Tratamento Minimante Invasivo de Maxilas Edêntulas com Sobredentadura Totalmente Suportada por uma Barra de Titânio Cad/Cam com Anexo de Baixo Perfil Parafusado em Quatro ou Seis Implantes: Uma Série de Casos

Resumo

A reabilitação do maxilar atrófico ainda é um desafio. Restaurações fixas suportadas por implantes tornaram-se mais previsíveis nos últimos anos; no entanto, complicações técnicas e biológicas ainda ocorrem. Prótese removível totalmente suportada por uma barra de titânio CAD/CAM parece ser uma opção de tratamento viável para a reabilitação de pacientes completamente edêntulos com um alto grau de reabsorção óssea. Nestes casos clínicos, os tecidos moles da parte inferior do rosto precisam ser respeitados, e uma solução fixa-removível é a única opção para ter um bom controle de higiene. No entanto, não há consenso sobre o número e a posição ideais dos implantes. Um total de seis pacientes adultos foram recrutados e tratados com uma prótese totalmente suportada por uma barra de titânio CAD/CAM e anexo de baixo perfil, fixada em quatro ou seis implantes. Uma descrição detalhada passo a passo dos procedimentos foi apresentada. No geral, todos os pacientes foram tratados com sucesso, sem complicações relevantes. Com as limitações desta série de casos, a prótese sobre implantes maxilares totalmente suportada por quatro ou seis implantes parece ser uma opção de tratamento mais segura para a reabilitação minimamente invasiva de maxilares atróficos, independentemente do número de implantes.

Introdução

A reabilitação do maxilar completamente edêntulo pode ser realizada com vários tipos de prótese. Entre essas, as restaurações suportadas por implantes tornaram-se as mais populares nas últimas duas décadas. No entanto, a reabsorção do osso alveolar pode exigir procedimentos de aumento ósseo antes ou no momento da colocação do implante. De acordo com Avrampou et al., uma prótese suportada por implante pode ser classificada de acordo com o sistema de retenção (fixa ou removível) e de acordo com o espaço protético que precisamos preencher. Uma prótese fixa pode ser entregue com um design de coroa ou híbrido, enquanto uma dentadura removível, ou sobredentadura, pode ser projetada apenas com um design híbrido. Surpreendentemente, ambos os designs de prótese foram associados a melhorias significativas na função, estética e satisfação do paciente, independentemente de a restauração ser fixa ou removível. A reabilitação do maxilar completamente edêntulo com quatro implantes e uma prótese fixa é uma opção de tratamento valiosa para evitar cirurgias de aumento sensíveis à técnica; no entanto, complicações biológicas e técnicas podem ocorrer. Complicações biológicas estão relacionadas ao acúmulo de placa em pacientes suscetíveis, enquanto problemas técnicos estão principalmente relacionados à fratura da prótese provisória. Além disso, para aumentar a previsibilidade dos resultados estéticos do tratamento, foi demonstrado que o espaço entre a coroa protética e a plataforma do implante deve ser preenchido com material protético rosa a fim de preencher mais espaço protético. Para superar essas desvantagens, em pacientes com uma relação maxilomandibular esquelética alterada e reabsorção óssea horizontal/vertical (classes IV, V e VI de Cawood e Howell), uma sobredentadura minimamente invasiva totalmente suportada por uma barra de titânio projetada por computador/fabricada por computador (CAD/CAM) parece ser o padrão ouro. Esse tipo de prótese pode ser entregue com sucesso em apenas quatro implantes, colocados na área anterior, que podem ser colocados sem retalho (usando uma abordagem guiada) ou com um pequeno retalho. No entanto, não há evidências de que um número diferente de implantes e suas posições seja melhor do que outro para suportar completamente uma sobredentadura implantada no maxilar.

O objetivo desta série de casos foi relatar as taxas de sucesso e sobrevivência do implante/protético em dois anos com quatro ou seis implantes unidos colocados na maxila para fornecer uma prótese sobre implante totalmente suportada por uma barra de titânio CAD/CAM.

Materiais e Métodos

Este artigo descreve uma série de 6 casos clínicos, tratados com 4 (grupo 1, n = 3) ou 6 (grupo 2, n = 3) implantes de próteses sobre implante maxilares. Seis pacientes adultos completamente edêntulos foram recrutados e tratados entre janeiro e outubro de 2017 pelo mesmo cirurgião (MT). A investigação foi conduzida de acordo com os princípios contidos na Declaração de Helsinque de 2008, conforme emendada em 2013. Após serem devidamente informados sobre a natureza do tratamento, os pacientes foram solicitados a fornecer consentimento por escrito. Nenhum dos pacientes apresentou diabetes descontrolada, histórico de radiação na cabeça e pescoço, gravidez ou amamentação, terapia intravenosa com bisfosfonatos, ou hábitos de fumar mais de 10 cigarros por dia.

Todos os pacientes apresentaram uma prótese removível completa pré-existente que foi rebaseada ou refeita se considerada inadequada em seu ajuste e função/estética. Após isso, todos os pacientes foram submetidos a tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) de acordo com um protocolo de dupla varredura modificado, juntamente com uma varredura completa da prótese removível completa pré-existente, a fim de planejar virtualmente quatro ou seis implantes no osso cicatrizado, de acordo com o volume protético a ser reabilitado. Todos os implantes foram planejados o mais paralelos possível com um software dedicado (RealGuide, 3DEmme, Cantù, Itália). Os implantes anteriores foram colocados na posição lateral, enquanto os implantes posteriores foram planejados o mais distal possível. Quando seis implantes foram planejados, implantes adjuntos foram colocados no meio, entre os implantes anteriores e posteriores. Após a aprovação do plano virtual, um template cirúrgico estereolitográfico foi solicitado (New Ancorvis, Bologna, Itália).

Todos os pacientes receberam higiene oral profissional no arco antagonista (se necessário) e terapia profilática antisséptica e antibiótica antes da colocação dos implantes. Após anestesia local, os templates cirúrgicos foram colocados intraoralmente usando o arco oposto como ponto de referência e estabilizados com três a cinco pinos de ancoragem pré-planejados. Os pacientes receberam quatro (Figuras 1–7) ou seis (Figuras 8–14) implantes (Osstem TSIII, Osstem Implant, Coreia) usando uma abordagem sem retalho ou um miniretalho, seguindo o protocolo de perfuração recomendado pelo fabricante (OneGuide surgical kit, Osstem Implant). Imediatamente após a colocação dos implantes, Abutments Multi retos TS (Osstem Implant) foram aparafusados nos implantes. Nenhuma carga imediata foi realizada, mas a prótese pré-existente foi adaptada usando uma resina de condicionamento de tecido para reduzir possíveis sintomas/problemas devido a uma prótese mal ajustada (Hydro-cast, SultanHealthcare, EUA). Após um período de osseointegração de dois meses, uma impressão digital (Carestream CS 3600) usando um template protético personalizado especialmente projetado foi realizada, e o arquivo digitalizado foi sobreposto ao plano original. Esta é a técnica de montagem cruzada, que ajuda a transferir as informações de planejamento em cada etapa protética. Especificamente, ajuda a transferir a posição dos implantes no projeto e a conseguir sobrepor corretamente os dados digitalmente (Figura 15). Uma barra de titânio em uma peça com um anexo OT Equator (Rhein’83, Bologna, Itália) foi planejada em ambos os grupos. Uma estrutura secundária foi projetada ao mesmo tempo usando software dedicado (exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Alemanha). Obviamente, cada etapa foi desenvolvida dentro do volume protético identificado durante a fase de diagnóstico do tratamento. Após a finalização, as próteses foram entregues e os pacientes foram acompanhados para manutenção da higiene, com exame clínico a cada 4 meses e avaliação radiográfica anual, até dois anos após a carga.

As taxas de sobrevivência de implantes e próteses, bem como as complicações biológicas e técnicas, foram registradas durante todo o acompanhamento. Um implante foi considerado uma falha se apresentasse qualquer mobilidade, perda óssea marginal progressiva, infecção e/ou quaisquer complicações mecânicas, como fratura do implante, que torna o implante inutilizável, embora ainda estável no osso. Uma prótese foi considerada uma falha se precisasse ser substituída. Quaisquer complicações biológicas (dor, inchaço, supuração, etc.) e/ou mecânicas (afrouxamento de parafuso, fratura da estrutura e/ou do material de revestimento, etc.) foram registradas durante todo o período de acompanhamento.

O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar desfechos dicotômicos (sobrevivência e complicações) entre pacientes reabilitados com quatro ou seis implantes. O nível de significância foi estabelecido em 0,05.

Resultados e Discussão

No total, seis pacientes foram tratados e acompanhados por dois anos (três em cada grupo). A idade média dos pacientes foi de 68,5 ± 7,2 anos. Duas mulheres e um homem foram tratados no grupo 1 (idade média de 72,4 ± 5,6 anos), enquanto uma mulher e dois homens foram tratados no grupo 2 (idade média de 65,0 ± 7,9 anos). Todos os pacientes em ambos os grupos não eram fumantes. Um paciente no grupo 1 apresentou diabetes tipo II controlada. Dois pacientes (um em cada grupo) estavam sob terapia para pressão arterial levemente elevada. Durante todo o período de acompanhamento, nenhum implante e nenhuma prótese falharam, independentemente do número de implantes (teste exato de Fisher: 0/0; 0/0: p = 1,0). Na avaliação de acompanhamento de dois anos, duas complicações menores foram experienciadas em dois pacientes que receberam quatro implantes. Uma das matrizes metálicas anteriores coladas na estrutura secundária com cimento resinoso se descolou da parte metálica. Em ambos os casos, as matrizes foram cimentadas novamente ao lado do paciente em cerca de 15 min (teste exato de Fisher: 0/3; 2/1: p = 0,4).

Ao comparar esses resultados com complicações técnicas na mandíbula, em outro artigo publicado pelos mesmos autores, nenhum implante e prótese falhou e nenhuma complicação maior foi experienciada um ano após a carga. Nos casos clínicos presentes, todos os pacientes foram tratados com solução fixa/removível. Vários fatores devem ser considerados ao determinar se uma dentadura completa ou overdentaduras suportadas por implantes fixos ou removíveis é a melhor opção para pacientes completamente edêntulos. De acordo com estudos anteriores, a atrofia óssea representa um dos critérios decisórios mais importantes. Isso se deve à necessidade de suportar os tecidos moles faciais, bem como proporcionar a manutenção adequada da higiene. Além disso, a solução fixa/removível representa um sistema resiliente contra a força oclusal, reduzindo o número total de complicações.

No presente artigo, duas complicações menores foram experienciadas. Isso pode ser explicado pela differença na força oclusal e o tipo de osso residual na mandíbula atrófica em comparação com a maxila atrófica, bem como pelo acompanhamento mais longo no presente artigo. Ambas as complicações ocorreram nos pacientes que receberam quatro implantes; no entanto, uma diferença estatisticamente significativa não foi alcançada. Isso pode ser explicado pelo baixo número de pacientes tratados, bem como pelo curto acompanhamento.

De acordo com uma revisão sistemática de Roccuzzo et al., no momento da redação deste manuscrito, não havia estudos que abordassem a questão de quantos implantes deveriam suportar uma prótese sobre implantes na maxila. Em geral, os implantes posteriores devem ser colocados o mais distal possível, aumentando a distância entre os implantes anteriores e posteriores (distribuição A-P) para proporcionar uma melhor distribuição da força mastigatória. Melhorar a distribuição dos implantes também permite uma redução do braço de alavanca distal. A escolha de colocar quatro ou seis implantes deve ser feita de acordo com a atrofia óssea e a forma do arco residual das maxilas. De fato, em pacientes atróficos sem osso disponível na área posterior devido à atrofia óssea e pneumatização do seio maxilar, a forma anterior do arco maxilar influencia a posição do implante, e para aumentar a distribuição A-P, às vezes, implantes inclinados são a melhor escolha. Uma forma de arco quadrada limita a distância anterior-posterior entre os implantes. Nesses casos, implantes intermediários poderiam ser colocados na área pré-maxilar. Caso contrário, em arcos afilados e/ou ovais, seis implantes poderiam ser colocados, e isso representa o padrão ouro.

Inclinando os implantes posteriores, de acordo com um protocolo clássico all-on-four, ou Marius Bridge do Dr. Yvan Fortin, que em 1991 foi o primeiro protocolo de quatro implantes inclinados com uma prótese fixa-removível, poderia ser outra opção para reduzir o número total de implantes, mesmo neste cenário anatômico, reduzindo também o braço de alavanca distal e melhorando a distribuição A-P [4]. Pozzi et al. relataram nenhuma complicação um ano após a carga em um relatório preliminar sobre prótese sobre implantes suportada entregue em quatro implantes colocados de acordo com o protocolo all-on-four. Neste estudo, de acordo com o protocolo all-on-four, foram utilizados pilares Multi-Unit de 17° ou 30°. Diferente dos casos apresentados, no estudo de Pozzi et al., a contrapartida metálica foi realizada em uma estrutura metálica de liga de cobalto-cromo de acordo com a técnica de fundição de metal. No presente artigo, a contrapartida metálica foi impressa com tecnologia de fusão a laser e, em seguida, fresada. O titânio representa o padrão ouro devido ao menor peso específico que torna o titânio mais leve. Além disso, o titânio também é o padrão ouro quando um material de revestimento composto é escolhido.

No presente conjunto de casos, foram utilizados conectores de baixo perfil para conectar e reter a prótese sobre o bar de titânio CAD/CAM. Os conectores de baixo perfil contribuíram para reduzir as complicações técnicas, como o descolamento dos dentes ou fraturas, melhorando assim os materiais protéticos entre a coroa protética e o volume do bar. Mesmo que uma diferença estatisticamente significativa não tenha sido alcançada, duas complicações menores foram experienciadas quando quatro implantes foram utilizados. Um estudo adicional deve ser projetado para avaliar o effeito das forças oclusais quando um número reduzido de implantes é utilizado.

Uma vez que este estudo foi projetado como uma série de casos comparativa, a principal limitação desta pesquisa é o pequeno tamanho da amostra. No entanto, é possível assumir que uma prótese sobre implante maxilar totalmente suportada por quatro ou seis implantes é uma opção de tratamento mais segura para a reabilitação minimamente invasiva de maxilas atróficas. A mensagem principal é que, quando possível, até seis implantes paralelos (mínimo de quatro) devem ser colocados.

Marco Tallarico, Gabriele Cervino, Roberto Scrascia, Umberto Uccioli, Aurea Lumbau e Silvio Mario Meloni

Referências

1. Avrampou, M.; Mericske-Stern, R.; Blatz, M.B.; Katsoulis, J. Planejamento virtual de implantes na maxila edêntula: Critérios para a tomada de decisão sobre o design da prótese. Clin. Oral Implant. Res. 2012, 24, 152–159. [CrossRef] [PubMed]
2. Zitzmann, N.U.; Marinello, C.P. Restaurações fixas ou removíveis suportadas por implantes na maxila edêntula: Revisão da literatura. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. 2000, 12, 599–608. [PubMed]
3. Tallarico, M.; Canullo, L.; Pisano, M.; Penarrocha-Oltra, D.; Peñarrocha-Diago, M.; Meloni, S.M. Uma análise retrospectiva de até 7 anos de complicações biológicas e técnicas com o conceito All-on-4. J. Oral Implantol. 2016, 42, 265–271. [CrossRef] [PubMed]
4. Pozzi, A.; Tallarico, M.; Moy, P.K. Sobredentadura suportada por quatro implantes totalmente apoiada por uma barra de titânio CAD-CAM: Um estudo preliminar prospectivo de 1 ano com um único coorte. J. Prosthet. Dent. 2016, 116, 516–523. [CrossRef] [PubMed]
5. Tallarico, M.; Xhanari, E.; Kadiu, B.; Scrascia, R. Reabilitação de implantes de mandíbulas extremamente atróficas (Classe VI de Cawood e Howell) com uma solução fixa-removível suportada por quatro implantes: Resultados de um ano de um estudo preliminar prospectivo de série de casos. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 3, 32–40.
6. Tallarico, M.; Schiappa, D.; Schipani, F.; Cocchi, F.; Annucci, M.; Xhanari, E. Fluxo de trabalho totalmente digital melhorado para reabilitar um paciente edêntulo com uma sobredentadura de implante em 4 consultas: Um relato de caso. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 25, 38–46.
7. Tallarico, M.; Xhanari, E.; Martinolli, M.; Baldoni, E.; Meloni, S.M. Digitalização extraoral ao lado do paciente: Relatos clínicos sobre um novo protocolo digital para tratamento cirúrgico e protético de pacientes completamente edêntulos. J. Oral Sci. Rehabil. 2018, 22, 1–5.
8. Roccuzzo, M.; Bonino, F.; Gaudioso, L.; Zwahlen, M.; Meijer, H.J.A. Qual é o número ideal de implantes para reconstruções removíveis? Uma revisão sistemática sobre sobredentaduras suportadas por implantes. Clin. Oral Implant. Res. 2012, 23, 229–237. [CrossRef] [PubMed]
9. Nastro, E.; Musolino, C.; Allegra, A.; Oteri, G.; Cicciù, M.; Alonci, A.; Quartarone, E.; Alati, C.; De Ponte, F.S. Osteonecrose da mandíbula associada a bisfosfonatos em pacientes com mieloma múltiplo e câncer de mama. Acta Haematol. 2007, 117, 181–187. [CrossRef] [PubMed]
10. Stacchi, C.; Lombardi, T.; Cusimano, P.; Berton, F.; Lauritano, F.; Cervino, G.; Di Lenarda, R.; Cicciù, M. Scrapers ósseos versus cirurgia piezoelétrica na antrostomia lateral para elevação do assoalho do seio. J. Craniofacial Surg. 2017, 28, 1191–1196. [CrossRef] [PubMed]
11. Lo Giudice, G.; Lo Giudice, R.; Matarese, G.; Isola, G.; Cicciù, M.; Terranova, A.; Palaia, G.; Romeo, U. Avaliação de sistemas de magnificação em odontologia restauradora. Um estudo in-vitro. Dent. Cadmos 2015, 83, 296–305. [CrossRef]
12. Matarese, G.; Ramaglia, L.; Fiorillo, L.; Cervino, G.; Lauritano, F.; Isola, G. Implantologia e Doença Periodontal: A Panaceia para a Resolução de Problemas? Open Dent. J. 2017, 11, 460–465. [CrossRef] [PubMed]
13. Cervino, G.; Fiorillo, L.; Spagnuolo, G.; Bramanti, E.; Laino, L.; Lauritano, F.; Cicciu, M. Interface entre MTA e agentes de ligação dentária: Avaliação por microscopia eletrônica de varredura. J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2017, 7, 64–68. [CrossRef] [PubMed]
14. Fiorillo, L.; Cervino, G.; Herford, A.S.; Lauritano, F.; D’Amico, C.; Lo Giudice, R.; Laino, L.; Troiano, G.; Crimi, S.; Cicciu, M. Perfil do fluido crevicular de interferon e correlação com doença periodontal e cicatrização de feridas: Uma revisão sistemática de dados recentes. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 1908. [CrossRef] [PubMed]
15. Cervino, G.; Fiorillo, L.; Laino, L.; Herford, A.S.; Lauritano, F.; Giudice, G.L.; Fama, F.; Santoro, R.; Troiano, G.; Iannello, G.; et al. Perfil de Impacto da Saúde Oral em Pacientes Celíacos: Análise de Descobertas Recentes em uma Revisão da Literatura. Gastroenterol. Res. Pr. 2018, 2018, 7848735. [CrossRef] [PubMed]
16. Fiorillo, L. Saúde Oral: O Primeiro Passo para o Bem-Estar. Medicina 2019, 55, 676. [CrossRef] [PubMed]
17. Fiorillo, L.; Musumeci, G. Disfunção da ATM e Correlação Sistêmica. J. Funct. Morphol. Kinesiol. 2020, 5, 20. [CrossRef]
18. Cicciù, M.; Risitano, G.; Maiorana, C.; Franceschini, G. Análise paramétrica da resistência no sistema ósseo-prótese "Toronto". Minerva Stomatol. 2009, 58, 9–23.
19. Cicciù, M.; Risitano, G.; Lo Giudice, G.; Bramanti, E. Avaliação da saúde periodontal e prevalência de cáries em pacientes afetados pela doença de Parkinson. Parkinsons Dis. 2012, 2012, 541908. [CrossRef] [PubMed]