Erros na Posicionamento de Implantes devido à Falta de Planejamento: Um Relato de Caso Clínico sobre Novos Materiais e Soluções Protéticas

Resumo

A obtenção da posição ideal do implante é uma consideração crítica na cirurgia de implante, pois pode facilitar o design ideal da prótese e permitir a manutenção adequada da higiene oral. A transição de colocação de implantes guiada pelo osso para colocação guiada pela prótese, através de um diagnóstico abrangente e um plano de tratamento adequado, é um pré-requisito para o sucesso a longo prazo da terapia baseada em implantes. O objetivo do presente relato de caso é descrever um retratamento protético passo a passo de um paciente com falha no tratamento primário devido à colocação incorreta do implante dental. Embora os implantes dentários alcancem altas taxas de sobrevivência, o sucesso da terapia protética com implantes depende significativamente de uma posição adequada do implante. Implantes mal posicionados podem causar danos a estruturas vitais, como nervos ou vasos. Além disso, o posicionamento inadequado do implante pode resultar em complicações estéticas, biológicas e técnicas e pode, em situações extremas, tornar a reabilitação protética desejada impossível de ser alcançada.

Introdução

O planejamento de tratamento integrado com implantes dentários é uma opção bem estabelecida. No entanto, a obtenção da posição ideal do implante, com base no plano protético, ainda é uma consideração crítica na cirurgia baseada em implantes. Um design de prótese ideal pode reduzir o risco de complicações técnicas e biológicas e permitir a manutenção adequada da higiene oral. Além disso, um posicionamento de implante guiado por restauração preciso oferece importantes vantagens a longo prazo, permitindo uma estética e função favoráveis, bem como uma oclusão ótima e distribuição das forças mastigatórias. A transição de um posicionamento de implante guiado por osso para um guiado por prótese, através de um diagnóstico abrangente e um plano de tratamento adequado, é, portanto, um pré-requisito para uma terapia bem-sucedida baseada em implantes a longo prazo.

No protocolo convencional, implantes de titânio são geralmente colocados à mão livre após a preparação dos locais para os implantes. Implantes de titânio jateados e tratados com ácido são o padrão ouro em implantologia oral, mesmo que a pesquisa sobre materiais alternativos e/ou tratamentos de superfície esteja crescendo. Os objetivos desta pesquisa são melhorar a estética (implantes cerâmicos) e a osseointegração (revestimento de hidroxiapatita ou, recentemente, superfícies hidrofílicas).

Durante a cirurgia, o cirurgião define a posição do implante com base na avaliação pré-cirúrgica e nas descobertas intra-cirúrgicas, como a disponibilidade de osso, posição dos dentes adjacentes, estética, etc. Informações adicionais podem ser obtidas usando radiografias convencionais e um estente protético. No entanto, os cirurgiões devem demonstrar habilidades cirúrgicas e protéticas. A cirurgia de implante assistida por computador estática, baseada em template, envolve o planejamento virtual da colocação do implante na posição restauradora ideal e, em seguida, utiliza guias cirúrgicas para ajudar o cirurgião a realizar a osteotomia e a preparação do local de maneira precisa e eficiente.

Desenvolvimentos de novas tecnologias e imagens ópticas digitais avançadas melhoraram a previsibilidade, segurança e eficiência da colocação de implantes guiada por prótese, utilizando cirurgia assistida por computador. No entanto, a incapacidade de alcançar um diagnóstico preciso e prever resultados realistas do tratamento pode levar os clínicos a vários problemas durante a execução do tratamento, aumentando o risco de complicações biológicas e técnicas, que podem resultar em falha no tratamento. Entre esses, existem algumas desvantagens mecânicas relacionadas à falta de espaço protético ou ao design protético incorreto, como problemas fonéticos e a incapacidade de manter a higiene bucal em casa, bem como problemas estéticos. Estes representam as questões mais comuns. A detecção precoce de erros potenciais, antes do tratamento do paciente, por meio de uma pré-visualização dos volumes protéticos finais, pode contribuir para o sucesso a longo prazo do tratamento baseado em implantes e melhorar a satisfação do paciente. O presente relato de caso descreve um retratamento protético de um paciente com falha no tratamento primário devido ao posicionamento inadequado dos implantes dentários. A decisão de remover ou manter os implantes foi o ponto crítico, no entanto, novos materiais e tecnologias permitiram um retratamento protético minimamente invasivo.

Relato de Caso

O objetivo deste relato de caso é apresentar um retratamento protético complicado de uma falha primária, devido ao posicionamento inadequado do implante, permitido pelo uso de um pilar intermediário de baixo perfil, com o chamado Sistema Seeger elástico, em combinação com novas tecnologias digitais. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um clínico especialista (MT) certificado em terapia baseada em implantes e os procedimentos de design assistido por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM) por um técnico dental especialista certificado (M.A.). O paciente foi informado sobre a natureza do estudo e deu seu consentimento por escrito para os procedimentos protéticos e para o uso de dados radiológicos e clínicos para publicação.

Uma mulher de 78 anos, parcialmente edêntula, com uma prótese híbrida suportada por implante retida por parafuso completa (Figura 1) na maxila e dentição natural na mandíbula, foi encaminhada a um centro privado em Roma, Itália, devido a várias quebras contínuas da parte protética da reabilitação suportada por implante. Após uma entrevista preliminar, a paciente afirmou que o tratamento com implantes havia sido concluído dois anos antes, mas ela nunca se sentiu confortável com essa prótese (Figura 2). Os sintomas relevantes eram dificuldades fonéticas, incapacidade de manter a higiene e quebras repetidas, levando a problemas funcionais e estéticos (Figura 3). Depois disso, a história médica da paciente foi coletada, e fotografias pré-operatórias, radiografias, resultados de triagem periodontal e modelos de gesso foram obtidos para avaliação inicial (Figura 4). Durante o exame clínico, a prótese atual foi desparafusada, devido a descolamentos dentários, e substituída pela antiga prótese temporária entregue pela paciente. Ambas as próteses existentes foram avaliadas e consideradas imprecisas, com atenção especial ao ajuste da prótese, à dimensão vertical da oclusão, à fonética, ao suporte facial e à posição dos lábios. Todas as possíveis opções de tratamento foram então discutidas e avaliadas junto com a paciente. As principais preocupações em manter os implantes previamente colocados eram alguns fios expostos e o preocupante desparalelismo que dificulta o tratamento protético, aumentando o risco de complicações biológicas e complicações técnicas, respectivamente (Figura 5). No entanto, a paciente recusou uma dentadura removível completa, de modo que a remoção do implante levaria à colocação de novos implantes, em combinação com reconstrução óssea guiada e manejo de tecidos moles. Este plano de tratamento pode ter os riscos de falha do implante e aumento da morbidade do paciente (Tabelas 1 e 2). Uma prótese dental fixa suportada por implante foi inicialmente excluída devido ao desparalelismo do implante. Assim, uma overdenture suportada por implante maxilar foi inicialmente considerada possivelmente a melhor opção terapêutica.

Antes da impressão definitiva, os pilares multiunidade foram desapertados, as conexões do implante foram limpas e seis Pilares de Titânio OT Equator (Rhein'83, Bolonha, Itália) com revestimento de TiN foram aparafusados (Figura 6), de acordo com o fabricante. Imediatamente após, o paciente recebeu uma impressão digital (scanner intraoral CS 3600, Carestream Dental, Milão, Itália), feita no nível do pilar (Figura 7), utilizando pilares de escaneamento dedicados (Pilar de Escaneamento de Titânio OT Equator, Rhein'83). No entanto, a sobreposição das imagens capturadas não produziu uma impressão precisa, talvez devido ao disparalelismo do implante variando de 65° a 86°. Assim, um modelo protótipo foi criado e uma impressão de gesso convencional com uma bandeja de impressão personalizada foi feita no nível do pilar usando um coping de impressão convencional (Coping de Impressão de Titânio, Rhein'83; Figuras 8 e 9). Estética, fonética, a dimensão vertical oclusal e a relação céntrica foram verificadas e aprovadas tanto pelo clínico quanto pelo paciente (Figuras 10 e 11). Somente após isso, um modelo definitivo, a posição do implante e a prova estética foram digitalizados e uma barra de titânio CAD/CAM (NewAncorvis, Bolonha, Itália) foi projetada anatomicamente com um software dedicado (Exocad DentalCAD, Exocad, Darmstadt, Alemanha) por um técnico dentário certificado (MA), de acordo com os contornos protéticos e a posição do implante. Três projetos foram criados com uma barra de titânio CAD/CAM de três, duas ou uma peça, respectivamente (Figura 11b). Cada um desses projetos falhou em criar uma barra de titânio precisa capaz de respeitar o espaço restaurador mínimo exigido pelo volume protético da prótese testada, devido aos múltiplos componentes envolvidos (sistema de anexo, estrutura protética, dentes artificiais de compósito acrílico e base acrílica rosa). Assim, um quarto projeto foi criado com uma barra de titânio CAD/CAM projetada para uma restauração fixa retida por parafuso, inicialmente excluída devido ao disparalelismo do implante. Para superar os subcortes criados pelos implantes inclinados e produzir uma barra de titânio CAD/CAM de ajuste passivo, foram aplicados pilares com um sistema extragrade (Figura 11c). Extragrade é um pilar de titânio especial que tem a possibilidade de entrar, mesmo em casos de fortes disparalelismos, graças ao seu design interno. Em um grande número de implantes (aqueles posicionados pior do ponto de vista do perfil de emergência), não podemos colocar o parafuso de passagem. Nesse caso, o pilar será retido apenas pelo Seeger branco. O número de pilares sem parafusos foi limitado a dois, de acordo com o fabricante e considerando o número total de implantes colocados. Além disso, um conceito de canal de parafuso angulado foi aplicado para evitar o buraco de acesso na área vestibular dos dentes anteriores, movendo os buracos de acesso para a área rosa da prótese híbrida. O ajuste da barra do implante foi testado clinicamente e radiograficamente na boca do paciente, de acordo com critérios estabelecidos (Figura 12). Foi importante posicionar as superfícies planas das conexões pilar-barra em correspondência com o subcorte criado pela inclinação do implante; a superfície plana indica a localização do chanfro extragrade, que permite que a estrutura supere os subcortes criados pelos implantes inclinados. Depois disso, um registro interoclusal foi feito em relação céntrica, e a prótese foi entregue. A prótese fixa completa suportada por implante retida por parafuso foi colocada na boca do paciente usando a função de encaixe oferecida pelo Sistema Seeger (Figura 13). Quatro dos seis parafusos foram apertados de acordo com o fabricante, e os buracos dos parafusos foram fechados usando materiais compostos rosa. Finalmente, a oclusão foi ajustada e radiografias foram tiradas. O paciente foi agendado para manutenção de higiene e controle a cada 4 meses (Figuras 14–16).

Discussão

Um plano protético correto e uma colocação de implante guiada por protética podem ajudar o dentista durante a cirurgia e os passos finais de reabilitação. Além disso, uma posição de implante guiada por restauração correta oferece importantes vantagens a longo prazo, permitindo uma estética e função favoráveis, bem como uma oclusão e carga de implante ideais. Este relato de caso mostra como um planejamento inicial incorreto da colocação do implante pode determinar um problema protético final e uma consequente falha para o paciente. De fato, uma posição inadequada do implante pode resultar em complicações estéticas, biológicas e técnicas e pode, em situações extremas, tornar a reabilitação protética desejada impossível de ser alcançada.

A paciente deste relato de caso, uma mulher de 78 anos parcialmente edêntula com uma prótese híbrida completa suportada por implante retida por parafuso na maxila e dentição natural na mandíbula, foi encaminhada a um centro privado em Roma, Itália, devido a várias quebras contínuas da parte protética da reabilitação suportada por implante. Portanto, existem dois parâmetros importantes a serem considerados: o perfil de emergência do dente artificial e o volume de tecido duro e mole que precisa ser substituído.

A mudança de filosofia de odontologia implantológica “dirigida pelo osso” para “dirigida pela restauração” foi estabelecida em relação à reconstrução protética. O conceito de planejamento virtual visa otimizar a função e a estética antes da colocação do implante. Nesse contexto, o software de planejamento de implantes assistido por computador melhorou significativamente e forneceu aos clínicos excelentes ferramentas para o planejamento pré-operatório de implantes. O planejamento cuidadoso e detalhado do tratamento é aprimorado, incluindo a capacidade de permitir procedimentos de carga imediata.

A importância do planejamento correto de implantes e próteses e da cirurgia guiada também é evitar problemas relacionados aos perfis de emergência, à falta de espaço protético, à impossibilidade de uma correta higiene oral e, não menos importante, a problemas estéticos.

Neste relato de caso, após o primeiro encontro com o paciente, uma decisão fundamental a ser tomada pelo clínico foi se remover ou manter os implantes dentários anteriores. Algumas das opções avaliadas teriam sido a remoção de implantes inadequados e a colocação de novos implantes, incluindo regeneração óssea guiada (ROG), e custos adicionais para os pacientes em termos de dinheiro e tempo. De fato, os implantes atuais foram colocados muito bucais, reduzindo a quantidade de osso disponível para novos implantes. Para superar essa situação, uma ROG horizontal seria necessária para reconstruir o osso bucal e prevenir problemas peri-implantares. Embora a ROG seja uma solução segura e previsível, complicações podem ocorrer.

O clínico, após uma segunda visita ao paciente e um planejamento virtual preciso, decidiu manter os implantes antigos e resolver apenas os problemas protéticos. No caso clínico apresentado, a exposição de uma superfície de implante poderia ter representado um problema biológico e estético. Do ponto de vista estético, a exposição do titânio cria um efeito cinza na gengiva. Implantes de zircônia evitam esse efeito cinza. No entanto, evidências clínicas limitadas foram relatadas na literatura odontológica sobre suas taxas de sobrevivência e sucesso a longo prazo. Além disso, um novo pilar biológico foi utilizado para substituir os antigos pilares multiunidade e uma nova prótese híbrida fixa foi entregue ao paciente.

Para resolver e superar a colocação incorreta de implantes e o disparalelismo dos implantes, foi utilizado um OT Equator, em combinação com um Sistema Seeger e um conceito extragrade. O Sistema Seeger do OT Bridge permite ter uma grande estabilidade, passivação e, acima de tudo, gerenciar os disparalelismos entre os implantes. Isso se deve ao anel Seeger, que, graças às suas propriedades, consegue proporcionar estabilidade e passivação, mesmo na presença de fortes disparalelismos. Os procedimentos de planejamento virtual simplificam o processo de tomada de decisão em relação ao tipo de prótese e aumentam a previsibilidade dos resultados estéticos e funcionais do tratamento. O conjunto protético idealizado virtualmente inicial é crucial para a avaliação clínica de um paciente com maxila edêntula e é um requisito para um planejamento virtual de implantes baseado em computador adequado.

Conclusões

Embora os implantes dentários alcancem altas taxas de sobrevivência, o sucesso da terapia protética de implantes depende significativamente de uma posição adequada do implante. Implantes mal posicionados podem causar danos a estruturas vitais, como nervos ou vasos. Além disso, o posicionamento inadequado do implante pode resultar em complicações estéticas, biológicas e técnicas e pode, em situações extremas, tornar a reabilitação protética desejada impossível de ser alcançada. Pilares intermediários de baixo perfil com o Sistema Seeger elástico, em combinação com novas tecnologias digitais, parecem ser uma opção viável para retratamento protético complicado devido ao mal posicionamento do implante.

Marco Tallarico, Roberto Scrascia, Marco Annucci, Silvio Mario Meloni, Aurea Immacolata Lumbau, Alba Koshovari, Erta Xhanari e Matteo Martinolli

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