Fratura de Implante: Uma Revisão Narrativa da Literatura

Resumo

A fratura de implantes é uma complicação rara, mas possível, que leva à falha dos implantes após a entrega das próteses. As propriedades mecânicas desempenham um papel fundamental na falha dos sistemas de implantes dentários. O objetivo desta revisão narrativa foi avaliar as evidências existentes na identificação dos fatores de risco etiológicos para fraturas de implantes. A questão focada foi avaliar se havia fatores possíveis que influenciassem a fratura de implantes dentários. Foi realizada uma busca na literatura de artigos escritos em inglês, publicados de 1967 a julho de 2021, e que relatavam a incidência de fraturas de implantes em humanos com pelo menos 15 participantes (e um ano de acompanhamento), utilizando a base de dados PubMed, incluindo termos MeSH e de texto livre e filtros. Os manuscritos selecionados foram analisados e discutidos. Os resultados foram a incidência de falhas de implantes devido a fraturas e os fatores de risco associados. Um total de 96 artigos foi inicialmente selecionado, mas apenas oito artigos foram incluídos de acordo com os critérios de busca (duas revisões sistemáticas e seis avaliações retrospectivas). A incidência de fraturas de implantes variou de 0,2 a 2,3%, com um valor médio de 0,52%. O planejamento inadequado do implante, incluindo o design e o diâmetro do implante, e a sobrecarga oclusal foram as variáveis mais comuns associadas às fraturas de implantes. A remoção do implante é o único tratamento possível e, portanto, a prevenção, incluindo a estabilidade da perda óssea marginal, é obrigatória.

Introdução

Desde a descoberta da osseointegração pelo prof. Peter-Ingvar Brånemark, a implantologia passou por uma evolução considerável, permitindo o tratamento bem-sucedido do edentulismo parcial e completo. Uma alta taxa de sobrevivência e sucesso dos implantes também pode ser esperada graças à melhoria dos tratamentos de superfície, materiais de implante e prótese, e geometria do corpo do implante. No entanto, embora o procedimento de implante seja considerado seguro, a instalação de implantes dentários é um procedimento cirúrgico. Como em qualquer procedimento cirúrgico, alguns riscos podem estar envolvidos. Mesmo que a porcentagem de pacientes que acabam tendo problemas após a cirurgia de implante seja pequena, há alguns pacientes que experimentaram várias complicações graves, tanto biológicas quanto mecânicas. Dentre essas, infecções progressivas, falta de osseointegração e fraturas de implantes levam a falhas dos implantes.

A fratura de implante é uma causa possível, mesmo que improvável, de falha do implante, que ocorre muito raramente. Brånemark e colaboradores, há cerca de quarenta e cinco anos, relataram pela primeira vez 0,8% de implantes fraturados. No entanto, embora os implantes fossem feitos de titânio grau um, a maioria dos casos eram restaurações de arco completo, que são menos prováveis de fraturar. Recentemente, de acordo com alguns manuscritos de revisão, a prevalência de fratura de implante foi relatada em torno de 1,0–1,5%.

O uso de implantes de diâmetro padrão (de 3,75 mm a menos de 5 mm) e largo (5,0 mm ou mais) é geralmente recomendado na área posterior para garantir um contato suficiente entre o osso e o implante, e ao mesmo tempo, permitir uma resistência adequada à carga oclusal. No entanto, deve-se enfatizar que um mínimo de 1,5 mm entre o implante e o dente adjacente, e 3 mm entre os implantes, é essencial para suportar as papilas interdentais e alcançar uma estética adequada, reduzindo a perda óssea crestais. Além disso, uma espessura mínima de cerca de 1,5 a 2,0 mm de osso deve cercar toda a superfície do implante, incluindo os locais bucal e palatino/lingual, para reduzir o risco de fenestração óssea. Para o último, cristas finas ou espaço limitado são um desafio que requer técnicas cirúrgicas avançadas (expansões de crista edêntula, regeneração óssea guiada, etc.). Com o objetivo de reduzir o tempo total de tratamento, custos e a morbidade dos pacientes, foram utilizados implantes de diâmetro estreito ou extraestreito de ≥3,0 mm a ≤3,75 mm, ou menos de 3,0 mm, respectivamente. De fato, quando a quantidade de osso horizontal disponível é inferior a 5 mm, a colocação de implantes mini (3,5 mm) ou de diâmetro padrão (4 mm) sem procedimentos de manejo ósseo, pode frequentemente levar à recessão gengival, reabsorção óssea e, em casos avançados, exposição e/ou infecção dos implantes, com consequências irreversíveis para a sobrevivência e/ou taxa de sucesso dos implantes. Portanto, o padrão ouro ainda permanece a regeneração óssea guiada horizontal.

Implantes de diâmetro extra-fino e fino são indicados principalmente na área anterior para substituir incisivos mandibulares ou incisivos laterais maxilares. Eles também são indicados em caso de espaço mesio-distal reduzido e/ou espessura vestibulo-lingual fina, para permitir a colocação de implantes em situações onde não há espaço suficiente para implantes de diâmetro mais largo. Assim, a necessidade de procedimentos de aumento ósseo ou movimento ortodôntico pré-protético dos dentes poderia ser evitada. No entanto, implantes finos devem ser usados em áreas não sujeitas a altas forças oclusais, conforme indicado pelos fabricantes. Portanto, um alto risco de fratura do implante pode ocorrer quando implantes extra-finos e finos são colocados na área de pré-molares e molares.

Em um esforço para reavaliar a abordagem clínica para implantes de diâmetro extra-fino e fino, o objetivo desta revisão narrativa foi avaliar as evidências existentes na identificação de fatores de risco de etiologia para fraturas de implantes. A presente revisão foi realizada como parte da 2ª Conferência de Consenso Osstem AIC Itália. A Osstem AIC Itália é uma comunidade científica independente e sem fins lucrativos que fornece educação sobre implantes para dentistas, incluindo conferências de consenso. O grupo atual foi designado para revisar o conhecimento atual sobre a prevalência de fraturas de implantes.

Resultados

Um total de 96 artigos foi encontrado de acordo com os critérios de busca. Após a avaliação dos resumos e a remoção de duplicatas, 22 artigos foram considerados úteis para o objetivo da presente revisão. Uma busca manual utilizando contatos pessoais e referências de trabalhos publicados permitiu incluir mais dois artigos, resultando em um total de 24 manuscritos. Finalmente, após a seleção e leitura dos artigos completos, oito manuscritos foram incluídos de acordo com os critérios de inclusão/exclusão. Desses, dois eram revisões sistemáticas e seis eram avaliações retrospectivas. Informações relevantes de cada artigo foram extraídas e analisadas.

Incidência de Fratura de Implantes

Sete estudos relataram a incidência de fratura de implante. A maioria dos estudos relatou uma incidência de menos de 1%. O maior valor foi relatado por Stoichkov e colaboradores. Neste estudo, 5 implantes fracturaram de um total de 218 (percentagem 2,3%).

Em uma revisão sistemática anterior de Berglundh e colaboradores em 2002, avaliando 159 artigos sobre complicações em implantologia, a incidência de fraturas de implantes foi inferior a 1% (0,08 a 0,74%), em um período de cinco anos. Mais tarde, em dois estudos, a incidência de fratura de implante foi de 1,40% e 0,23%, conforme relatado por Sánchez-Pérez e colaboradores em outra revisão da literatura publicada em 2010. Em um estudo de coorte retrospectivo de 2017 de Tabrizi e colaboradores, 37 fraturas de implantes foram experienciadas de um total de 18.700 implantes (0,2%). No mesmo ano, outro estudo retrospectivo de Chrcanovic e colaboradores relatou uma incidência de 0,44%. No total, os implantes fraturados foram 44 de 10.099 em um total de 2670 pacientes. Um ano depois, Stoichkov e Kirov relataram uma incidência de fratura de implante dentário de 2,3% experienciada em 101 pacientes com 218 implantes dentários acompanhados por um período variando entre três a 10 anos. Mais recentemente, a taxa de falha de fratura de implante de 0,92% foi relatada por Dong-Woon Lee em um estudo retrospectivo publicado em 2019, em 5124 pacientes e com até 12 anos de acompanhamento. No total, a porcentagem de implantes fraturados foi de 0,52% (302 implantes de 57.646, Tabela 1).

Fatores de Risco para Fratura de Implantes

Sete estudos relataram a incidência de fraturas de implantes. De acordo com Berglundh e colaboradores, o planejamento inadequado do implante, o desajuste entre implante e pilar, e a sobrecarga foram as razões mais comuns para fraturas de implantes. Posteriormente, Tabrizi e colaboradores relataram como possíveis causas de fraturas de implantes o tempo prolongado, a área tratada, o design do implante e da prótese. Para todas essas variáveis, foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa. O risco de fratura de implante foi de 0,38/1000 e 1,46/1000 no acompanhamento de 1 e 5 anos, respectivamente. Além disso, as fraturas de implantes ocorreram com mais frequência na área dos pré-molares e molares (94,6%). Finalmente, a incidência de fraturas de implantes foi maior para implantes de conexão cônica e para próteses retidas por um único parafuso.

Em concordância com esses resultados, uma avaliação retrospectiva maior realizada por Chrcanovic e colaboradores, relatou um tempo médio antes da fratura do implante de 95,1 ± 58,5 meses, com metade das fraturas ocorrendo entre dois e oito anos. Os autores também identificaram cinco outros possíveis fatores influentes: titânio de alta qualidade (72,9% de risco reduzido); bruxismo (1819,5% de risco aumentado); adjacente a um cantilever (247,6% de risco aumentado); comprimento do implante (22,3% de risco aumentado por mm); e diâmetro do implante (96,9% menos risco por mm). Neste estudo retrospectivo, não houve diferenças estatisticamente significativas entre o design da prótese. A estatística do qui-quadrado é 2,782. O valor p é 0,594943. O resultado não é significativo em p < 0,05. Os dados estão relatados na Tabela 2.

Uma maior incidência de fraturas de implantes foi estabelecida na área dos molares e pré-molares. Com base no estudo de Gargallo-Albiol e colaboradores, o início dessas complicações ocorre durante os primeiros dois a três anos após a carga funcional dos implantes. Também no estudo de Chrcanovic e colaboradores, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa para o diâmetro do implante. A estatística do qui-quadrado é 2.782. O valor de p é <0.0001. O resultado é significativo em p < 0.05. Os dados estão relatados na Tabela 3.

De acordo com relatórios anteriores, Stoichkov e Kirov relataram como as causas mais comuns associadas à fratura do implante, o design do implante (por exemplo, diâmetro e comprimento, biomaterial e macrodesign do implante), sobrecarga oclusal fisiológica ou biomecânica e planejamento cirúrgico e protético incorreto.

No estudo retrospectivo de Dong-Woon Lee, o diâmetro do implante, localização, histórico de enxerto ósseo e presença de microfiletes estavam significativamente correlacionados com fraturas de implantes. Por outro lado, implantes de diâmetro largo apresentaram um risco de fratura reduzido dentro de 90 meses, após os quais o diâmetro não se correlacionou com fraturas. Implantes colocados na mandíbula anterior tiveram um risco de fratura menor dentro de 90 meses; implantes de pré-molares mandibulares corresponderam a um risco menor até 90 meses em função. Implantes sem histórico de enxerto ósseo ou sem microfiletes tinham maior probabilidade de fraturar ao longo do tempo de acompanhamento.

Em dois estudos retrospectivos, a porcentagem de fraturas de implantes, para diferentes empresas e sistemas de implantes, foi relatada. Mesmo que uma comparação direta não seja possível, todas as principais marcas de implantes apresentaram fraturas com porcentagens de 0,74% (Osstem TSIII com conexão cônica) a 2,57% (Nobel replace com conexão interna de batente).

Discussão

A fratura de implantes é uma complicação biomecânica rara, mas não excepcional, que pode ocorrer com uma incidência significativa. Nos últimos anos, vários estudos relataram a incidência de fratura de implantes em uma faixa de 0,2 a 2,3%. Na presente revisão narrativa, a incidência geral de fratura de implantes é de 0,52%. Esses dados são ligeiramente inferiores aos de manuscritos de revisão anteriores, onde a prevalência de fratura de implantes foi relatada em torno de 1,0–1,5%. A razão para o valor melhor deve-se à melhoria no design e nos materiais dos implantes.

No entanto, o mercado de implantes dentários está crescendo e espera-se que aumente de USD 7222 milhões em 2020 para USD 11.801 milhões até 2026. A Academia Americana de Odontologia de Implantes fornece evidências de crescimento na indústria, afirmando que o número de pessoas que recebem implantes nos Estados Unidos aumentou em 500.000 por ano. As razões para o crescimento do mercado dental podem ser o aumento da população geriátrica, doenças dentárias, juntamente com a concepção errônea de que os implantes dentários podem aumentar o sucesso duradouro e a estética das restaurações dentárias. Isso significa que, proporcionalmente, complicações biológicas e mecânicas, incluindo várias fraturas de implantes, podem ser esperadas anualmente.

A fratura de implantes, embora rara, é uma complicação séria, que leva à falha do implante e da prótese. Em contraste com a peri-implantite, para a qual várias abordagens foram propostas, dependendo da gravidade da perda óssea ao redor do implante, o único tratamento possível para um implante fraturado é a sua remoção. Portanto, sua prevenção é obrigatória.

Ainda existem dados limitados e conflitantes disponíveis sobre possíveis associações entre fraturas de implantes e alguns fatores de risco. Vários problemas biomecânicos foram sugeridos por diversos autores. O design do implante e da prótese (diâmetro e comprimento dos implantes, e tipo de restaurações protéticas) foram as razões mais comuns sugeridas em quatro estudos. Dentre estes, o diâmetro do implante é a variável mais significativa, com um risco estimado até três vezes maior para implantes estreitos colocados na área dos molares. Tabrizi e colaboradores relataram maior incidência de fraturas de implantes para coroas unitárias. Por outro lado, nenhuma diferença foi encontrada no estudo retrospectivo de Chrcanovic e colaboradores. Esses autores também relataram que o risco de fraturas de implantes aumenta com o tempo, como esperado devido à fadiga do metal por sobrecarga. Berglundh e colaboradores sugeriram especificamente que o desajuste entre implante e pilar e a sobrecarga foram as razões mais comuns para fraturas de implantes. Na mesma linha, Stoichkov e Kirov relataram sobrecarga biomecânica como uma das variáveis mais comuns associadas à fratura de implantes. Além disso, Chrcanovic e colaboradores identificaram a presença de titânio em cantilevers, atividades parafuncionais, como bruxismo (por exemplo, apertar e ranger os dentes), e diâmetro estreito do implante como variáveis principais que podem causar sobrecarga e, portanto, foram associadas a um maior risco de fratura de implante. Por último, mas não menos importante, Berglundh, Stoichkov e colaboradores apontaram o planejamento inadequado do implante como a principal razão para a falha. É opinião do autor que o planejamento inadequado do implante é a base de tudo. A posição tridimensional do implante, diâmetro e número de implantes, sua inclinação, seleção precisa de implante/pilar, bem como, o gerenciamento da oclusão são obrigatórios para garantir a sobrevivência e o sucesso a longo prazo de uma restauração suportada por implante.

A localização dos implantes, diâmetro e número de implantes, sua inclinação em relação aos planos sagital e transversal, podem aumentar a tensão no osso cortical peri-implantar.

De acordo com Tabrizi et al., a incidência de fraturas de implantes foi maior para implantes de conexão cônica e para próteses retidas por um único parafuso. O afrouxamento do parafuso e a perda óssea marginal estavam frequentemente associados à fratura do implante. Ambas as complicações podem levar o complexo implante-abutment a suportar forças horizontais aumentadas que podem, finalmente, causar fraturas de implantes. Embora seja óbvio, o afrouxamento do parafuso depende de razões técnicas, várias variáveis foram associadas ao aumento da perda óssea peri-implantar. Dentre elas, um planejamento de tratamento inadequado, incluindo posição errada dos implantes, relação coroa-implante e sobrecarga, foram associadas a um maior risco de perda óssea marginal. Muito frequentemente, implantes de diâmetro padrão ou estreito são utilizados na área dos molares para evitar reconstrução óssea. Na opinião dos autores, nos casos em que a regeneração óssea guiada não é indicada, implantes de nível de tecido de diâmetro padrão devem ser utilizados. Implantes de nível de tecido com pescoço de implante mais largo apresentam forte resistência no complexo implante-abutment. De fato, dados da presente revisão narrativa sugerem fortemente que um aumento proporcional no diâmetro/resistência, no caso de dentes molares e pré-molares que devem ser substituídos, deve ser considerado. Como implantes de 3,5 mm de diâmetro são fracos, seu uso deve ser limitado a dentes anteriores mandibulares ou à área do incisivo lateral maxilar, onde a carga oclusal não é pesada. Os implantes de 4,0 mm de diâmetro são a primeira escolha em dentes anteriores maxilares ou na área de ambos os dentes pré-molares. Finalmente, um tamanho mínimo de 4,5 mm de diâmetro é recomendado ao substituir dentes molares. No entanto, uma grande disparidade é relatada quando o implante está totalmente submerso no osso ou está parcialmente exposto pela reabsorção óssea. Em muitos casos, alguns sinais preliminares podem ser esperados: tipicamente o afrouxamento do parafuso, às vezes até mesmo a fratura do parafuso de passagem. A relação coroa-implante parece ser uma variável mais relevante ao considerar a resistência à fratura dos implantes, uma vez que reduções significativas foram observadas quando subgrupos desfavoráveis de relação coroa-implante (2,5:1 e 3:1) foram comparados com as amostras de 2:1.

As empresas de implantes dentários estão trabalhando em uma resistência mais forte dos implantes dentários. De fato, de acordo com Chrcanovic e colaboradores, um alto grau de titânio foi um fator protetor, assim como um diâmetro de implante mais largo. Os resultados de um ensaio clínico randomizado prospectivo sugerem que implantes Ti-Zr estreitos eram comparáveis aos implantes de titânio convencionais de diâmetro padrão a curto prazo, mesmo que um implante Ti-Zr fraturado tenha sido relatado. Infelizmente, a maioria dos dados disponíveis deriva de pesquisas in vitro, estudos retrospectivos ou revisões anteriores.

A fratura de implantes é uma condição intratável. Existem várias ferramentas que podem ajudar o clínico a remover o implante. No entanto, o implante fraturado frequentemente apresenta conexão implante-abutment danificada, portanto, ferramentas/kits de recuperação de implantes (Figuras 1–4) podem não funcionar. Em casos em que o implante está severamente danificado e/ou a osseointegração residual é muito forte, como na mandíbula, a única possibilidade é usar brocas trephine (Figuras 5–10).

A principal limitação da pesquisa atual é seu desenho de estudo (revisão narrativa). No entanto, uma revisão sistemática não é fácil de desenvolver. Por razões éticas, não é possível realizar um ensaio clínico randomizado avaliando a fratura de implantes, portanto, os dados derivam apenas de avaliações retrospectivas ou revisões anteriores. No entanto, o estudo retrospectivo pode ajudar a encontrar possíveis fatores de risco associados à fratura de implantes, ajudando a prevenir essa complicação irreversível.

Materiais e Métodos

Pergunta Focal e Estratégia de Busca

A pergunta focal da presente revisão narrativa foi avaliar se havia algum fator possível influenciando a fratura de implantes dentários. Uma estratégia de busca na literatura abrangendo a literatura em inglês de 1967 até julho de 2021 foi realizada para identificar estudos relevantes que atendiam aos critérios de inclusão. A base de dados PubMed da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA foi consultada usando uma combinação de palavras-chave booleanas, incluindo MeSH (Termos Médicos em Inglês), termos de texto livre e filtros com a seguinte combinação: Busca: (“Implantes Dentários/efeitos adversos” [Mesh] E “fratura”) Filtros: Resumo, Revistas dentais, Inglês. A triagem foi realizada independentemente por dois examinadores especialistas (SSM, FMC).

Critérios de Elegibilidade

Os seguintes critérios de inclusão foram definidos para a seleção dos artigos: trabalhos escritos em língua inglesa; exame clínico de pacientes humanos relatando a incidência de fratura de implante; estudos observacionais prospectivos e retrospectivos; revisões sistemáticas; meta-análises; revisões narrativas e conferências de consenso. Os artigos foram excluídos se fossem: estudos em animais ou in vitro; relatórios com menos de 15 pacientes; relatórios de resultados de implantes com menos de um ano de função.

Processo de Coleta de Dados

Artigos completos foram obtidos para todos os resumos e títulos selecionados que pareciam atender aos critérios de inclusão e exclusão, e foram avaliados para inclusão pelos mesmos dois revisores. Um revisor final (MT) avaliou possíveis inconsistências entre os dois revisores. Além disso, as listas de referências dos estudos selecionados foram examinadas em busca de artigos adicionais que pudessem atender aos critérios de elegibilidade desta revisão. Dada a natureza narrativa deste estudo, nenhuma metodologia e qualidade de relato dos artigos selecionados foi realizada para coletar o maior número de manuscritos. Além disso, considerando que nenhum ensaio clínico randomizado avaliando a fratura de implantes como desfecho primário poderia ser conduzido por razões éticas, uma abordagem sistemática e meta-análise não puderam ser realizadas. Todos os textos completos dos artigos selecionados foram armazenados em pastas compartilhadas acessíveis a todos os revisores.

Medidas e Análise dos Resultados

A incidência de fraturas de implantes e os fatores de risco para fraturas de implantes foram considerados para a análise de dados. Os dados do manuscrito selecionado foram divididos e avaliados para encontrar a incidência de fraturas de implantes e possíveis fatores de risco. O cálculo do teste qui-quadrado foi realizado online (https://www.socscistatistics.com/tests/chisquare2/default2.aspx) para encontrar qualquer diferença estatisticamente significativa entre os fatores de risco e a incidência de fraturas de implantes.

Conclusões

Fraturas de implantes são uma complicação rara, mas dramática, que leva a falhas de implantes e próteses. As propriedades mecânicas desempenham um papel fundamental. A média de fraturas de implantes é de 0,52%. Para superar essa desvantagem, a prevenção é obrigatória. Um planejamento inadequado do implante, incluindo o design e o diâmetro do implante e a sobrecarga oclusal, foram as variáveis mais comuns associadas a fraturas de implantes. A prevenção da perda óssea marginal também é importante. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados.

Marco Tallarico, Silvio Mario Meloni, Chang-Joo Park, Łukasz Zadrożny, Roberto Scrascia e Marco Cicciù

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