Malha de Titânio Impressa em 3D Personalizada Desenvolvida para Regenerar um Defeito Ósseo Complexo na Zona Estética: Um Relato de Caso Abordado com um Fluxo de Trabalho Totalmente Digital

Resumo

Aumentação do rebordo alveolar, estética anterior e tecnologias digitais são provavelmente os tópicos mais populares no campo dos implantes dentários. O objetivo deste relatório é apresentar um caso clínico de atrofia severa da maxila anterior em uma paciente jovem do sexo feminino, tratada com uma membrana de titânio personalizada com design assistido por computador/manufatura assistida por computador (CAD/CAM), colocação simultânea de implantes guiada e um fluxo de trabalho totalmente digital. Uma jovem paciente com histórico de trauma maxilar foi tratada e acompanhada por 1 ano após a colocação do implante. Um implante estreito foi inserido em uma posição orientada prosteticamente com a ajuda de cirurgia guiada por computador. Na mesma seção cirúrgica, uma malha de titânio implantável personalizada foi aplicada. O andaime foi projetado de acordo com o contorno maxilar contralateral a fim de recriar um volume ósseo maxilar favorável. Finalmente, restaurações altamente estéticas, CAD/CAM, sem metal foram entregues utilizando novas tecnologias digitais.

Introdução

Na presença de um dente questionável com um prognóstico incerto, o clínico deve decidir se trata o dente ou o extrai e coloca um implante. Embora resultados preliminares de um ensaio clínico randomizado sugiram que o retratamento do dente e a substituição por implante tiveram taxas de sucesso semelhantes, o dente natural foi favorecido pela estética dos tecidos moles. No entanto, no caso de dentes irrecuperáveis ou ausentes, os dentes vizinhos precisam ser contornados e remodelados pela remoção do esmalte dental para proporcionar espaço para uma coroa a ser cimentada. Os implantes dentários são o padrão ouro no tratamento de arcos parcialmente edêntulos. No entanto, com o aumento dos tratamentos com implantes dentários, casos mais complexos precisam ser abordados. Restaurações suportadas por implantes requerem volumes adequados de tecidos duros e moles no local do implante pretendido. Uma preocupação importante nas áreas anteriores é a inadequação das dimensões ósseas mesiodistais e/ou bucolinguais, enquanto as áreas posteriores são frequentemente afetadas pela altura óssea vertical inadequada. Vários procedimentos minimamente invasivos foram propostos para o tratamento das mandíbulas posteriores, mas o tratamento das áreas anteriores ainda é desafiador. A regeneração óssea guiada usando membranas reabsorvíveis e xenófitos provou ser uma opção viável para a reabilitação de defeitos ósseos com implantes dentários.

Embora uma restauração suportada por implante única envolva uma pequena parte do arco total, bons resultados estéticos requerem um diagnóstico correto e colocação de implante orientada pela prótese. Nos últimos anos, a cirurgia assistida por template baseada em computador, também chamada de cirurgia guiada, tornou-se mais popular na odontologia. Além dos claros benefícios da cirurgia guiada, como menor dor e inchaço pós-operatórios, uma menor perda óssea marginal foi observada em um ensaio clínico randomizado com 5 anos de acompanhamento.

Existem vários fatores principais que contribuem para o desenvolvimento de restaurações suportadas por implante orientadas pela prótese. Entre eles estão um diagnóstico totalmente abrangente; planejamento virtual preciso do implante, baseado em uma configuração protética; a precisão aprimorada das tecnologias de impressão; e a integração global com outras tecnologias digitais. Os tratamentos com implantes na área anterior frequentemente requerem uma abordagem integrada, incluindo tratamentos ortodônticos ou regeneração óssea guiada no local do implante pretendido. A avaliação pré-operatória inclui imagens em cortes transversais (tomografia computadorizada de feixe cônico, CBCT), modelos de estudo digitais ou digitalizados, e tomada de decisão integrada com os pacientes.

O objetivo desta pesquisa foi apresentar um caso clínico de atrofia severa da maxila anterior em uma paciente jovem do sexo feminino, tratada com uma malha de titânio personalizada por design assistido por computador/manufatura assistida por computador (CAD/CAM), colocação simultânea de implantes e um fluxo de trabalho totalmente digital.

Relato de Caso

Uma mulher de 19 anos com um incisivo central maxilar direito ausente e atrofia óssea severa foi encaminhada para uma clínica odontológica privada para reabilitação suportada por implante do dente ausente. O incisivo central foi perdido 10 anos antes devido a um acidente de carro que também envolveu a perda da placa óssea bucal e um rasgo do lábio superior. Devido à jovem idade da paciente no momento da lesão, uma prótese dental fixa colada com resina foi entregue sem nenhum tratamento adjunto. No entanto, a paciente não estava satisfeita com essa solução temporária devido ao descolamento contínuo e à estética ruim.

Durante o primeiro exame, radiografias digitais, impressões digitais intraorais (Medit i500, Medit Corp., Seul, Coreia) e fotos foram inicialmente tiradas. Impressões digitais intraorais foram feitas com filtragem de nível 2 e uma profundidade de 17,0 mm, seguindo as diretrizes do fabricante. No exame intraoral, uma linha de sorriso alta, um defeito ósseo severo e uma mordida profunda severa foram observados. Como consequência, a restauração temporária sempre foi instável. A paciente também relatou preocupações estéticas devido ao severo defeito ósseo (tecidos moles não suportados, Figura 1), complicado pela linha de sorriso alta.

Para tornar a restauração temporária o mais estável possível, ela foi colada aos dentes adjacentes, mas isso piorou a estética e reduziu a possibilidade de manter uma boa higiene oral, resultando em inflamação crônica do tecido mole.

Neste ponto, uma tomografia CBCT foi imediatamente realizada no consultório. Os arquivos STL derivados da impressão intraoral e os arquivos DICOM derivados da tomografia CBCT foram então imediatamente importados para um software dedicado (3Diagnosys, RealGUIDE 5.0, 3DIEMME Srl, Cantù, Itália). Um planejamento virtual preliminar do implante foi realizado com base em um wax-up virtual. O planejamento foi mostrado ao paciente e seus pais para explicar a necessidade de aumento do rebordo alveolar para corrigir o defeito ósseo horizontal e colocar o implante na posição correta, guiada prosteticamente. Na análise da CBCT, nenhum defeito vertical estava presente, mas uma espessura de 4 mm no nível crestal foi observada (Figura 2).

O paciente entendeu que a augmentação da crista alveolar era a única opção para resolver os problemas estéticos. Uma nova prótese dental fixa colada em resina, assim como uma ponte cimentada nos dentes vizinhos remodelados, foi excluída pelos motivos estéticos mencionados. Levando em consideração a jovem idade do paciente, fatores de estilo de vida favoráveis (sem fumar ou consumir álcool) e a falta de patologias, foi sugerido o posicionamento simultâneo de implantes e a augmentação da crista alveolar com uma malha de titânio personalizada por CAD/CAM. O paciente foi informado sobre a natureza do estudo e deu seu consentimento por escrito para os procedimentos cirúrgicos e protéticos e para o uso de todos os dados radiológicos e clínicos para publicação. Os princípios contidos na Declaração de Helsinque de 2013 foram seguidos rigorosamente. Este relato de caso é parte de um estudo de série de casos publicado anteriormente.

Uma nova prótese dental fixa colada em resina foi entregue, e um tratamento profissional de higiene oral foi realizado. Duas impressões digitais intraorais (Medit i500, Medit Corp., Seul, Coreia) foram refeitas com e sem a nova prótese temporária usada como configuração protética. O planejamento virtual do implante foi então realizado. O implante foi planejado na posição orientada pela prótese adequada para uma restauração retida por parafuso, independentemente do osso residual. Após o planejamento virtual do implante, o projeto foi exportado, e uma malha de titânio CAD/CAM foi projetada virtualmente com base nas características de uma membrana comercializada (OssBuilder, Osstem Implant Co. Ltd., Seul, Coreia). A malha de titânio personalizada foi projetada por um designer CAD especialista usando software dedicado (exocad DentalCAD, exocad, Darmstadt, Alemanha) com base no contorno e na forma do maxilar anterior contralateral (Figuras 3 e 4, New Ancorvis Srl, Bargellino, Calderara di Reno, Itália).

Os procedimentos cirúrgicos e protéticos foram realizados por um clínico especialista (MT) certificado em terapia baseada em implantes. O paciente recebeu 2 g de amoxicilina 1 h antes da cirurgia (Zimox, Pfizer, Roma, Itália) e, em seguida, 1 g duas vezes ao dia por 8 dias. Imediatamente antes da cirurgia, o paciente enxaguou com uma solução de clorexidina a 0,2% (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Varese, Itália) por 1 min e uma drape cirúrgica estéril foi aplicada para desinfetar o local cirúrgico. A anestesia local foi induzida usando solução de articaína (4%) com epinefrina (1:100.000; Ubistein, 3M ESPE, Milão, Itália). Uma incisão mid-crestal no tecido queratinizado foi feita usando uma lâmina cirúrgica nº 15c, e então, um retalho de espessura total foi elevado. Duas incisões verticais foram feitas a dois dentes de distância da área a ser aumentada. O local receptor foi então cuidadosamente limpo. O implante (Osstem TSIII 3,0 mm de diâmetro, Osstem Implant Co., Ltd., Seul, Coreia) foi inserido usando um template cirúrgico sem mangas metálicas, com a ajuda de um kit cirúrgico projetado para implantes estreitos (OneMS, Osstem Implant Co., Ltd., Seul, Coreia), de acordo com uma abordagem totalmente guiada. Após a colocação do implante, osso autógeno foi coletado do mesmo local cirúrgico, usando um coletor de osso cortical (Safe Scraper, Micross, Meta, Reggio Emilia, Itália). Uma mistura de osso bovino anorgânico (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials Italia, Thiene, Vicenza, Itália) e osso autógeno, em uma proporção de 1:1, foi colocada voltada para a placa óssea bucal, para preencher completamente o defeito ósseo (Figura 5).

A malha de titânio personalizada, impressa em 3D, CAD/CAM (New Ancorvis Srl. Calderara di Rone, Itália) foi aplicada e fixada com dois pinos de titânio (Supertack, MC Bio, Lomazzo, Como, Itália) no lado bucal. A malha de titânio foi entregue não estéril e esterilizada a vapor antes da cirurgia usando o “Programa Universal” (134 ◦C, 2.1 bar, por 30 min; Vacuklav 40 B+ Evolution, MELAG Medizintechnik GmbH & Co., Berlim, Alemanha). Uma incisão periosteal entre as duas incisões verticais foi realizada para permitir que o retalho fosse fechado sem tensão. O retalho foi finalmente suturado com uma sutura em duas linhas. Sutura de colchão horizontal (4-0 Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson, Pomezia, Itália) foram primeiro colocadas a 4,0 mm da linha de incisão; suturas interrompidas simples foram então colocadas perto das bordas dos retalhos (5-0 politetrafluoroetileno (PTFE), Fidenza, Itália). As incisões verticais foram suturadas com suturas simples, interrompidas. Após o procedimento cirúrgico, uma radiografia periapical foi realizada e a prótese dentária fixa colada com resina foi cimentada.

No pós-operatório, 80 mg de cetoprofeno (Oki, Dompé, Milão, Itália) foi prescrito conforme necessário. Dexametasona (Desoren, Rekah Pharmaceutical Products, Holon, Israel) foi administrada perioperatoriamente (4 mg). O paciente foi instruído a não escovar a ferida cirúrgica por 2 semanas, a enxaguar com clorexidina a 0,2% (Curasept SpA, Saronno, Itália) e a seguir uma dieta de alimentos macios por 4 semanas.

Após um período de cicatrização sem complicações de 4 meses (Figuras 6 e 7), a cirurgia de segunda fase foi realizada para remover a malha de titânio (Figura 8).

Para acelerar o processo de cicatrização, o fibrina rica em plaquetas autógena (PRF) foi preparada e aplicada ao osso reconstruído.

Uma nova restauração temporária foi retida por parafuso ao implante osseointegrado. Três meses depois (Figura 9), o incisivo central esquerdo adjacente foi preparado para uma lâmina cerâmica, e uma impressão digital intraoral definitiva foi feita, com um corpo de escaneamento digital (Figuras 10 e 11, Osstem Implant Co., Ltd., Seul, Coreia) parafusado ao implante para registrar a posição do implante.

Modelos físicos (modelo mestre e antagonista) foram criados (Criador de modelos, Exocad) e impressos (ProJet MJP 2500 Plus com VisiJet M2R-TN, 3D System Inc., Rock Hill, SC, EUA). Um Analógico de Laboratório Digital dedicado (Osstem Implant Co., Ltd., Seul, Coreia) e até mesmo um pilar individual removível foram então montados no modelo mestre.

Finalmente, uma restauração CAD/CAM, híbrida, de zircônia—camadas com cerâmica feldspática e colada a um pilar de titânio fora da boca do paciente (pilar Ti Link, Osstem Implant Co., Ltd., Seul, Coreia)—foi parafusada no implante a 20 Ncm, duas vezes (e-Driver, Osstem Implant Co., Ltd., Seul, Coreia). Uma lâmina de cerâmica feldspática foi cimentada no incisivo central adjacente usando cimento PANAVIA V5 de acordo com as instruções do fabricante (Kuraray Noritake Dental, Milão, Itália) (Figuras 12 e 13).

O paciente foi acompanhado por 1 ano após a colocação do implante (Figuras 14–16). Radiografias mostraram um remodelamento ósseo peri-implantar bem-sucedido e manutenção até 1 ano após a colocação do implante (Figura 17).

Discussão

Um volume ósseo adequado é essencial para alcançar uma estética e função favoráveis a longo prazo em uma restauração suportada por implante. O presente relato de caso descreveu um caso clínico de atrofia severa da maxila anterior em uma paciente jovem, tratada com uma membrana de titânio personalizada por CAD/CAM com colocação simultânea de implante. Até onde os autores sabem, este é o primeiro caso tratado de acordo com um fluxo de trabalho totalmente digital, incluindo colocação guiada de implante, uma malha de titânio personalizada por CAD/CAM e uma restauração metal-free personalizada por CAD/CAM. As principais diferenças em relação a um relato anterior semelhante foram que uma malha de titânio implantável personalizada foi utilizada para manutenção de espaço, em vez de uma membrana de barreira celular oclusiva, para a augmentação do rebordo alveolar. Este caso é notável pela combinação de soluções totalmente digitais, como colocação guiada de implante, augmentação do rebordo alveolar com uma malha de titânio personalizada e a fabricação das restaurações finais com modelos físicos impressos.

Embora os conceitos de regeneração tecidual guiada e regeneração óssea guiada tenham sido originalmente baseados na exclusão de células não competentes para formar osso, o uso de membranas oclusivas de células não parece ser um requisito absoluto para a regeneração óssea, como mostrado no caso apresentado. Vários autores relataram aumento da crista alveolar sem o uso de uma membrana barreira oclusiva de células, particularmente quando amplificadores biológicos como BMP-2 são utilizados.

O uso de um andaime de malha de titânio personalizado demonstrou ser eficiente para guiar e suportar o aumento da crista alveolar, mantendo espaço para o crescimento de novo osso de acordo com uma forma pré-estabelecida. Além disso, a malha de titânio personalizada permite uma redução no tempo cirúrgico sem adaptações complexas. As tecnologias digitais revolucionaram os fluxos de trabalho dentais, melhorando a qualidade e a eficiência dos tratamentos. No caso presente, a forma e o contorno da membrana personalizada foram obtidos com base no volume maxilar contralateral.

Há alguns anos, Park e coautores publicaram uma avaliação preliminar de malha de titânio tridimensional e pré-formada para o tratamento de defeitos ósseos alveolares peri-implantares. Boas taxas de sucesso de implantes e sobrevivência protética foram observadas. Além disso, os achados histológicos foram favoráveis, com 80% de osso vital, 5% de tecido medular fibroso e 15% de aloenxerto remanescente em uma amostra coletada 4 meses após a colocação do implante e regeneração óssea guiada em estágios. Embora esta pesquisa seja apenas um relato de caso, uma malha de titânio personalizada por CAD/CAM, com um design e características semelhantes, foi utilizada. Este caso abriu a possibilidade de determinar antecipadamente a quantidade de osso que precisa ser aumentado, evitando a necessidade de seleção do tipo de membrana. Além disso, defeitos mais extensos poderiam ser tratados. Tallarico et al., publicaram recentemente uma série de casos prospectivos avaliando a mesma malha de titânio tridimensional e pré-formada usada em combinação com a colocação guiada de implantes; resultados promissores foram relatados, estendendo a aplicabilidade da colocação de implantes guiada por template assistido por computador. A cirurgia guiada mostrou excelentes resultados em termos de precisão. Isso se deve à melhoria na qualidade das tecnologias digitais. Usando impressoras 3D de alta qualidade, templates cirúrgicos podem ser produzidos com maior precisão do que aqueles produzidos com templates de geração antiga com mangas metálicas. Na opinião dos autores, combinar uma abordagem orientada prosteticamente com uma malha de titânio personalizada por CAD/CAM poderia representar uma opção de tratamento viável, permitindo resultados mais previsíveis. A principal limitação do presente estudo é que se trata apenas de um relato de caso com um acompanhamento de 1 ano. No entanto, este caso pode incentivar mais ensaios controlados randomizados com tamanhos de amostra maiores e acompanhamento mais longo.

Finalmente, as tecnologias CAD/CAM já estão amplamente utilizadas na fabricação de próteses dentárias. A principal força do presente caso é provavelmente que foi tratado de acordo com uma abordagem totalmente digital. Os scanners intraorais (IOSs) tornaram-se essenciais na prática clínica diária, com precisão crescente. No presente estudo, um IOS foi utilizado com sucesso em todas as fases cirúrgicas e protéticas, desde o diagnóstico inicial até a entrega da restauração final. Usando tecnologias digitais CAD/CAM, um modelo impresso foi fabricado com um pilar removível para o dente natural e um novo Analógico de Laboratório Digital desenvolvido para o implante. Dessa forma, um técnico em dentística pode combinar tecnologias digitais tradicionais e inovadoras para alcançar bons resultados estéticos.

Conclusões

Com as limitações de um único relato de caso, a principal lição “a ser levada” deste relato de caso é que uma abordagem totalmente digital para o tratamento de defeitos ósseos estéticos e complexos na maxila anterior pode produzir resultados satisfatórios. A segunda mensagem “a ser levada” é que uma curva de aprendizado adequada, bem como uma equipe bem treinada, é necessária devido às aparentemente extensas aplicações de novas tecnologias digitais.

Marco Tallarico, Chang-Joo Park, Aurea Immacolata Lumbau, Marco Annucci, Edoardo Baldoni, Alba Koshovari e Silvio Mario Meloni

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