No entanto, no grupo B, o osso lamelar apresentou um valor médio mais alto do que o obtido no grupo A, onde a matriz óssea recém-formada foi principalmente representada por uma matriz menos imatura, como osteoide e osso entrelaçado.

Discussão

Esta pesquisa foi projetada como um ensaio clínico controlado randomizado com o objetivo de responder à seguinte pergunta: qual é o tratamento sugerido para a reabilitação do implante das cavidades residuais de classe II de Elian entre a membrana de politetrafluoretileno de alta densidade não reabsorvível (d-PTFE) deixada intencionalmente exposta por 4 semanas após a extração do dente, e a preservação da cavidade com material ósseo anorgânico, e a extração seguida de regeneração óssea guiada, realizada dois meses depois? Os resultados da presente pesquisa não conseguiram encontrar um tratamento superior ao outro, portanto, a hipótese nula de que não há diferenças estatisticamente significativas entre os dois procedimentos testados foi aceita.

Embora os resultados da presente pesquisa sejam semelhantes entre os grupos, o principal benefício da técnica proposta de preservação da cavidade com uma membrana não reabsorvível pode representar uma opção válida, pois permite reduzir o tempo total de tratamento e os custos para o paciente. Esses benefícios se devem principalmente ao fato de que pode reduzir a necessidade de outras técnicas regenerativas, sem prejudicar os resultados finais, a previsibilidade do tratamento com implantes e, por último, mas não menos importante, a satisfação do paciente.

A placa bucal intacta (defeito de classe 1 de Elian) tem sido considerada um pré-requisito para a estabilidade dos tecidos moles na área ao redor do implante e, portanto, para resultados estéticos a longo prazo, particularmente em casos de altas demandas estéticas. A reabsorção contínua da fina placa óssea bucal pode levar a um alto risco de reabsorção gengival com o tempo. O tratamento de defeitos anteriores muitas vezes requer uma segunda cirurgia consistindo em procedimentos adicionais de regeneração óssea para permitir a inserção dos implantes guiada prosteticamente. No entanto, esses procedimentos geralmente não são mais aceitáveis para os pacientes devido à sua invasividade e custo. A técnica proposta de usar uma membrana não reabsorvível para reparar temporariamente a parede bucal danificada, e intencionalmente deixada exposta acima do alvéolo enxertado, parece ser promissora e direta, exigindo menos procedimentos cirúrgicos. Na pesquisa atual, nenhuma diferença foi encontrada em relação ao exame histológico quantitativo. De fato, a reconstrução da placa bucal com uma membrana não reabsorvível intencionalmente exposta parece ser um procedimento eficaz e fácil para regenerar uma placa óssea bucal reabsorvida, potencialmente reduzindo a necessidade de regeneração óssea guiada. A técnica proposta pode ser fortemente aceita pelos pacientes devido à sua menor invasividade.

A razão biológica para esperar de quatro a seis semanas antes da membrana d-PTFE é aguardar até o final da fase inicial de cicatrização, antes do processo de remodelação óssea. Nesta fase, sob a membrana d-PTFE, é possível esperar um fechamento completo do tecido mole. A membrana d-PTFE pode agir como um suporte para guiar a cicatrização do novo tecido mole, preservando a forma convexa da crista alveolar. Por outro lado, no grupo GBR, um período de oito semanas antes da recuperação completa do tecido mole é recomendado, de acordo com Buser e co-autores.

A membrana não reabsorvível funciona como uma barreira permitindo a separação do tecido mole do osso por 4 a 6 semanas, o tempo necessário para alcançar a estabilização do coágulo sanguíneo. A remoção da membrana não reabsorvível após esse período parece dar tempo suficiente para permitir dentro do alvéolo a diferenciação de células mesenquimatosas em osteoblastos, excluindo fibroblastos do retalho gengival, e finalmente levando à formação e maturação do novo osso. Para esse propósito, é crucial que o paciente mantenha a ferida cirúrgica limpa e desinfetada. No entanto, sugestões semelhantes foram dadas para ambas as técnicas. Comparado à regeneração óssea guiada em etapas, a técnica apresentada permite a entrega da restauração definitiva em um tempo mais curto, potencialmente melhorando a aceitação dos pacientes e também potencialmente reduzindo o custo total.

Em um estudo histológico em humanos, uma biópsia foi realizada após 4 semanas no momento da remoção da membrana. Os resultados desta pesquisa histológica demonstraram que, mesmo que a membrana d-PTFE não reabsorvível tenha sido deixada intencionalmente exposta, nenhum tecido epitelial sobre uma matriz de tecido conjuntivo denso foi encontrado. Essa descoberta pode indicar que o tecido conjuntivo recém-formado parece ser uma matriz osteoide bem vascularizada. No entanto, precisa de mais tempo para completar a maturação e se tornar um tecido mineralizado, permitindo a colocação do implante. Um período geral de 3 a 5 meses é necessário. Basicamente, depende do tipo e tamanho do defeito e do biomaterial utilizado para enxertar o alvéolo. Em outro estudo histológico, o grupo de teste recebeu uma combinação de 70% de material de aloenxerto cortical mineralizado e 30% de material de aloenxerto cortical desmineralizado, usado para enxertar um alvéolo pós-extração coberto com uma membrana d-PTFE não reabsorvível, intencionalmente exposta. Os resultados obtidos foram avaliados local por local com um grupo controle, para o qual apenas um material de aloenxerto mineralizado foi utilizado. As biópsias demonstraram um aumento na formação de osso vital (36,16%) com consequente redução do enxerto residual (18,24%) no grupo de teste, em comparação com os casos controlados, com 100% do grupo de aloenxerto ósseo mineralizado (24,69% e 27,04%, respectivamente).

Os resultados do presente estudo estão de acordo com uma recente revisão sistemática da Cochrane que concluiu que as técnicas de preservação do rebordo alveolar podem minimizar as mudanças gerais na altura e largura do rebordo residual após a extração dos dentes. No entanto, a evidência é muito incerta.

Devido à falta de cálculo do tamanho da amostra, a principal limitação do presente estudo foi a amostra menor. Outra limitação, que pode alterar a validade interna e externa dos resultados, foi a falta de calibração dos cirurgiões. No entanto, todos os cirurgiões envolvidos nesta pesquisa foram treinados para realizar dois casos explicativos antes de iniciar o ensaio. Finalmente, maxila e mandíbula têm diferentes taxas e padrões de reabsorção óssea, o que pode afetar o prognóstico. No entanto, a randomização permitiu ter dois grupos equilibrados, sem diferenças estatísticas entre eles. Portanto, os resultados deste relatório preliminar fornecem dados histológicos quantitativos de osso reconstruído com membrana d-PTFE não reabsorvível, ou regeneração óssea guiada para o tratamento de defeitos ósseos alveolares pós-extrativos, com restaurações suportadas por implantes. Embora a técnica proposta de cicatrização de feridas abertas tenha sido comparada com a reconstrução óssea guiada clássica, esses resultados preliminares incentivam essa abordagem. Da mesma forma, existem estudos comparando matriz dérmica celular vs. membrana de politetrafluoretileno (PTFE), alcançando resultados promissores semelhantes. Portanto, mais estudos clínicos e radiológicos, com acompanhamento mais longo, são necessários para validar esses resultados clínicos promissores.

Conclusões

Com a limitação do presente estudo piloto, a reconstrução da placa bucal com uma membrana não reabsorvível intencionalmente exposta parece ser um procedimento eficaz e fácil para regenerar uma placa óssea bucal reabsorvida, reduzindo a necessidade de regeneração óssea guiada. Mais estudos com um tamanho de amostra maior são necessários para confirmar este resultado preliminar.

Roberto Luongo, Marco Tallarico, Elena Canciani, Daniele Graziano, Claudia Dellavia, Marco Gargari, Francesco Mattia Ceruso, Dario Melodia e Luigi Canullo

Referências

1. Marcus, S.; Drury, T.; Brown, L.; Zion, G. Retenção de Dentes e Perda de Dentes na Dentição Permanente de Adultos: Estados Unidos, 1988–1991. J. Dent. Res. 1996, 75, 684–695.
2. Mecall, A.R.; Rosenfeld, A.L. Influência dos padrões de reabsorção da crista residual na colocação de implantes e na posição dos dentes. Int. J. Periodontics Restor. Dent. 1991, 11, 8–23.
3. Van der Weijden, F.; Dell’Acqua, F.; Slot, D.E. Mudanças dimensionais do osso alveolar em alvéolos pós-extração em humanos: Uma revisão sistemática. J. Clin. Periodontol. 2009, 36, 1048–1058.
4. Meloni, S.M.; Jovanovic, S.A.; Pisano, M.; De Riu, G.; Baldoni, E.; Tallarico, M. Regeneração óssea guiada horizontal em uma única etapa com osso autólogo, osso bovino anorgânico e membranas de colágeno: Acompanhamento de um estudo prospectivo 30 meses após a carga. Eur. J. Oral Implant. 2018, 11, 89–95.
5. Kan, J.Y.K.; Rungcharassaeng, K.; Lozada, J.L.; Zimmerman, G. Estabilidade do tecido gengival facial após colocação imediata e provisória de implantes únicos anteriores maxilares: Um acompanhamento de 2 a 8 anos. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2011, 26, 179–187.
6. Zubillaga, G.; Von Hagen, S.; Simon, B.I.; Deasy, M.J. Mudanças na Altura e Largura do Osso Alveolar Após Aumento da Crista Pós-Extração Usando uma Membrana Bioabsorvível Fixa e Enxerto Ósseo Osteoindutivo de Osso Desmineralizado Liofilizado. J. Periodontol. 2003, 74, 965–975.
7. Darby, I.; Chen, S.T.; Buser, D. Técnicas de preservação da crista para terapia de implante. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2009, 24, 260–271.
8. Tallarico, M.; Xhanari, E.; Pisano, M.; Gatti, F.; Meloni, S.M. Substituição de molares com implantes de 7 mm de diâmetro: Colocar o implante imediatamente ou esperar 4 meses após a preservação do alvéolo? Resultados de 1 ano após a carga de um ensaio clínico randomizado. Eur. J. Oral Implant. 2017, 10, 169–178.
9. Canullo, L.; Marin, G.W.; Tallarico, M.; Canciani, E.; Musto, F.; Dellavia, C. Avaliação Histológica e Histomorfométrica de Locais Pós-Extração Enxertados com Nano-Hidroxiapatita Enriquecida com Mg: Um Ensaio Clínico Randomizado Comparando 4 Versus 12 Meses de Cicatrização. Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2015, 18, 973–983.
10. Meloni, S.M.; Tallarico, M.; Lolli, F.M.; Deledda, A.; Pisano, M.; Jovanovic, S.A. Preservação do alvéolo pós-extração usando enxerto de tecido conjuntivo epitelial versus matriz de colágeno porcino. Resultados de um ano de um ensaio clínico randomizado. Eur. J. Oral Implant. 2015, 8, 39–48.
11. Papi, P.; Di Murro, B.; Tromba, M.; Passarelli, P.C.; D’Addona, A.; Pompa, G. O Uso de uma Membrana Não Absorvível como uma Barreira Oclusiva para Preservação da Crista Alveolar: Um Estudo Prospectivo de Coorte com Acompanhamento de Um Ano. Antibiotics 2020, 9, 110.
12. Sun, D.-J.; Lim, H.-C.; Lee, D.-W. Preservação da crista alveolar usando uma abordagem de membrana aberta para alvéolos com deficiência óssea: Um ensaio clínico randomizado controlado. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2018, 21, 175–182.
13. Chatzopoulos, G.S.; Koidou, V.P.; Sonnenberger, M.; Johnson, D.; Chu, H.; Wolff, L.F. Preservação da crista pós-extração usando membranas de PTFE denso: Uma revisão sistemática e meta-análise. J. Prosthet. Dent. 2022.
14. Carbonell, J.M.; Martin, I.S.; Santos, A.; Pujol, A.; Sanz-Moliner, J.D.; Nart, J. Membranas de politetrafluoretileno de alta densidade em procedimentos de regeneração óssea e tecidual guiada: Uma revisão da literatura. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014, 43, 75–84.
15. Atieh, M.A.; Alsabeeha, N.H.M.; Payne, A.G.T.; Duncan, W.; Faggion, C.M.; Esposito, M. Intervenções para substituir dentes ausentes: Técnicas de preservação da crista alveolar para desenvolvimento de locais de implante dentário. Cochrane Database Syst. Rev. 2021, CD010176.
16. Corbella, S.; Taschieri, S.; Francetti, L.; Weinstein, R.; Del Fabbro, M. Resultados Histomorfométricos Após Cicatrização de Alvéolos Pós-Extração com Diferentes Biomateriais: Uma Revisão Sistemática da Literatura e Meta-Análise. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2017, 32, 1001–1017.
17. Elian, N.; Cho, S.-C.; Froum, S.; Smith, R.B.; Tarnow, D.P. Uma classificação simplificada de alvéolos e técnica de reparo. Pract. Proced. Aesthetic Dent. 2007, 19, 99–104.
18. Buser, D.; Chappuis, V.; Belser, U.C.; Chen, S. Colocação de implantes pós-extração em locais estéticos de dentes únicos: Quando imediato, quando precoce, quando tardio? Periodontology 2000 2017, 73, 84–102.
19. Canciani, E.; Ragone, V.; Biffi, C.A.; Valenza, F.; D’Ambrosi, R.; Olimpo, M.; Cristofalo, A.; Galliera, E.; Dellavia, C. Compreendendo o Papel da Modificação da Superfície de Estruturas Trabeculares de Titânio Randomizadas na Regeneração do Tecido Ósseo: Um Estudo Experimental. Medicina 2022, 58, 315.
20. Kan, J.Y.K.; Rungcharassaeng, K.; Lozada, J.L. Colocação imediata e provisória de implantes únicos anteriores maxilares: Estudo prospectivo de 1 ano. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2003, 18, 31–39.
21. Bambini, F.; Orilisi, G.; Quaranta, A.; Memè, L. Carregamento Imediato Orientado Biologicamente: Um Novo Protocolo Matemático de Inserção Vertical de Implantes, Estudo de Acompanhamento de Cinco Anos. Materials 2021, 14, 387.
22. Chen, S.T.; Buser, D. Resultados Estéticos Após Colocação Imediata e Precoce de Implantes na Maxila Anterior—Uma Revisão Sistemática. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2014, 29, 186–215.
23. Bartee, B.K. Uma técnica simplificada para preservação da crista após extração dentária. Dent. Today 1995, 14, 62–67.
24. Laurito, D.; Cugnetto, R.; Lollobrigida, M.; Guerra, F.; Vestri, A.; Gianno, F.; Bosco, S.; Lamazza, L.; De Biase, A. Preservação do Alvéolo com Membrana d-PTFE: Análise Histológica da Matriz Recém-Formada na Remoção da Membrana. Int. J. Periodontics Restor. Dent. 2016, 36, 877–883.
25. Beck, T.M.; Mealey, B.L. Análise Histológica da Cicatrização Após Extração Dentária com Preservação da Crista Usando Enxerto Ósseo Alogênico Mineralizado Humano. J. Periodontol. 2010, 81, 1765–1772.
26. Borg, T.D.; Mealey, B.L. Cicatrização Histológica Após Extração Dentária com Preservação da Crista Usando Enxerto Ósseo Alogênico Mineralizado Versus Combinado Mineralizado-Demineralizado Liofilizado: Um Ensaio Clínico Randomizado Controlado. J. Periodontol. 2015, 86, 348–355.
27. Krauser, J.T. Membranas de PTFE de alta densidade: Usos com implantes de forma radicular. Dent. Implant. Update 1996, 7, 65–69.
28. Fotek, P.D.; Neiva, R.F.; Wang, H.-L. Comparação de Matriz Derme e Membrana de Politetrafluoretileno para Aumento Ósseo do Alvéolo: Um Estudo Clínico e Histológico. J. Periodontol. 2009, 80, 776–785.