Precisão de templates cirúrgicos com e sem mangas metálicas em restaurações de arco parcial: Uma revisão sistemática

Resumo

Introdução: O objetivo da presente revisão sistemática foi avaliar se havia diferenças na precisão tridimensional e na taxa de sobrevivência dos implantes colocados utilizando planejamento assistido por computador e templates cirúrgicos com ou sem mangas metálicas.

Fontes: Esta revisão sistemática foi escrita de acordo com as diretrizes dos Itens Preferenciais de Relato para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA) e registrada no banco de dados PROSPERO (Registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas).

Seleção de Estudos: A questão PICOS (população, intervenção, controle, resultados e estudos) também foi avaliada. A estratégia de busca abrangeu a literatura online (MedLine) de 1990 até dezembro de 2020 publicada em inglês, e avaliou a precisão dos templates cirúrgicos com e sem mangas metálicas em pacientes parciais ou completos. Apenas estudos controlados randomizados e observacionais in vivo foram incluídos. A avaliação da qualidade dos artigos completos selecionados foi realizada de acordo com as diretrizes do CONSORT (Padrões Consolidados de Relato de Ensaios) e do STROBE (Fortalecimento do Relato de Estudos Observacionais em Epidemiologia), respectivamente. Para a análise de dados, a precisão tridimensional e a taxa geral de sobrevivência dos implantes foram calculadas e comparadas entre os implantes colocados utilizando templates cirúrgicos com ou sem mangas metálicas. Dados: No total, 12 artigos atenderam aos critérios de inclusão/exclusão. Dados de 264 pacientes com 614 implantes foram submetidos à avaliação de qualidade (templates com mangas metálicas: 279 implantes e 136 pacientes; templates sem mangas metálicas: 335 implantes e 128 pacientes). Em todos os três parâmetros de desvio (angular, vertical e horizontal), as diferenças na precisão média foram notadas (angular 2.33^◦ ± 2.01^◦ versus 3.09^◦ ± 1.65^◦, vertical: 0.62 ± 0.36 [mm] versus 0.95 ± 0.42 [mm]; e horizontal: 0.62 ± 0.41 [mm] e 1.11 ± 0.57 [mm]. Nenhuma diferença foi encontrada em relação à taxa geral de sobrevivência dos implantes (0.4891).

Conclusões: Com as limitações do presente estudo, os templates cirúrgicos sem mangas metálicas demonstraram alto nível de precisão em todas as medições tridimensionais, quando utilizados para reabilitar pacientes parcialmente edêntulos. Mais ensaios controlados randomizados, relatando de acordo com as diretrizes CONSORT, são necessários para confirmar que as diferenças na precisão dependiam do tipo de templates utilizados.

Introdução

A cirurgia guiada por computador é altamente recomendada para diagnóstico abrangente e planejamento de implantes orientado prosteticamente. Após isso, o uso de template cirúrgico (ou guia cirúrgico) garante uma colocação precisa do implante, proporcionando a maior probabilidade de resultados de tratamento bem-sucedidos, ao reduzir o risco de complicações técnicas e biológicas. Ao longo dos anos, várias pesquisas, incluindo estudos prospectivos, ensaios controlados randomizados e revisões sistemáticas, foram escritas relatando um aumento no nível de precisão de implantes planejados virtualmente/colocados por template. O template cirúrgico é definido como ‘um guia usado para auxiliar na colocação e angulação cirúrgica adequada de implantes dentários’. O primeiro tipo de templates cirúrgicos tinha mangas metálicas para guiar brocas cirúrgicas. Recentemente, templates cirúrgicos sem mangas metálicas (ou templates sem mangas) foram desenvolvidos e introduzidos no mercado dental, com o objetivo de tornar o fluxo de trabalho da cirurgia guiada mais rápido e fácil. D’Souza dividiu os guias de implante disponíveis em (a) não limitantes (b) parcialmente limitantes e (c) completamente limitantes. No entanto, com quase 30 anos de desenvolvimento tecnológico no campo dos templates de implante, hoje podemos encontrar três principais tipos de designs de templates digitais de implante também no grupo de design completamente limitante mais avançado: Guia com mangas metálicas principais, Guia sem mangas metálicas - apenas plástico e Guia de estrutura aberta de plástico ou metal onde não são as brocas, mas a peça de mão é guiada pelo template. Com o desenvolvimento das tecnologias de impressão 3D, os templates estão recentemente disponíveis sem mangas metálicas unidas à estrutura do guia. A falta de mangas metálicas gera algumas vantagens, como redução de custos, menor espaço interdental necessário e personalização mais fácil. Mas a questão surge se esse tipo de design sem mangas oferece a mesma precisão que os templates com mangas metálicas?

Até onde sabemos, no momento da realização desta revisão sistemática, não havia outras revisões publicadas avaliando os novos templates cirúrgicos desenvolvidos, projetados com guias totalmente em resina incorporados. A presente revisão foi escrita como parte da 2ª Conferência de Consenso Osstem AIC Itália. A Osstem AIC Itália é uma comunidade científica independente e sem fins lucrativos que fornece educação sobre implantes para seus membros, incluindo conferências de consenso com fundos recebidos da associação. O objetivo deste consenso era definir a “Precisão das Tecnologias Digitais” a fim de traçar diretrizes específicas para os usuários da Osstem. O grupo presente foi encarregado de revisar o conhecimento atual sobre a precisão dos templates cirúrgicos com e sem mangas metálicas. A questão central da revisão foi avaliar se havia diferenças entre implantes colocados usando planejamento assistido por computador e templates cirúrgicos com ou sem mangas metálicas, em relação à precisão tridimensional dos implantes colocados e à taxa geral de sobrevivência dos implantes.

Métodos

Registro do estudo

O protocolo da revisão foi registrado no Registro Internacional Prospectivo de Revisões Sistemáticas PROSPERO, hospedado pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde, Universidade de York (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), centro de Revisões e Disseminação, com um número de identificação (CRD42021229058).

Critérios de elegibilidade

Esta revisão sistemática foi escrita de acordo com os Itens de Relato Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA) (http://www.prisma-statement.org). Inicialmente, a estratégia PICOS (população [P], intervenção [I], comparação [C], desfechos e desenho do estudo [O], tipo de estudo [S]) utilizada para definir a busca foi: P = Paciente parcialmente ou completamente edêntulo tratado com cirurgia guiada por computador; I = Colocação de implante guiada (cirurgia guiada por computador estática) usando templates cirúrgicos sem mangas metálicas; C = Colocação de implante guiada (cirurgia guiada por computador estática) usando templates cirúrgicos com mangas metálicas; O = Precisão do implante, taxa de sobrevivência do implante; S = Ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs), ensaios clínicos prospectivos e retrospectivos (estudos de caso-controle, estudos de coorte e séries de casos). Os artigos foram incluídos nesta revisão sistemática se atendiam aos seguintes critérios: (1) estudos humanos projetados como ensaios clínicos controlados randomizados, estudos de caso-controle, estudos de coorte e séries de casos; (2) cirurgia guiada por computador estática usando template com e/ou sem mangas metálicas; (3) relatados como medidas de desfecho a precisão do implante pós-operatória entre os implantes planejados e colocados; (4) e/ou taxa de sobrevivência do implante; (5) relatados pelo menos 10 casos. Além disso, apenas artigos que relatavam dados sobre implantes colocados usando uma abordagem totalmente guiada foram considerados para esta revisão sistemática. Consequentemente, os critérios de exclusão consistiram nos seguintes: (1) relatos de casos ou séries de casos, estudos em animais, estudos ex vivo e in vitro; (2) estudos sem desfechos clínicos mensuráveis; e (3) falta de dados objetivos para comparar os desfechos do grupo de estudo.

Fontes de informação e estratégia de busca

Buscas eletrônicas e manuais na literatura, conduzidas por dois revisores independentes (MT e SMM), cobriram estudos até dezembro de 2020 na Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE pelo PubMed), utilizando diferentes combinações (e operadores booleanos: AND, OR, NOT) dos seguintes termos de busca/MeSH/palavras-chave: (((Mandíbula, Edêntula[Mesh]) OU (Mandíbula, Edêntula, Parcialmente[Mesh]) OU (Edentulismo completo) OU (Edentulismo parcial)) E ((Cirurgia, Assistida por Computador[Mesh]) OU (Cirurgia Guiada) OU (Computador*)) E ((Implantes Dentários[Mesh]) OU (implante*)) E ((Precisão) OU (Acurácia))). Filtros aplicados: Resumo, Estudo Clínico, Ensaio Clínico, Estudo Comparativo, Ensaio Clínico Controlado, Estudo Multicêntrico, Estudo Observacional, Ensaio Clínico Pragmático, Ensaio Controlado Randomizado, Humanos, Inglês. Além disso, revisões sistemáticas anteriores que investigaram a cirurgia guiada de implantes também foram analisadas para possível identificação de artigos. Finalmente, uma busca manual e completa de periódicos relacionados foi realizada até dezembro de 2020, incluindo Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, Clinical Oral Investigations, Dentistry Journal, Materials (incluindo edições especiais), International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontic Research, Journal of Prosthodontics, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, The International Journal of Prosthodontics.

Extração de dados

Dois revisores, MT e SMM, extraíram dados de forma independente dos estudos incluídos. Desacordos foram novamente resolvidos por meio de discussão até que um consenso fosse alcançado entre os dois revisores. Quando os dados eram pouco claros ou incompletos, os autores da publicação foram contatados para mais explicações. Os dados foram analisados com base nos seguintes subgrupos: mangas metálicas versus mangas plásticas e iniciantes versus especialistas.

Qualidade dos estudos

Os mesmos revisores avaliaram a qualidade dos estudos e o risco de viés para os estudos incluídos usando uma modificação das diretrizes fornecidas pela Declaração de Padrões Consolidados para Relato de Ensaios (CONSORT), para a avaliação de ECRs (http://www.consortstatement.org;), a Declaração de Fortalecimento do Relato de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE), para estudos observacionais (http://www.strobe-statement.org), e os itens modificados da Ferramenta de Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés. Para a adequação dos respectivos estudos, os itens foram classificados e a porcentagem de itens classificados negativamente foi calculada para definir o risco geral de viés. A avaliação da qualidade foi realizada em 2 fases diferentes: na fase I, a avaliação da qualidade foi baseada nos artigos completos publicados realizados de forma independente pelos dois revisores; na fase II, os desacordos foram resolvidos com discussão. Após a coleta das pontuações da avaliação de qualidade na fase II, uma estimativa geral do risco plausível de viés (baixo, moderado ou alto) foi completada para cada estudo selecionado. Um baixo risco de viés foi estimado quando todos os critérios foram atendidos, exceto um; um risco moderado foi considerado quando no máximo três critérios não foram atendidos ou foram parcialmente atendidos; e um alto risco de viés foi estimado quando mais de três critérios não foram atendidos ou foram parcialmente atendidos (Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções, versão 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Resultados e análise dos resultados

A medida de resultado primário desta revisão sistemática foi a precisão final dos implantes planejados virtualmente. Três parâmetros de desvio (angular, vertical e horizontal) foram definidos e calculados entre as posições dos implantes planejados e colocados por meio da sobreposição dos dados pós-operatórios com o planejamento de implantação pré-operatório. A taxa de sobrevivência dos implantes, conforme relatado pelos estudos, foi considerada como os resultados secundários.

A análise estatística foi realizada utilizando um pacote analítico especializado, Medical Kit (Statistica, StatSoft Polska, Cracóvia, Polônia). Para visualização de dados, foi utilizado o Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EUA). Os seguintes parâmetros foram selecionados para análise:

• Desvio angular – dado em graus: representa o valor do ângulo entre o eixo central do implante planejado e o colocado.
• Erro em profundidade – dado em milímetros: representa as diferenças em profundidade (vertical) entre os implantes planejados e colocados.
• Erro no ponto de entrada – dado em milímetros: representa o deslocamento horizontal da preparação do local entre os implantes planejados e colocados.
• Todas as medições foram apresentadas como média mais ou menos desvio padrão (DP). Os estudos selecionados foram agrupados em pacientes parcialmente e completamente edêntulos e, em seguida, agrupados com base no tipo de guia cirúrgico que foi testado:
• Guias cirúrgicas com mangas metálicas – grupo: metálico.
• Guias cirúrgicas sem mangas metálicas (sem mangas) – grupo: plástico. A razão de chances (OR), seu erro padrão e intervalo de confiança de 95% foram utilizados para calcular as diferenças nas proporções de falhas de implantes entre implantes colocados com e sem mangas metálicas (resultados dicotômicos). O gráfico de floresta foi utilizado para estimativas (por exemplo, média) e intervalos de confiança (por exemplo, IC de 95%) de precisão tridimensional para os estudos incluídos, resumindo descobertas previamente publicadas. Um estatístico com experiência em odontologia realizou a análise.

Resultados

Inicialmente, a busca na base de dados eletrônica no PubMed e na literatura cinza resultou em 325 manuscritos. Após a aplicação de filtros (resumo, desenho do estudo, humanos, língua inglesa), 97 artigos foram excluídos, resultando em um total de 228 manuscritos. Um adicional de 18 artigos foi identificado com buscas manuais (revisões sistemáticas anteriores e literatura cinza ensinada na internet e contatos pessoais), resultando em um total de 246 artigos disponíveis para triagem. Desses, 43 artigos foram finalmente selecionados para revisão do texto completo pelos dois revisores. A maioria dos manuscritos foi excluída porque relatava dados sobre sistemas de navegação de implantes dentários dinâmicos, implantes zigomáticos, implantes orbitais, mini implantes ortodônticos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 10 artigos foram excluídos com justificativas. Desses, quatro artigos eram in vitro, três manuscritos não tinham aquisição de dados correta e outros três envolviam menos de 10 pacientes. Após a avaliação de pré-triagem dos 33 manuscritos restantes, nenhum deles relatou dados de pacientes totalmente edêntulos tratados com template cirúrgico sem mangas metálicas. Decidiu-se excluir o grupo de pacientes totalmente edêntulos, incluindo apenas templates suportados por dentes usados para o tratamento de pacientes parcialmente edêntulos. Portanto, mais 21 estudos foram excluídos, resultando em 12 manuscritos selecionados para inclusão (Fig. 1).

No total, 12 artigos foram incluídos para síntese qualitativa e avaliação. Desses, quatro estudos relataram dados apenas de template cirúrgico sem mangas metálicas; apenas um ensaio clínico randomizado relatou dados de ambos; enquanto oito manuscritos relataram dados sobre templates cirúrgicos com mangas metálicas. No geral, dois estudos, um ensaio clínico randomizado e um estudo comparativo prospectivo relataram dados de especialistas versus iniciantes. No entanto, apenas um desses relatou dados usando template cirúrgico sem mangas metálicas, e o segundo relatou dados usando apenas template cirúrgico com mangas metálicas. As características dos estudos incluídos estão relatadas na Tabela 1.

No total, dados de 264 pacientes (dados de 11 dos 12 artigos) com 614 implantes foram analisados. Desses, 279 implantes em 136 pacientes foram colocados usando templates cirúrgicos com mangas metálicas, enquanto 335 implantes em 128 pacientes foram instalados usando templates cirúrgicos sem mangas metálicas. A qualidade dos dados disponíveis e as diferenças no método de medição não permitiram a realização de uma meta-análise completa.

Qualidade dos estudos

Os 12 estudos selecionados foram publicados de 2009 a 2020. Desses, cinco artigos eram ECRs com um desenho de grupo paralelo; três eram estudos prospectivos, dois desses envolveram uma única coorte, enquanto o outro é uma avaliação prospectiva comparativa; três artigos tinham um desenho retrospectivo; e no último caso, o desenho do estudo era incerto. Nenhum dos estudos humanos selecionados atendeu a todos os requisitos (Tabela 2). No entanto, um aspecto positivo foi que toda a pesquisa, exceto uma, recebeu aprovação do Comitê de Ética. No total, sete estudos apresentaram alto risco de viés, dois apresentaram risco médio e apenas três apresentaram baixo risco de viés. Todos esses são ensaios clínicos randomizados. Os outros artigos incluídos receberam classificação mínima para viés de seleção e desempenho, incluindo procedimentos de randomização e cegamento dos participantes.

Precisão

Todos os artigos incluídos relataram dados sobre precisão (Tabela 3.). Em sete estudos, a precisão foi avaliada comparando a tomografia computadorizada ou a tomografia computadorizada de feixe cônico pós-operatória com os dados extrapolados do planejamento virtual do implante. Nos outros cinco estudos, a posição final do implante foi avaliada utilizando os arquivos STL derivados de uma impressão intraoral digital realizada imediatamente após a colocação do implante. Apenas um ensaio clínico controlado randomizado comparou a precisão dos implantes colocados com e sem mangas metálicas.

A comparação da desvio angular relatada em estudos de análises é mostrada no gráfico de floresta (Fig. 2). O desvio angular médio foi menor no grupo de implantes colocados com templates cirúrgicos sem mangas metálicas, em comparação com o grupo de implantes colocados utilizando guias cirúrgicas com mangas metálicas – respectivamente: 2.33^◦ ± 2.01^◦ versus 3.09^◦ ± 1.65^◦.

A Fig. 3 mostra as diferenças médias na profundidade (vertical) da colocação de implantes para cada um dos estudos selecionados. Os resultados foram mais parecidos entre os grupos: 0,62 ± 0,36 [mm] para implantes colocados com guias cirúrgicas sem mangas metálicas e 0,95 ± 0,42 [mm] para implantes colocados com template cirúrgico com mangas metálicas.

A Fig. 4 demonstra claramente as diferenças entre os grupos na colocação horizontal do implante, no ponto de entrada. As desvios no grupo de guias cirúrgicos sem mangas metálicas são menores do que no grupo de guias cirúrgicos com mangas metálicas – respectivamente: 0.62 ± 0.41 [mm] e 1.11 ± 0.57 [mm].

Quatro estudos relataram dados sobre a taxa de sobrevivência. No geral, três de 244 implantes falharam quando colocados com moldes sem mangas metálicas, e nenhum dos 98 implantes falhou no outro grupo (mangas metálicas). A diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0.4891; Razão de chances 0.3503; IC 95%: 0.0179 a 6.8442). Quando analisados individualmente, três ensaios clínicos randomizados relataram 100% de taxa de sobrevivência para todos os grupos testados, incluindo moldes com e sem mangas metálicas, especialistas versus iniciantes usando moldes sem mangas metálicas, e fluxo de trabalho digital e analógico em combinação com moldes com mangas metálicas[10]. O quarto estudo analisou 119 implantes colocados em 39 pacientes, relatando três falhas de implantes ocorridas antes da entrega da prótese. A taxa média de sobrevivência foi de 97,5% avaliada em um período de acompanhamento que variou de 3 a 24 meses após a carga definitiva. Em todos os outros estudos, o acompanhamento não estava disponível devido à natureza do resultado primário (apenas a precisão do implante).

Discussão

O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar se havia diferenças entre implantes colocados usando planejamento assistido por computador e templates cirúrgicos com ou sem mangas metálicas, em relação à precisão tridimensional dos implantes colocados e à taxa geral de sobrevivência dos implantes.

Infelizmente, a pergunta original do PICOS não foi totalmente respeitada, uma vez que não houve estudos que relataram a precisão dos implantes colocados com template cirúrgico sem mangas metálicas, em pacientes completamente edêntulos. No entanto, com a limitação da pesquisa atual, e em pacientes parcialmente edêntulos, os implantes colocados usando guias cirúrgicas sem mangas metálicas parecem ser mais precisos do que os mesmos procedimentos realizados com guias cirúrgicas com mangas metálicas, em todos os três parâmetros de desvio. Comparando a aplicação de templates com ou sem mangas metálicas, é importante analisar a preparação desses diferentes designs. Cassetta et al. descobriram que a colocação de uma manga metálica pré-fabricada dentro do template pode induzir um erro durante a fabricação de um guia cirúrgico. Guias com mangas metálicas frequentemente são usados com mangas de redução adicionais para cada broca na sequência. Dobrar as margens de folga entre a manga principal e a manga de redução para uma broca específica e entre a manga de redução e a broca pode resultar em imprecisões durante a cirurgia. Portanto, guias cirúrgicos impressos em três dimensões com mangas não metálicas embutidas de pequeno diâmetro foram sugeridos por Schneider et al. para reduzir os movimentos laterais da broca e as tolerâncias dos instrumentos. Além disso, incorporar uma manga metálica em uma estrutura impressa em 3D pode precisar de até um mm a mais de espaço interdentário para projetar o guia. Esse fato pode criar algumas limitações clinicamente quando o espaço interdentário disponível é limitado, por exemplo, em locais de pré-molares ou incisivos inferiores. Também é importante que, quando um quadro de guia impresso em 3D feito apenas de plástico é usado como um template cirúrgico, o dispositivo e a tecnologia de impressão 3D utilizada para sua fabricação podem ser um ponto chave para a precisão. Outro fator importante para a precisão da cirurgia guiada são as proporções e distâncias. Quanto maior a parte guia do template e mais curta a broca utilizada, maior precisão pode ser alcançada.

Dentro desta revisão sistemática, a maior imprecisão foi encontrada na desvio angular. Tallarico et al., em um ensaio clínico randomizado, relataram uma precisão estatisticamente significativa maior no ângulo e no plano vertical no caso de implantes colocados com templates cirúrgicos sem mangas metálicas, quando comparados com implantes colocados com guia cirúrgico convencional com mangas metálicas. Um possível fator de confusão derivado do estudo de Marei et al. que relatou uma alta desvio padrão dos resultados. No entanto, embora o erro de profundidade não tenha sido relatado neste estudo, as mesmas diferenças de precisão para diferentes tipos de templates cirúrgicos foram relatadas.

Outro benefício dos templates plásticos é que as mangas integradas podem ser personalizadas. Furos laterais abertos podem ser impressos permitindo uma colocação de implante totalmente guiada, mesmo em caso de abertura bucal curta. Em um ensaio clínico multicêntrico prospectivo conduzido por Tallarico et al., embora uma grande precisão tenha sido encontrada em todos os parâmetros medidos, os templates com mangas abertas foram menos precisos, particularmente na desvio angular. É opinião do autor que as mangas abertas devem ser usadas com cautela na região molar e apenas em caso de espaço inter-arcos reduzido. A maior precisão do template cirúrgico sem mangas metálicas pode estar conectada primeiramente com a qualidade do guia cirúrgico, incluindo a alta qualidade da impressora, bem como, materiais de resina dedicados. No entanto, os principais benefícios dos templates plásticos são que eles podem ser totalmente personalizados antes da impressão, evitando qualquer desajuste com tecidos duros ou moles adjacentes, assim como, melhorando a orientação entre as brocas de implante e o próprio template cirúrgico.

Na presente revisão sistemática, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada em relação à taxa de sobrevivência do implante, no entanto, todos os estudos incluídos apresentaram um curto acompanhamento. Mais estudos com acompanhamento mais longo são necessários para confirmar esses resultados.

Esta revisão sistemática apresentou várias limitações. Primeiro de tudo, nenhum artigo foi encontrado relatando a precisão ou a taxa de sobrevivência de implantes colocados com templates cirúrgicos sem mangas metálicas em pacientes totalmente edêntulos. Para este último, os resultados desta revisão sistemática podem ser aplicados apenas em pacientes parcialmente edêntulos. A segunda limitação foi a heterogeneidade dos estudos incluídos. As principais diferenças foram o desenho do estudo e o método para comparar a precisão dos implantes colocados. Sete estudos utilizaram os arquivos DICOM derivados da tomografia computadorizada pós-operatória ou da varredura CBCT, enquanto os outros cinco estudos utilizaram os arquivos STL derivados de uma impressão intraoral. Além disso, oito softwares diferentes de planejamento de implantes foram utilizados. No entanto, apesar de todas as limitações, foram relatados 614 implantes colocados em 264 pacientes na análise qualitativa, permitindo tirar algumas conclusões.

Revisões sistemáticas anteriores com meta-análise focaram na precisão da cirurgia guiada comparando pacientes edêntulos parciais versus completos, bem como diferentes protocolos cirúrgicos, como guiada totalmente, orientação de broca piloto e abordagem manual. Tahmaseb et al. concluíram que a precisão da cirurgia de implante assistida por computador está dentro da faixa clinicamente aceitável na maioria das situações clínicas, incluindo restaurações de arco parcial e completo. Não há dúvida de que a colocação de implantes assistida por computador / baseada em template permite maior precisão em todos os cenários clínicos. Em dois estudos comparativos, uma maior precisão também pode ser esperada quando os implantes foram colocados por clínicos inexperientes. Cassetta et al. também demonstraram que a curva de aprendizado poderia ser reduzida quando uma cirurgia de implante assistida por computador estática foi utilizada. No entanto, é opinião dos autores que uma margem de segurança de 2 mm deve ser sempre recomendada, particularmente para iniciantes. Em outra revisão sistemática, Gargallo-Albiol et al. concluíram que uma abordagem totalmente guiada tem a maior precisão, seguida pela cirurgia semi-guiada. A mesma revisão sistemática e meta-análise também demonstraram que a colocação de implantes à mão livre fornece a menor precisão. É importante ressaltar que a colocação de implantes assistida por computador, baseada em template, não precisa necessariamente ser realizada usando uma abordagem sem retalho. Infelizmente, isso não é científico. Em caso de cenário clínico complexo, tecido queratinizado reduzido e/ou margens de segurança inferiores a 2 mm, os autores sugerem uma abordagem combinada incluindo elevação de retalho e colocação guiada de implantes. Os principais benefícios da cirurgia guiada permanecem a precisão e previsibilidade aprimoradas, de acordo com um plano prostético pré-estabelecido, bem como procedimentos de carga imediata mais fáceis. Também ajuda a evitar estruturas anatômicas próximas, aproveitando o volume ósseo residual. Além disso, os templates cirúrgicos sem mangas metálicas têm a possibilidade de serem personalizados, o custo potencialmente mais baixo e a possibilidade de serem usados em espaços estreitos e abertura bucal limitada. Todos esses benefícios são de grande importância, particularmente, mas não se limitando à área anterior e restaurações de arcos completos, que requerem uma seleção de casos muito cuidadosa e altos níveis de habilidade cirúrgica, especialmente se resultados estéticos elevados forem a serem alcançados.

Uma possível limitação do template cirúrgico sem mangas metálicas é que as brocas trabalham muito próximas à resina, potencialmente transportando um pouco de pó de resina para dentro do local do implante. No entanto, a presente revisão sistemática não conseguiu encontrar nenhuma diferença significativa na taxa de sobrevivência entre os grupos. Uma possível explicação é que as características dos materiais dos templates cirúrgicos são resistentes ao desgaste, em comparação com templates anteriores. De fato, um material biocompatível de Classe I, desenvolvido para a impressão de templates cirúrgicos, deve ser utilizado. Por outro lado, também há uma mudança no design das brocas. Brocas recentes têm uma parte guia suave que permanece em contato com a parte de rastreamento do template impresso. A parte ativa desse tipo de broca não toca o material do template. No entanto, a lavagem do local do implante com solução salina estéril antes da colocação do implante deve ser recomendada. Mais ensaios controlados randomizados com acompanhamento mais longo são necessários para confirmar esses resultados preliminares em relação à taxa de sobrevivência.

Conclusões

Com as limitações da presente revisão sistemática, os templates cirúrgicos sem mangas metálicas demonstraram um alto nível de precisão em todas as medições tridimensionais. Esses resultados preliminares podem ser aplicados apenas em pacientes parcialmente edêntulos devido à falta de dados sobre a precisão do implante colocado usando template cirúrgico sem mangas metálicas para reabilitar pacientes completamente edêntulos. Os dados sobre as taxas de sobrevivência devem ser interpretados com cautela devido ao curto período de acompanhamento. Mais ensaios clínicos randomizados, relatados de acordo com as diretrizes CONSORT, são necessários para confirmar esses resultados preliminares.

Marco Tallarico, Marta Czajkowska, Marco Cicciù, Francesco Giardina, Armando Minciarelli, Łukasz Zadrożny, Chang-Joo Park, Silvio Mario Meloni

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