Considerações Clínicas sobre Estratégias que Evitam Múltiplas Conexões e Desconexões de Pilares de Implante

Normalmente, os pilares de cicatrização ou temporários são conectados e desconectados várias vezes entre a colocação do implante e a entrega da restauração definitiva, e a interrupção do tecido mole ocorre cada vez que o pilar é desconectado e reconectado. Este evento histológico supõe-se que cause reabsorção óssea ao redor do implante após a cirurgia de segundo estágio. Para minimizar esse cenário clínico, foi sugerido colocar imediatamente e nunca remover um pilar definitivo no dia da inserção do implante (protocolo de uma etapa) ou na cirurgia de segundo estágio em casos de implantes submersos (protocolo de duas etapas). Este artigo detalha o protocolo prostético e apresenta estratégias e justificativas para colocar um pilar definitivo no dia da inserção do implante ou na cirurgia de segundo estágio com restaurações retidas por cimento e parafuso.

Este protocolo parece ser uma estratégia eficiente para preservar os tecidos duros e moles peri-implantares. No entanto, os resultados positivos nas mudanças de nível ósseo e mole peri-implantar devem ser vistos com cautela, uma vez que sua significância clínica ainda é incerta.

A ausência de mudanças no nível ósseo ao redor de implantes dentários de dois componentes deve representar, a curto e longo prazo, o objetivo final de qualquer terapia onde os implantes são empregados. No entanto, estudos longitudinais demonstraram que isso pode representar uma ilusão clínica.

A interface implante-abutment em implantes de dois componentes é tipicamente colocada na crista alveolar ou ligeiramente abaixo. Semelhante aos dentes naturais, uma largura biológica é estabelecida ao redor dos implantes. Além disso, uma ampla gama de fatores pode potencialmente contribuir para a extensão da remodelação óssea inicial. Entre eles, a conexão implante-abutment, a posição do implante, o macrodesign do colar e o protocolo de colocação do implante parecem influenciar a remodelação óssea inicial no momento da inserção do implante. Dependendo do protocolo utilizado, os abutments de cicatrização ou protéticos podem ter que ser desconectados várias vezes durante as fases protéticas. O microgap entre esses dois componentes, assim como a interrupção do tecido mole que ocorre cada vez que o abutment é desconectado e reconectado, supõe-se que cause reabsorção óssea ao redor do implante após a cirurgia de segundo estágio. Para minimizar o número de desconexões do abutment, foi sugerido colocar imediatamente e nunca remover um abutment definitivo no dia da inserção do implante (protocolo de um estágio) ou na cirurgia de segundo estágio em casos de implantes submersos (protocolo de dois estágios) (às vezes chamado de abordagem “um-abutment/uma-vez”).

Dados de um ano após a carga de uma recente revisão sistemática e análise de meta-regressão dos RCTs incluídos mostraram que a desconexão e reconexão repetidas aumentaram estatisticamente a perda óssea peri-implantar e a recessão bucal em 0,279 mm e 0,198 mm, respectivamente. Este resultado também está de acordo com um recente estudo prospectivo de coorte aberta sobre implantes de nível ósseo jateados com areia e gravados quimicamente, apresentando uma conexão de cone Morse de 11 graus. A análise subnivel mostrou que a colocação de um pilar definitivo no dia da inserção do implante e nunca removê-lo reduziu estatisticamente o remodelamento ósseo marginal no primeiro ano após a carga. Por outro lado, muitos dos autores desse estudo apontaram que nenhuma diferença clínica (ou seja, recessão de tecido mole) foi observada no período do estudo.

Além disso, a colocação de um pilar definitivo personalizado ou de estoque no momento da colocação do implante deve ser cuidadosamente considerada em casos em que margens restauradoras posicionadas mais apicalmente são necessárias, devido à dificuldade em remover o excesso de cimento residual profundamente posicionado. Finalmente, pode haver algumas situações clínicas em que não é possível prever a quantidade de encolhimento do tecido mole.

Assim, o presente artigo tem como objetivo detalhar os passos clínicos e técnicos para a colocação de um pilar definitivo, que não precisa ser removido posteriormente, no dia da inserção do implante.

Estratégias e Justificativas para Restaurações de Implantes

Para Restaurações Retidas por Cimento

Os procedimentos para reconstruções de implantes cimentadas se assemelham clínica e tecnicamente aos procedimentos utilizados para reconstruções suportadas por dentes. O uso de um pilar personalizado sem ombro é fundamental durante este protocolo, uma vez que há, sem dúvida, uma dificuldade em prever o contorno final do tecido mole e, portanto, a posição correta para uma linha de acabamento horizontal tradicional. Usando este conceito, o contorno do tecido mole da restauração provisória é essencial para esculpir a margem do tecido mole.

Para Restaurações Retidas por Parafuso

A conveniência e as vantagens de fabricar restaurações retidas por parafuso utilizando pilares de titânio pré-fabricados foram bem documentadas. O principal benefício das reconstruções retidas por parafuso é a sua recuperabilidade; no entanto, mais problemas técnicos foram documentados. Normalmente, pilares retos ou angulados têm sido usados para trazer a interface coroa-pilar a um nível acessível e para corrigir um eixo de implante prosteticamente desfavorável. O principal problema de utilizar o protocolo de restauração retida por parafuso na abordagem “um-pilar/uma-vez” é que esses componentes não possuem um recurso de anti-rotação e, portanto, foram projetados para múltiplas restaurações unidas. Recentemente, vários fabricantes introduziram um componente semelhante para unidades únicas.

Procedimentos Clínicos e Descrição das Técnicas

1. Uma vez que o caso clínico é analisado (Fig 1), um design cuidadoso da coroa final (com arquitetura de tecido mole definida e perfil de emergência protética) é obtido pelo técnico dental a partir de moldes diagnosticamente cera, permitindo a fabricação de um estente radiológico/cirúrgico para posicionamento e angulação ótimos do implante planejado (Fig 2).
2. No momento da cirurgia, uma dose única de antibióticos (2 g de amoxicilina ou 600 mg de clindamicina se alérgico à penicilina) é administrada; o paciente então enxágua com clorexidina a 0,2% por 1 minuto.
3. O implante é colocado sem retalho (após o uso de punções de tecido mole) ou com um retalho minimamente invasivo (com preservação da papila). O retalho pode ser estendido para procedimentos regenerativos, se necessário. Uma vez que a crista óssea foi exposta, a colocação do implante é realizada usando templates guiados por computador ou cirurgia convencional (Fig 3).

Para Restaurações de Implantes Retidos por Cimento

1. Para um protocolo de duas etapas, uma impressão convencional ou digital é feita imediatamente após a colocação do implante, permitindo que o técnico dental fabrique o pilar definitivo e a restauração temporária durante a osseointegração (Fig 4). Finalmente, o retalho é fechado. Para carga imediata ou na cirurgia de segunda etapa, um pilar definitivo de titânio ou zircônia é parafusado diretamente no implante, com parafusos protéticos apertados a 30 Ncm, no dia da cirurgia.
2. O pilar pode ser padrão ou projetado por computador/fabricado assistido por computador. Um guia protético pode ser vantajoso para o posicionamento do pilar. A limpeza, descontaminação e esterilização do pilar são realizadas antes da inserção. Uma restauração temporária de acrílico cimentada, não oclusal e pré-fabricada é entregue. Em seguida, o retalho é fechado ao redor do pilar. Finalmente, a oclusão e a higiene oral são cuidadosamente verificadas (Fig 5).
3. Depois, os pacientes recebem recomendações orais e escritas sobre medicamentos, protocolos de manutenção da higiene oral e dieta.
4. Uma vez que os tecidos moles amadurecem, um copo de transferência de plástico pré-fabricado é inserido com pressão firme dos dedos sobre o pilar (técnica de encaixe; Fig 6). Uma impressão de polissiloxano de polivinila é feita usando uma bandeja fechada convencional. Um cordão de retração tamanho 00 ou 000 (Ultrapack, Ultradent Products) impregnado com solução de cloreto de sódio a 0,9% é usado para deslocamento mucosal. Um pilar de poliuretano previamente duplicado é reposicionado no copo de transferência de plástico. Depois, uma coroa definitiva pode ser fabricada.
5. Antes da cimentação, uma fina camada de vaselina (Vaseline, Unilever) é aplicada sobre o contorno marginal externo da restauração e nos dentes adjacentes para reduzir a adesão do cimento sobre a superfície externa e facilitar a remoção do excesso de cimento. A restauração final é cimentada usando um cimento de vidro-ionômero (Ketac Cem, 3M ESPE).
6. Após 7 minutos de endurecimento, o excesso de cimento é removido e o paciente é inspecionado clinicamente e radiograficamente (Fig 7).
7. Todos os pacientes são então inscritos em um programa padrão de acompanhamento de implantes. A manutenção da higiene oral é verificada e radiografias são tiradas logo após a entrega da prótese final. A oclusão deve ser verificada em cada consulta (Fig 8).

Para Restaurações de Implante Retidas por Parafuso

1. Para um protocolo de carga imediata/precoce ou na cirurgia de segundo estágio, os pilares transmucosos padrão com a altura e angulação corretas do colar gengival são aparafusados diretamente no implante com parafusos protéticos, apertados na configuração de torque recomendada pelo fabricante (Fig 9). Após uma impressão (Fig 10), uma restauração temporária de acrílico não oclusal, retida por parafuso e pré-fabricada é entregue. Finalmente, a oclusão e a higiene oral são cuidadosamente verificadas.
2. Em seguida, os pacientes recebem recomendações orais e escritas sobre medicamentos, protocolos de manutenção da higiene oral e dieta.
3. Uma vez que os tecidos moles amadurecem, os pilares transmucosos definitivos são reapertados na configuração de torque recomendada pelo fabricante; então, uma impressão de gesso14 ou digital15 é feita no nível do pilar usando uma bandeja aberta personalizada.
4. Após a entrega da restauração definitiva, os buracos de acesso do parafuso são preenchidos com fita de Teflon e selados com resina composta. O paciente é inspecionado clinicamente e radiograficamente.
5. Todos os pacientes são então inscritos em um programa padrão de recall de implantes. A manutenção da higiene oral é verificada e radiografias são tiradas logo após a entrega da prótese final. A oclusão deve ser verificada em cada consulta (Fig 11).

Discussão

O uso de pilares definitivos que nunca são removidos após a colocação na inserção do implante tem sido sugerido como uma estratégia eficaz para preservar os tecidos duros e moles peri-implantares. Uma revisão sistemática recente que analisou apenas estudos de curto prazo concluiu que múltiplas desconexões/reconexões de pilares têm um efeito modesto (0,19 mm) nas mudanças do nível ósseo marginal. Outra revisão sistemática destacou uma manutenção ainda melhor do nível ósseo quando acompanhamentos mais longos foram considerados.

Para explicar essa evidência clinicamente significativa, vários fatores etiológicos foram defendidos: microdanos do tecido conjuntivo, microdeformação da conexão do implante e contaminação microbiológica.8 A primeira e provavelmente a razão mais evidente parece estar relacionada a aspectos biológicos. A inserção do pilar deve ser considerada parte da integração do tecido mole de uma restauração suportada por implante. Todo esforço para minimizar a perturbação das fases de cicatrização pode prevenir microdanos do tecido conjuntivo e, portanto, a migração apical do epitélio, mesmo quando a largura biológica está formada.

Por esse raciocínio, desconexões e reconexões do pilar podem perturbar a estabilidade da cicatrização tanto na fase inicial (hemostasia, fase inflamatória e fases de proliferação) quanto a longo prazo (fase de remodelação). De fato, minimizar o número de desconexões do pilar, nunca removendo um pilar após sua colocação imediata, provou fornecer estabilidade do nível do osso alveolar peri-implantar e evitar o encolhimento contínuo do tecido mole.

Embora a explicação biológica deste protocolo pareça a mais relevante, razões biomecânicas adicionais poderiam ser defendidas para explicar seus resultados positivos. De fato, vários estudos demonstraram que, devido às diferenças na resistência mecânica de diferentes ligas de titânio usadas para o implante e o pilar, desconexões e reconexões contínuas podem danificar a conexão.

A principal limitação clínica desta técnica pode ser considerada a dificuldade em prever o contorno final do tecido mole—e, portanto, a linha de margem—para um pilar tradicional. Embora as formas originais das paredes e ombros do pilar possam ser modificadas na cadeira para melhorar o paralelismo e colocar a linha de acabamento protético logo abaixo da margem gengival, prever a posição final do tecido mole é frequentemente uma tarefa desafiadora. De fato, um pilar personalizado sem ombro pode ser uma opção válida. Usando essa forma alternativa de pilar, o contorno do tecido mole da restauração provisória é essencial para esculpir a margem do tecido mole. O uso deste design alternativo de pilar permite que a adaptação do tecido mole siga as modificações da restauração provisória.

Uma opção clínica adicional para esta abordagem, particularmente para restaurações com múltiplos implantes, é a fabricação de uma restauração retida por parafuso que utiliza pilares pré-fabricados (ou seja, o chamado pilar multi-unidade). Esta abordagem requer a determinação antecipada de uma altura de colar que permaneça oculta no túnel mucoso, mas que não esteja muito abaixo da margem, o que resultaria em compressão do tecido toda vez que a prótese fosse experimentada. Recentemente, alguns fabricantes começaram a fornecer soluções prontas para a fabricação de coroas unitárias retidas por parafuso a um pilar transmucoso, uma vez que essas não estavam anteriormente tão facilmente disponíveis.

Dada a importância do compartimento de tecido conjuntivo e a posição da junção implante-pilar, um aspecto adicional a ser considerado é a limpeza da superfície do pilar.

Finalmente, deve-se destacar que, embora esta abordagem protética tenha demonstrado reduzir significativamente a perda óssea peri-implantar e a recessão da margem gengival, essas diferenças não podem ser consideradas clinicamente relevantes. No entanto, a otimização dos resultados clínicos é feita por meio de pequenas melhorias, como técnicas minimamente invasivas, restaurações com mudança de plataforma, estabilidade de conexão, descontaminação da conexão e limpeza do pilar.

Conclusões

Tradicionalmente, a abordagem protética “um pilar/uma vez” baseia-se no uso de um pilar definitivo colocado na inserção do implante e nunca removido. Normalmente, esta é uma restauração retida por cimento. Um pilar intermediário é uma opção clínica alternativa, utilizada principalmente para restaurações de múltiplos implantes, que é parafusada no momento da inserção do implante e, em seguida, finalmente restaurada com uma restauração retida por parafuso.

A abordagem protética atual foi sugerida como uma estratégia crítica para preservar os tecidos duros e moles peri-implantares. No entanto, os resultados favoráveis nas mudanças de nível ósseo peri-implantar devem ser vistos com cautela, pois sua significância clínica ainda é incerta.

Luigi Canullo, Marco Tallarico, Stefano Gracis, Xavier Vela, Xavier Rodriguez, Ugo Covani

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