Fluxo de Trabalho Totalmente Digital para Carga Imediata de Prótese de Titânio-Resina Retida por Parafuso em Conectores de Nível de Tecido Morse Cone: Resultados de 1 Ano Pós-Carga de uma Série de Casos

Objetivo: Avaliar o desempenho clínico de um fluxo de trabalho totalmente digital para próteses de arco completo fixadas em conectores de nível de tecido tipo cone Morse na instalação do implante e não removidas.

Materiais e métodos: Nesta série de casos, pacientes edêntulos foram reabilitados com próteses de implante de arco completo carregadas imediatamente em conectores de nível de tecido tipo cone Morse. Todos os procedimentos foram realizados utilizando um protocolo totalmente digital. As principais medidas de resultado foram as taxas de sobrevivência de implantes e próteses e complicações. A medida de resultado secundária foi a perda de osso marginal peri-implantar.

Resultados: Nove pacientes receberam 52 implantes suportando 10 próteses de titânio-resina de arco cruzado, sete na mandíbula inferior e três na mandíbula superior. Um ano após a adaptação da prótese, nenhum paciente desistiu, nenhum implante ou prótese falhou e nenhuma complicação biológica ocorreu. Apenas dois pequenos lascas de resina ocorreram em dois pacientes diferentes. No entanto, as duas primeiras próteses pré-fabricadas por meio de um fluxo de trabalho totalmente digital (para serem adaptadas em dois pacientes consecutivos) não se ajustaram aos conectores de nível de tecido tipo cone Morse. O desajuste foi resolvido por meio de um recobrimento de resina intraoral após a remoção do pilar da prótese, que foi fixada diretamente nos conectores de nível de tecido. Após esses dois desajustes consecutivos, o protocolo foi alterado: uma impressão física intraoral foi feita e as outras oito próteses de arco cruzado foram adaptadas 24 horas após a cirurgia. Um ano após a carga, a média de perda óssea marginal no nível do paciente foi de 0,07±0,02 mm (IC 95%: 0,05-0,08).

Conclusões: Protocolos totalmente digitais ainda apresentam várias limitações quando utilizados em reabilitações complexas.

Introdução

Edentulismo continua a ser uma doença oral séria, com milhões de pessoas sendo impactadas pela falta de dentição e consequentes problemas funcionais e estéticos. No entanto, próteses fixas suportadas por implantes são consideradas uma solução eficiente para restaurar a estética e a função de mandíbulas totalmente edêntulas, e melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Hoje em dia, há um crescente interesse em cirurgia minimamente invasiva combinada com um fluxo de trabalho totalmente digital.

Um protocolo cirúrgico-protético guiado por computador oferece vários benefícios clínicos, ajudando os clínicos a planejar virtualmente a posição e a direção ideais do implante, levando em conta as estruturas anatômicas do paciente e os parâmetros protéticos.

Da mesma forma, o desenvolvimento de equipamentos dentais digitais, como tomografia computadorizada de feixe cônico, scanners intraorais e software especializado que permite o planejamento virtual de implantes, melhorou a colocação guiada de implantes, tornando-a mais segura, simples e precisa. O fluxo de trabalho totalmente digital foi desenvolvido com o objetivo de tornar esses procedimentos mais previsíveis e menos invasivos, além de exigir menos tempo de cadeira e consultas.

Para ter sucesso ao longo do tempo, uma prótese suportada por implante precisa respeitar alguns requisitos, em particular o ajuste passivo da estrutura, pois o desalinhamento da prótese pode levar a complicações mecânicas e biológicas. Como em todo método, o fluxo de trabalho totalmente digital apresenta algumas desvantagens, como uma curva de aprendizado e custos, mas outros problemas estão relacionados à precisão da colocação do implante usando um protocolo totalmente digital versus planejamento virtual e tomada de impressão.

Vários autores, incluindo Tahmaseb e Vercruyssen, revelaram uma discrepância entre o planejamento virtual da colocação do implante e a posição final real na cavidade oral, e a eficácia das impressões digitais para arcos completos ainda é incerta. De fato, Zhang, em uma revisão, afirmou que as impressões digitais de implante de arco completo usando scanners intraorais não são suficientemente precisas para aplicação clínica. Outros autores, como Andriessen ou Schmidt, chegaram à mesma conclusão.

Neste contexto, o objetivo desta série de casos foi avaliar o desempenho de próteses de arco completo fixadas em pilares de cone Morse conectados na instalação do implante e não removidos, com todo o protocolo dependendo de um fluxo de trabalho digital. Este estudo é relatado de acordo com as diretrizes STROBE (https://www.strobe-statement.org/checklists/).

Materiais e métodos

Os pacientes foram tratados em um centro privado na Sardenha (Itália) de março de 2021 a dezembro de 2022. Dois clínicos experientes (S.M.M, B.F.) realizaram todos os procedimentos cirúrgicos. Dois outros clínicos (M.P, B.F.) realizaram todos os tratamentos protéticos. Todos os pacientes deram seu consentimento informado por escrito para o tratamento. Qualquer paciente com 18 anos ou mais, afetado por edentulismo total ou com dentição não viável, e capaz de entender e assinar o consentimento informado foi tratado. Os pacientes não foram tratados se algum dos seguintes critérios de exclusão se aplicasse: classe III ou IV da American Society of Anesthesiologist (ASA); gravidez ou amamentação; abuso de álcool ou drogas; tabagismo intenso (>10 cigarros/dia); terapia de radiação na região da cabeça ou pescoço nos últimos 5 anos; e/ou periodontite não tratada.

Procedimentos cirúrgicos e protéticos

Todos os pacientes receberam radiografias periapicais ou panorâmicas para triagem e avaliação inicial. O fluxo de trabalho de implante-protese começou com a realização de uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (Rayscan, Sulzbach, Alemanha) para planejar a posição correta do implante. Depois disso, um modelo digital foi gerado usando um scanner intraoral CS 3600 (Carestream Dental, Atlanta, GA, EUA). Em sujeitos totalmente edêntulos, um protocolo de dupla varredura foi finalmente implementado. Especificamente, próteses foram feitas a partir de impressões físicas; após isso, uma varredura CBCT do paciente foi realizada com a prótese in situ, seguida por uma varredura única da prótese com pontos de referência de guta-percha (Dentsply Sirona Italia, Roma, Itália) para obter uma correspondência entre os dois conjuntos de dados (Figs. 1-4). O formato de interface de linguagem de tesselação padrão (dados STL) foi importado para um software de design 3D (Exocad DentalCAD, Exocad, Darmstadt, Alemanha) para gerar um modelo virtual de cera de acordo com os requisitos funcionais e estéticos e planejamento. Os dados STL e de Imagem Digital e Comunicações em Medicina (DICOM) foram importados para um software de planejamento 3D (3Diagnosys, 3P Guide, Versão 4.2, 3DIEMME, Cantù, Itália) (Figs. 5, 6).

Os pacientes receberam 2 g de amoxicilina + ácido clavulânico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Londres, Reino Unido) uma hora antes da cirurgia e 1 g duas vezes ao dia durante uma semana após. No caso de alergia à penicilina, a clindamicina foi administrada para pré-medicação (600 mg uma hora antes da cirurgia) e após a cirurgia (300 mg quatro vezes ao dia durante uma semana). Os pacientes foram instruídos a enxaguar com solução de clorexidina a 0,2% (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Itália) por um minuto antes da cirurgia, e uma drapeação cirúrgica estéril foi aplicada para minimizar a contaminação potencial de fontes extra-orais. Sedação oral com triazolam 0,50 mg (Triazolam Ratiopharm, Milão, Itália) foi administrada antes da cirurgia. Anestesia local (Septanest com adrenalina, 1/100000, Septodont, Mataró, Espanha) foi utilizada.

Após a extração de dentes não viáveis, uma incisão mid-crestal foi feita no tecido queratinizado usando uma lâmina cirúrgica n. 15, e um mini-flap de espessura total foi levantado. Em três sujeitos, um protocolo sem flap foi realizado. Todos os implantes (cono em 3P Implafavourite, Scalegne, Torino, Itália) foram instalados seguindo um protocolo totalmente guiado (Figs. 7, 8). Em casos de baixa densidade óssea, o local do implante foi subpreparado. Todos os implantes foram inseridos com um torque mínimo de inserção de 35 Ncm 0,0 mm a 1 mm abaixo do nível ósseo (Figs. 9, 10). Conectores de nível de tecido de cone Morse foram inseridos (base TLC 3P Implafavourite) (Figs. 11, 12). Em casos pós-extração, o espaço entre o implante e a placa óssea vestibular foi preenchido com osso bovino (Re-bone, Ubgen, Vigonza, Itália). Os flaps foram suturados com suturas Vicryl 4-0 (Ethicon J&J International, Sint-Stevens Woluwe, Bélgica). A carga imediata deveria ser realizada com uma prótese de resina de titânio pré-fabricada (Figs. 13, 14). Após, todos os pacientes receberam recomendações orais e escritas sobre medicação, manutenção da higiene oral com um agente antisséptico (0,2% de clorexidina, CURASEPT, Curaden) e dieta. Os pacientes foram convocados a cada três meses até um ano após a carga.

Medidas de resultado

As taxas de sobrevivência de implantes e próteses e as complicações foram as principais medidas de resultado.

• Falha do implante: qualquer remoção de implantes ditada pela mobilidade do implante, perda óssea marginal progressiva, infecção ou fratura do implante.
• Falha da prótese: qualquer prótese refeita por qualquer motivo.

Complicações cirúrgicas, como infecção ou problemas intraoperatórios ou pós-operatórios, complicações protéticas (por exemplo, fraturas, lascas, mobilidade do pilar, prótese pré-fabricada que não se ajusta) e complicações biológicas (infecção de ferida ou implante, mucosite, abscessos ou peri-implantite) foram registradas. As complicações foram avaliadas e tratadas pelos mesmos clínicos que originalmente trataram os pacientes.

A medida de resultado secundária foi a perda óssea marginal peri-implantar. Isso foi calculado em radiografias periapicais digitais feitas com a técnica de paralelismo usando um suporte de filme (Rinn XCP, Dentsply, Elgin, Illinois, EUA) tanto na colocação/carregamento do implante (linha de base) quanto um ano após o carregamento. As radiografias foram aceitas ou rejeitadas para avaliação com base na clareza das roscas do implante. A distância da margem mais coronária do colar do implante até o ponto mais coronário de contato osso-implante foi calculada. Todas as radiografias legíveis foram exibidas usando software de análise de imagem (DFW2.8 para windows, Soredex, Tuusula, Finlândia) em um monitor LCD de 24 polegadas (iMac, Apple, Cupertino, CA, EUA) e avaliadas em condições padronizadas (SO 12646: 2004). O software foi calibrado para cada imagem única usando a distância conhecida entre duas roscas adjacentes do implante. Medições do nível da crista óssea mesial e distal adjacente a cada implante foram feitas até o mais próximo de 0,01 mm e médias foram calculadas ao nível do paciente.

Análise estatística

Todas as análises foram realizadas utilizando o software SPSS para Mac OS X (versão 22.0; SPSS, Chicago, Illinois, EUA). Dois dentistas (M.T., M.D.) analisaram os dados. A análise descritiva foi realizada para parâmetros numéricos utilizando média ±DP e intervalo de confiança (IC) de 95%. As diferenças nos níveis médios de osso marginal ao longo do tempo foram comparadas usando testes t pareados.

Resultados

Nove pacientes (três homens e seis mulheres) com uma idade média de 55±3,2 anos receberam 10 restaurações de arco completo em titânio-resina, sete na mandíbula inferior e três na superior. Todos os procedimentos foram realizados de forma totalmente guiada, e três procedimentos foram realizados sem retalho. No total, 52 implantes com diâmetro de 4,5, 3,8 ou 3,2 mm e comprimento de 10 ou 13 mm foram inseridos, e conectores de nível de tecido de cone Morse (bases TLC, 3P Implafavourite) de 3,8 mm de diâmetro e 1,5 ou 2,5 mm de comprimento foram conectados.

Um ano após a entrega da prótese, nenhum paciente desistiu, nenhum implante ou prótese falhou, e nenhuma complicação cirúrgica ou biológica surgiu. No entanto, as duas primeiras próteses pré-fabricadas obtidas a partir de um fluxo de trabalho totalmente digital, a serem ajustadas em dois pacientes consecutivos, não se encaixaram nos conectores de nível de tecido de cone Morse; o desalinhamento foi corrigido por meio de rebaseamento de resina intraoral após a remoção do pilar da prótese, e parafusando esta diretamente nos conectores de nível de tecido (Figs. 15A, B, 16, 17). Após esses dois desalinhamentos consecutivos, o protocolo foi alterado: uma impressão física intraoral foi feita e as outras oito próteses de arco cruzado foram ajustadas 24 horas após a cirurgia (Figs. 18, 19). Apenas duas outras complicações biomecânicas foram registradas, ambas menores, a saber, dois eventos de lascas de resina em dois pacientes diferentes; em ambos os casos, foi suficiente polir a resina com borracha intraoralmente.

Um ano após a carga, a perda média de osso marginal ao nível do paciente foi de 0,07±0,02 (IC 95%: 0,05-0,08; Tabela 1) (Fig. 20).

Discussão

Os resultados deste estudo apoiam o uso de cirurgia guiada por computador e remodelação óssea mínima ao redor de implantes com conexão de cone Morse, mas não apoiam a adaptação de próteses obtidas por meio de um fluxo de trabalho totalmente digital antes da cirurgia. As principais preocupações que surgem deste estudo estão relacionadas ao ajuste da prótese pré-fabricada. Nos dois primeiros casos tratados, a prótese não se ajustou corretamente, e foi necessário refazer o ajuste da prótese intraoralmente; posteriormente, o protocolo foi alterado, e a carga foi realizada após 24 horas.

No campo da odontologia de implantes, o uso do fluxo de trabalho digital está se desenvolvendo rapidamente, com trabalho preciso e um número menor de etapas manuais na prática clínica. As várias etapas do tratamento podem parecer fáceis, mas o fluxo de trabalho digital tem uma curva de aprendizado exigente e inclui possíveis desvantagens, como escaneamento intraoral impreciso, variações na posição do implante e inadequação das próteses. De fato, para obter um resultado preciso, é essencial ter conhecimento de diferentes programas de software para um planejamento adequado. Além disso, os programas de software utilizados para planejamento virtual em implantologia requerem várias etapas que nem sempre são fáceis de realizar, como segmentação, eliminação de artefatos, sobreposição de imagens (DICOM/STL) e posicionamento virtual do implante. Devido a isso, a presença de numerosos pontos complexos durante as etapas de planejamento pode levar a erros e sua acumulação, o que pode resultar em falhas.

Um dos primeiros problemas observados em um protocolo totalmente digital diz respeito à tomada de impressões. Zhang, em uma revisão, mostrou que impressões digitais de implantes de arco completo não são suficientemente precisas para aplicação clínica. Da mesma forma, Andriessen, em um estudo piloto comparando a eficácia de escaneamentos intraorais digitais e modelos de gesso pré-formados, mostrou que os erros de distância e angulação do implante nos escaneamentos eram grandes demais para permitir a fabricação de estruturas de implante bem ajustadas para mandíbulas edêntulas; a principal causa de escaneamentos não confiáveis parecia ser a falta de pontos de referência anatômicos para o escaneamento.

No que diz respeito à técnica cirúrgica, no entanto, a cirurgia de implante guiada é tipicamente mais rápida do que a cirurgia tradicional à mão livre, e resulta em maior conforto para o paciente no período pós-operatório. A eficácia da cirurgia totalmente guiada em comparação com a cirurgia à mão livre para colocação de implantes está documentada na literatura, e vários autores, como Gargallo-Albiol, Varga ou Vercruyssen, mostraram diferenças estatisticamente significativas entre diferentes protocolos, com a cirurgia totalmente guiada apresentando maior precisão. No entanto, há uma questão em relação à discrepância entre a posição virtual do implante e a posição real na cavidade oral. Uma revisão sistemática conduzida por Tahmaseb et al. mostrou que pode existir uma discrepância entre as posições virtual e real do implante, totalizando um erro médio de 1,2 mm (1,04 mm a 1,44 mm) no ponto de entrada e 1,4 mm (1,28 mm a 1,58 mm) no ponto apical, bem como uma desvio de 3,5° (3,0° a 3,96°); no entanto, eles concluíram que a cirurgia de implante estática computadorizada é precisa, embora com alguns erros, e que uma margem de segurança de pelo menos 2 mm deve ser respeitada.

Em linha com essas descobertas, houve erros relacionados ao ajuste da prótese em nossa série de casos quando o protocolo totalmente digital associado à cirurgia de implante estático computadorizada foi aplicado; portanto, após dois casos consecutivos de evidente desajuste da prótese, o protocolo de carga foi alterado para envolver um fluxo de trabalho analógico.

Gostaríamos de ressaltar que esse tipo de prótese retida por parafuso de resina reforçada com titânio deve ser considerado uma prótese temporária de médio prazo, especialmente se relinhada intraoralmente. Muitas vezes, em nossa prática clínica, substituímos essas próteses por próteses de polimetilmetacrilato (PMMA) ou resina acrílica em barra de titânio ou cerâmica de zircônia projetada por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM) após dois a três anos.

As principais limitações do presente estudo são o fato de ser uma série de casos, sem controles adequados, o baixo número de pacientes tratados, a falta de avaliação independente e o curto acompanhamento. Apesar dessas limitações, a instalação de implantes assistida por computador totalmente guiada provou ser facilmente aplicada, e o conector de nível de tecido do cone Morse simplificou o ajuste da prótese retida por parafuso em implantes com conexão de cone Morse.

Na nossa opinião, os procedimentos descritos neste artigo podem ser facilmente gerenciados por dentistas com habilidades de nível médio em terapia de implantes. Para reabilitar pacientes edêntulos, sugerimos o uso de um fluxo de trabalho digital e assistência computadorizada para a colocação de implantes; no entanto, um fluxo de trabalho totalmente digital para carga imediata deve ser evitado, preferindo-se um procedimento manual para o design e carga da prótese após 24 horas.

Conclusões

Protocolos totalmente digitais ainda apresentam várias limitações quando utilizados em reabilitações complexas.

Milena Pisano, Dario Melodia, Marco Tallarico, Aurea Maria Immacolata Lumbau, Edoardo Baldoni, Giovanni Spano

Referências

1. Emami E, De Souza RF, Kabawat M, Feine JS. O impacto do edentulismo na saúde oral e geral. Int J Dent 2013;498305.
2. Meloni SM, Melodia D, Tallarico M, Lumbau AMI, Baldoni E et al. Regeneração óssea guiada por computador horizontal e vertical com membrana de pericárdio bovino de lenta reabsorção: resultados de série de casos um ano após a carga. Clinical Trials in Dentistry 2022;4(4):12-22.
3. Meloni SM, Tallarico M, Pisano M. Regeneração óssea vertical e horizontal guiada por computador com lâminas ósseas personalizadas reabsorvíveis preenchidas com 100% de osso autólogo particulado: um relato de caso. Clinical Trials in Dentistry 2022;4(3):22-32.
4. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Aplicações de tecnologia computadorizada na odontologia cirúrgica de implantes: uma revisão sistemática. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:25-42.
5. Mangano F, Gandolfi A, Luongo G, Logozzo S. Scanners intraorais na odontologia: uma revisão da literatura atual. BMC Oral Health 2017;17:149.
6. Meloni SM, De Riu G, Pisano M, Cattina G, Tullio A, Planejamento de software de tratamento de implantes e cirurgia guiada sem retalho com entrega imediata de prótese provisória na maxila totalmente edêntula. Uma análise retrospectiva de 15 pacientes tratados consecutivamente. Eur J Oral Implantol 2010;3(3):245-51.
7. Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T. Cirurgia de implante usando guias estereolitográficas suportadas por osso e mucosa em mandíbulas totalmente edêntulas: resultados cirúrgicos e pós-operatórios de técnicas assistidas por computador vs. técnicas padrão. Clin Oral Implants Res 2010;21(9):980-8.
8. Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Vantagens clínicas da colocação de implantes guiada por computador: uma revisão sistemática. Clin Oral Implants Res 2012;23(6):124-35.
9. Cicciù M, Tallarico M. Materiais de implante dental: estado atual e perspectivas futuras. Materials 2021;14:371.
10. Meloni SM, Duvina M, Baldoni E, Tallarico M. Instalação de implante guiada por computador e carga imediata de prótese dental fixa suportada por arco cruzado - um estudo clínico prospectivo de 5 anos. Clin Oral Impl Res 2018;29:97-97.
11. Putra RH, Yoda N, Astuti ER, Sasaki K. A precisão da colocação de implantes com cirurgia guiada por computador em pacientes parcialmente edêntulos e possíveis fatores influentes: uma revisão sistemática e meta-análise. J Prosthodont Res 2022;66(1):29-39.
12. D’haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Precisão e complicações usando guias cirúrgicas estereolitográficas projetadas por computador para reabilitação oral por meio de implantes dentários: uma revisão da literatura. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14:321-35.
13. Eckert SE, Meraw SJ, Cal E, Ow RK. Análise da incidência e fatores associados a implantes fraturados: um estudo retrospectivo. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(5):662-7.
14. Vinci R, Manacorda M, Abundo R, Lucchina AG, Scarano A et al. Precisão da cirurgia de implante assistida por computador em edêntulos em comparação com o planejamento virtual: um estudo multicêntrico retrospectivo. J Clin Med 2020;9:774.
15. Shaikh M, Lakha T, Kheur S, Qamri B, Kheur M. Impressões digitais têm maior precisão para reconstruções suportadas por implantes de arco completo em comparação com impressões convencionais? Um estudo in vitro . J Indian Prosthodont Soc 2022;22(4):398-404.
16. Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C. A precisão da cirurgia de implante assistida por computador estática: uma revisão sistemática e meta-análise. Clin Oral Implants Res 2018;29(16):416-35.
17. Vercruyssen M, Cox C, Naert I, Jacobs R, Teughels W, Quirynen M. Precisão e variáveis de resultado centradas no paciente na cirurgia de implante guiada: um RCT comparando carga imediata com carga atrasada. Clin Oral Impl Res 2016;27:427-32.
18. Zhang YJ, Shi JY, Qian SJ, Qiao SC, Lai HC. Precisão de impressões digitais de arco completo feitas com scanners intraorais e variáveis relacionadas: uma revisão sistemática. Int J Oral Implantol (Berl) 2021;14(2):157-79.
19. Andriessen FS, Rijkens DR, Van der Meer WJ, Wismeijer DW. Aplicabilidade e precisão de um scanner intraoral para escanear múltiplos implantes em mandíbulas edêntulas: um estudo piloto. J Prosthet Dent 2014;111(3):186-94.
20. Schmidt A, Klussmann L, Wöstmann B, Schlenz MA. Precisão de impressões digitais e convencionais de arco completo em pacientes: uma atualização. J Clin Med 2020 4;9(3):688.
21. Monaco C, Scheda L, Ciocca L, Zucchelli G. O conceito de protótipo em um fluxo de trabalho de implante totalmente digital. J Am Dental Assoc 2018;149(10):918-23.
22. Tatakis DN, Chien HH, Parashis AO. Riscos da cirurgia de implante guiada e sua prevenção. Periodontol 2000 2019;81(1):194-208.
23. Kihara H, Hatakeyama W, Komine F, Takafuji K, Takahashi T et al. Precisão e praticidade do scanner intraoral na odontologia: uma revisão da literatura. J Prosthodont Res 2020;64(2):109-13.
24. Sommacal B, Savic M, Filippi A, Kühl S, Thieringer FM. Avaliação de duas impressoras 3D para cirurgia de implante guiada. Int J Oral Maxillofac Impl 2018;33(4):743-6.
25. Hämmerle CH, Stone P, Jung RE, Kapos T, Brodala N. Declarações de consenso e procedimentos clínicos recomendados sobre odontologia de implantes assistida por computador. Int J Oral Maxillofac Impl 2009;24:126-31.
26. Jaemsuwan S, Arunjaroensuk S, Kaboosaya B, Subbalekha K, Mattheos N, Pimkhaokham A. Comparação da precisão da posição do implante entre colocação de implante à mão livre, cirurgia assistida por computador estática e dinâmica em pacientes totalmente edêntulos: um estudo prospectivo não randomizado. Int J Oral Maxillofac Surg 2023;52(2):264-71.
27. Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Marqués-Guasch J, Wang HL. Colocação de implantes totalmente guiada versus meio guiada e à mão livre: revisão sistemática e meta-análise. Int J Oral Maxillofac Implants 2020;35(6):1159-69.
28. Varga E Jr, Antal M, Major L, Kiscsatári R, Braunitzer G, Piffkó J. Orientação significa precisão: um ensaio clínico randomizado sobre implante dental à mão livre versus guiado. Clin Oral Implants Res 2020;31(5):417-30.
29. Vercruyssen M, Cox C, Coucke W, Naert I, Jacobs R, Quirynen M. Um ensaio clínico randomizado comparando cirurgia de implante guiada (suportada por osso ou mucosa) com navegação mental ou o uso de um template de broca piloto. J Clin Periodontol 2014;41(7):717-23.