Precisão da Colocação de Implantes Assistida por Computador com Uso de Dois Tipos de Templates Cirúrgicos Projetados com ou sem Mangueiras Metálicas: Um Estudo Controlado Randomizado
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Resumo
Objetivo: Comparar a precisão do planejamento virtual de novas técnicas de colocação de implantes assistidas por computador e baseadas em template, que utilizam templates cirúrgicos estereolitográficos CAD/CAM com ou sem mangas metálicas. Além disso, comparar mangas abertas versus fechadas para templates sem mangas metálicas.
Materiais e métodos: Foram incluídos pacientes parcialmente edêntulos que necessitavam de pelo menos um implante a ser colocado de acordo com um protocolo baseado em template assistido por computador. Os pacientes foram randomizados de acordo com um desenho de grupo paralelo em dois braços: Template cirúrgico com ou sem mangas metálicas. Três parâmetros de desvio (angular, horizontal, vertical) foram definidos para avaliar a discrepância entre as posições planejadas e as posições dos implantes colocados.
Resultados: Nenhum implante falhou e nenhuma complicação foi experienciada. Quarenta e um implantes foram colocados usando templates cirúrgicos com mangas metálicas, enquanto 49 implantes foram colocados com um template cirúrgico sem mangas metálicas. Desses, 16 implantes foram colocados através de mangas abertas e 33 através de mangas fechadas. Houve uma diferença estatisticamente significativa no ângulo (p = 0.0212) e no plano vertical (p = 0.0073) com valores mais baixos para implantes colocados com um template cirúrgico sem mangas metálicas. No grupo de teste, mangas fechadas foram mais precisas em comparação com mangas abertas no ângulo (p = 0.0268) e no plano horizontal (p = 0.0477). Conclusão: Com as limitações do presente estudo, templates cirúrgicos sem mangas metálicas foram mais precisos no plano vertical e no ângulo em comparação com o template convencional com mangas metálicas. Mangas abertas devem ser usadas com cautela na região molar apenas em caso de espaço interarco reduzido. Mais pesquisas são necessárias para confirmar esses resultados preliminares.
Introdução
Hoje em dia, o desenvolvimento de técnicas de imagem tridimensionais (3D) e software de planejamento de implantes contribuiu para uma grande difusão do posicionamento de implantes guiado prosteticamente, no entanto, a substituição de dentes naturais perdidos ainda é um desafio para o clínico, principalmente devido à deficiência óssea. A tecnologia digital moderna pode ajudar a melhorar a aceitação dos pacientes e o sucesso clínico. Nos últimos anos, o uso de scanner óptico intraoral digital (IOS) tem se mostrado uma opção viável para a reabilitação de pacientes parcialmente edêntulos, mesmo quando associado ao posicionamento de implantes assistido por template guiado por computador. O clínico e o paciente podem se beneficiar em termos de tempo de tratamento mais curto se a impressão digital intraoral for utilizada.
De acordo com o Glossário de termos prostodônticos, template cirúrgico (ou guia cirúrgico) é definido como ‘um guia usado para auxiliar no posicionamento e angulação cirúrgica adequados dos implantes dentários’. Em um ensaio clínico controlado randomizado com cinco anos de acompanhamento, a taxa de sobrevivência dos implantes foi semelhante para os procedimentos de colocação de implantes convencionais e assistidos por template guiado por computador. Além disso, uma redução significativa da dor e do inchaço pós-operatórios, bem como uma perda óssea marginal estatisticamente significativa menor, foram encontradas cinco anos após a carga, colocando implantes com uma abordagem baseada em template.
O principal objetivo do guia cirúrgico é orientar as brocas de implante e fornecer um posicionamento preciso do implante de acordo com o plano de tratamento virtual, orientado prosteticamente. Graças às tecnologias aprimoradas, incluindo a estereolitografia, os templates cirúrgicos são fáceis de produzir, representando a união de cilindros guia e superfície de contato. Este último se adapta tanto a tecidos duros quanto moles, proporcionando estabilidade, enquanto os cilindros funcionam como guias de broca, orientando a broca na localização e direção exatas. Normalmente, os templates cirúrgicos contêm mangas metálicas para guiar as brocas cirúrgicas. Recentemente, templates cirúrgicos sem mangas metálicas foram projetados e introduzidos no mercado dental, com o objetivo de tornar o fluxo de trabalho da cirurgia guiada mais rápido e fácil. É intrínseco que, graças à ausência de metal, os templates projetados sem mangas metálicas podem ser personalizados, exigindo, por exemplo, menos espaço mesio-distal. Além disso, os templates projetados com mangas podem ser produzidos com um slot (geralmente localizado bucal ou lingual) que permite a inserção horizontal das brocas (manga aberta), reduzindo o espaço interarco mínimo necessário e também reduzindo o aquecimento ósseo devido à irrigação salina direta na broca. Outra vantagem do fluxo de trabalho digital e do desenvolvimento de impressoras 3D de alta qualidade de mesa é tornar a produção de templates cirúrgicos interna acessível. Isso torna os templates projetados com mangas mais fáceis de produzir e provavelmente menos caros devido à ausência de tubos guia de broca de aço inoxidável ou titânio. No entanto, ainda há falta de dados sobre sua precisão e previsibilidade. Por todas essas razões, a possibilidade de personalizar facilmente os novos templates cirúrgicos projetados deve representar um dos benefícios mais importantes para o clínico. Além disso, ainda faltam evidências de que os templates recém-desenvolvidos são melhores do que os convencionais.
O objetivo do presente ensaio clínico controlado randomizado é comparar a taxa de sobrevivência de implantes, complicações e a precisão do posicionamento de implantes assistido por computador usando templates cirúrgicos projetados com ou sem mangas metálicas. Além disso, comparar a precisão do implante usando buracos abertos ou fechados no caso de templates sem tubo. A hipótese nula era de que não haveria diferenças entre esses grupos. Este ensaio é relatado de acordo com a declaração CONSORT (Padrões Consolidados de Relato de Ensaios) (http://www.consort-statment.org) para melhorar a qualidade do relato de ensaios randomizados de grupos paralelos.
Materiais e Métodos
Este estudo foi projetado como um ensaio clínico controlado randomizado de desenho de grupo paralelo realizado em um centro entre maio de 2016 e março de 2017. O estudo foi realizado após a aprovação recebida do comitê de ética institucional da Universidade Aldent, Tirana, Albânia (2/2017). A investigação foi conduzida de acordo com os princípios incorporados na Declaração de Helsinque de 2013 e o ensaio foi registrado no registro público de ensaios clínicos (www.clinicaltrials.gov) com o número NCT03641365. Procedimentos cirúrgicos e protéticos foram realizados por um clínico especialista (MT). Todos os pacientes foram informados sobre a natureza do tratamento e seu consentimento por escrito foi obtido. A coleta de dados foi projetada para preservar o anonimato do paciente.
Qualquer paciente parcialmente edêntulo com 18 anos ou mais, capaz de assinar um consentimento informado, que necessitasse de uma restauração fixa suportada por implante foi considerado elegível para este estudo. Qualquer local de implante potencial com base nas necessidades individuais do paciente foi considerado elegível no presente ensaio. Os critérios de exclusão foram: contraindicação médica geral à cirurgia oral (classe III ou IV da American Society of Anesthesiologists, ASA); irradiação na área da cabeça e pescoço menos de um ano antes da implantação; problemas psiquiátricos; abuso de álcool ou drogas; grávidas ou amamentando; periodontite não tratada; bruxismo severo ou apertamento; diabetes não controlada; má higiene bucal e motivação; e incapacidade de completar o acompanhamento.
Os pacientes inscritos receberam fotografias pré-operatórias, radiografias periapicais ou raios-X panorâmicos para triagem e avaliação iniciais. O fluxo de trabalho de planejamento orientado pela prótese começou com a realização de uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (Cranex 3Dx, Soredex, Tuusula, Finlândia) usando uma mordida de cera para separar os arcos dentários. Em seguida, os pacientes receberam uma impressão digital intraoral feita com o 3M True Definition Scanner (3M Italia, Pioltello, Milano). Os dados digitais (STL, Surface Tessellation Language) foram importados em um software de design 3D (exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Darmstadt, Alemanha) para realizar um wax-up virtual de acordo com os requisitos funcionais e estéticos. Então, os dados STL e DICOM (Digital Imaging and COmmunications in Medicine) foram importados em um programa de planejamento de software 3D (3Diagnosys ver. 5.0, 3DIEMME srl, Cantù, Itália). Em seguida, a superfície reprocessada extrapolada dos dados DICOM (usando um filtro de escala de Hounsfield) e a superfície gerada pelo processo de escaneamento do molde mestre, ou pelo processo de escaneamento intraoral, foram mescladas com as ferramentas de reposicionamento de melhor ajuste do software (3Diagnosys ver. 5.0, 3DIEMME srl). Após uma cuidadosa avaliação funcional e estética e verificação final, o plano orientado pela prótese foi aprovado. Neste ponto, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber um template cirúrgico estereolitográfico convencional com (grupo controle, Figura 1) ou sem (grupo teste, Figuras 2 e 3) mangas metálicas. Templates cirúrgicos estereolitográficos foram projetados e fabricados por um centro certificado independente não envolvido anteriormente no estudo (New Ancorvis srl, Bargellino, Itália). No grupo teste, templates convencionais com design de manga fechada foram produzidos para colocar implantes entre os pré-molares. No caso de implantes a serem colocados na área dos molares, templates com locais abertos foram produzidos para resolver limites de espaço interarcos.
Todos os pacientes passaram por higiene oral profissional, antisséptico profilático com 0,2% de clorexidina (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Itália) por um minuto, e terapia antibiótica profilática (2 g de amoxicilina ou clindamicina 600 mg se alérgico à penicilina). Imediatamente antes da colocação do implante, o ajuste dos templates cirúrgicos foi testado com precisão na boca do paciente para alcançar um ajuste estável (Fit Checker, GC—Tóquio, Japão). Todos os pacientes foram tratados sob anestesia local usando articaína com adrenalina 1:100000 administrada 20 minutos antes da cirurgia. Os templates cirúrgicos foram estabilizados nos dentes remanescentes e fixados com dois a três pinos de ancoragem pré-planejados.
Dentes sem esperança foram extraídos no final da intervenção para melhorar a estabilidade do template cirúrgico e fornecer mais pontos de referência para medições da precisão do implante. No entanto, no caso de implantes imediatos pós-extrativos, dentes residuais foram extraídos de forma a-traumática o mais rápido possível antes da cirurgia. No grupo de teste, implantes planejados (Osstem TSIII, Osstem, Seul, Coreia do Sul) foram colocados sem retalho usando brocas dedicadas (OneGuide Kit, Osstem) em combinação com um guia cirúrgico projetado com manga. Neste caso, as brocas foram usadas diretamente através do template projetado com manga, sem tubos metálicos e sem reduções de broca. No grupo controle, implantes planejados (Osstem TSIII, Osstem, Seul, Coreia do Sul) foram colocados sem retalho usando brocas dedicadas (OsstemGuide Kit [Taper], Osstem) em combinação com ferramentas de redução, dentro dos templates cirúrgicos contendo mangas metálicas. Se a gengiva queratinizada e a quantidade de osso eram adequadas, os implantes foram colocados sem retalho. Caso contrário, um retalho foi elevado e, em seguida, a ferida foi fechada com suturas de ponto único usando material de sutura absorvível 4.0 (Vicryl, Ethicon J&J International, Sint-Stevens-Woluwe, Bélgica). Os locais dos implantes foram preparados com base na densidade óssea avaliada pelo cirurgião na primeira broca. Todos os implantes foram inseridos de acordo com um protocolo de uma etapa, com um torque de inserção variando de 35 a 45 N·cm. Em caso de baixa densidade óssea, o local do implante foi subpreparado. Imediatamente após a colocação do implante, pacientes de ambos os grupos receberam uma impressão digital (3M True Definition Scanner, 3M Italia, Pioltello, Milão) feita ao nível do implante usando pilares dedicados (Scan body tipo AQ, New Ancorvis srl), para verificar a posição dos implantes colocados. Após a colocação do implante, todos os pacientes receberam recomendações orais e escritas sobre a medicação, manutenção da higiene bucal e dieta. Os implantes foram carregados após oito a 12 semanas de cicatrização. Em seguida, os pacientes foram acompanhados duas vezes por ano para manutenção da higiene e controle oclusal.
Medições de Resultado
As medições de resultado foram falha do implante, complicações relacionadas ao template e precisão.
Um implante foi considerado falhado se foi perdido por qualquer motivo (mobilidade, fratura ou qualquer infecção). A estabilidade de cada implante individual foi medida de acordo com um estudo publicado anteriormente. Fratura e/ou infecção foram avaliadas clinicamente e radiograficamente.
Qualquer complicação envolvendo o template cirúrgico foi considerada como complicação relacionada ao template, incluindo, mas não se limitando a, incompatibilidade do template cirúrgico e fratura.
Todas as complicações foram registradas durante a colocação do implante ou durante o acompanhamento pelo mesmo clínico (MT), que realizou todos os procedimentos cirúrgicos.
Precisão: Três parâmetros de desvio (horizontal, vertical e angular) foram definidos e calculados entre as posições planejadas e colocadas do implante de acordo com um estudo publicado anteriormente. Um engenheiro mecânico especialista (FC) que não havia participado anteriormente do estudo, realizou todas as medições (Figuras 4 e 5).
Randomização
Uma lista de randomização restrita gerada por computador foi criada por investigadores independentes, não envolvidos na seleção e tratamento de quaisquer pacientes. Os códigos aleatórios foram encerrados em envelopes idênticos, opacos e selados, numerados sequencialmente, que foram abertos consecutivamente, imediatamente após a aprovação final do plano assistido por computador.
Análise Estatística
Nenhum cálculo de tamanho de amostra “a priori” foi realizado. Os dados dos pacientes foram coletados em uma planilha Numbers (Versão 3.6.1 para Mac OS X 10.11.4). Um bioestatístico analisou os dados usando o software SPSS para Mac OS X (versão 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) para análise estatística. A análise descritiva foi realizada para parâmetros numéricos usando média ± desvio padrão e mediana com intervalo de confiança (IC 95%). A falha do implante e complicações relacionadas ao template entre as duas intervenções foram comparadas usando o teste exato de Fisher. O teste não paramétrico de Mann-Whitney U foi utilizado para comparar as diferenças médias na desvio horizontal, vertical e angular entre os grupos. Todas as comparações estatísticas foram realizadas no nível de significância de 0,05.
Resultados
Um diagrama de fluxo das atividades através das fases do ensaio é mostrado na Figura 6. Trinta e dois pacientes foram considerados elegíveis para este ensaio. Dois pacientes não foram incluídos, porque se recusaram a participar deste estudo. Nenhum paciente desistiu, e todos os pacientes foram tratados de acordo com as intervenções alocadas.
Quinze pacientes (oito mulheres e sete homens com uma idade média de 45,1 anos) foram randomizados para o grupo controle (template com mangas metálicas) e 15 (10 mulheres e cinco homens com uma idade média de 55,2 anos) para o grupo teste (sem mangas metálicas). Um total de 41 implantes foram colocados no grupo controle, enquanto 49 implantes foram colocados no grupo teste. Desses, 16 implantes foram colocados através de mangas abertas e 33 através de mangas fechadas.
Nenhum implante falhou e nenhuma complicação foi experienciada 6 meses após o acompanhamento de carga. Todos os implantes foram inseridos de acordo com as instruções do fabricante, com um torque de inserção variando entre 35 e 45 N·cm.
No grupo controle, a análise da precisão final do implante revelou um erro médio total de 2,25 ± 1,41◦ (faixa de 0,3–5,0°; IC 95% 0,52 a 1,65°) em ângulo; 0,52 ± 0,30 mm (faixa de 0,1–1,1 mm; IC 95% 0,39 a 0,61 mm) no plano horizontal (mesio-distal), e 0,58 ± 0,44 mm (faixa de 0,0–1,6 mm; IC 95% 0,44 a 0,76 mm) no plano vertical (apico-coronal). No geral, no grupo teste, a análise da precisão final do implante revelou um erro médio total de 1,98 ± 2,38◦ (faixa de 0,1–11,8°; IC 95% 0,13 a 1,47°) em ângulo; 0,61 ± 0,49 mm (faixa de 0,05–2,53 mm; IC 95% 0,36 a 0,64 mm) no plano horizontal (mesio-distal), e 0,37 ± 0,28 mm (faixa de 0,0–1,3 mm; IC 95% 0,23 a 0,39 mm) no plano vertical (apico-coronal). Comparando o valor médio do grupo controle (mangas metálicas fechadas) com o valor médio das mangas fechadas do grupo teste, houve uma diferença estatisticamente significativa em ângulo (p = 0,0063) e no plano vertical (p = 0,0126), com valores mais baixos no grupo teste. No entanto, não houve uma diferença estatisticamente significativa no plano horizontal (p = 0,7546) (Tabela 1).
A análise de subgrupos revelou um erro médio no ângulo de 3,3 ± 3,1° (intervalo 0,2–11,8°; IC 95% 1,1 a 4,1°) com mangas abertas e 1,35 ± 1,57° (intervalo 0,1–5,9°; IC 95% 0,19 a 1,25°) com mangas fechadas; a diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,0268). No plano horizontal (mesio-distal), o erro médio foi de 0,87 ± 0,62 mm (intervalo 0,2–2,53 mm; IC 95% 0,45 a 1,05 mm) com mangas abertas e 0,51 ± 0,38 mm (intervalo 0,05–1,7 mm; IC 95% 0,29 a 0,55 mm) com mangas fechadas; a diferença foi ligeiramente significativa (p = 0,0477). No plano vertical (apico-coronal), o erro médio foi de 0,42 ± 0,33 mm (intervalo 0,0–1,0 mm; IC 95% 0,19 a 0,51°) com mangas abertas e 0,32 ± 0,24 mm (intervalo 0,05–1,3 mm; IC 95% 0,22 a 0,38 mm) com mangas fechadas; a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,2929) (Tabela 2).
Discussão
Em relação à precisão da cirurgia de implante guiada digitalmente, vários trabalhos foram publicados nos últimos anos com o objetivo de avaliar cientificamente a precisão dessas técnicas.
Este ensaio clínico randomizado foi conduzido com o objetivo de entender qual tipo de template cirúrgico poderia ser preferível para reabilitar pacientes parcialmente edêntulos entre guia cirúrgico estereolitográfico CAD/CAM com ou sem mangas metálicas. Além disso, para avaliar possíveis diferenças na precisão entre mangas abertas versus fechadas em caso de templates projetados com mangas.
Ambos os templates foram capazes de alcançar resultados bem-sucedidos, no entanto, a hipótese nula de que não haveria diferenças na precisão do implante entre templates com ou sem mangas metálicas foi parcialmente rejeitada em favor da hipótese de diferenças. De fato, não houve uma diferença estatisticamente significativa na posição horizontal entre a posição virtual e a posição planejada do implante, mas houve diferenças estatisticamente significativas em ângulo e discrepância vertical entre os grupos, com valores mais precisos para templates sem mangas. Uma possível explicação é que os furos dentro dos templates sem mangas metálicas podem ser personalizados em comparação com as mangas metálicas padrão. Por outro lado, as mangas metálicas não podem ser modificadas em caso de colisão com tecidos moles ou duros (Figura 7). Assim, um retalho deve ser elevado para evitar o ajuste inadequado do template cirúrgico durante sua inserção. Caso contrário, templates sem mangas metálicas podem ter um ajuste personalizado à anatomia do paciente, reduzindo o risco de perda de precisão.
Assim, nos templates sem mangas metálicas, os pontos de contato entre o template e as brocas cirúrgicas com todo o espaço entre o tecido mole e os templates resultam em um guia mais longo em comparação com os 3,5 mm das mangas metálicas padrão, mais 1 mm da redução metálica (Figura 8) no caso de templates com mangas metálicas. Essa diferença deve permitir um contato maior e mais estável entre o template cirúrgico e as brocas guiadas durante o desenvolvimento do local do implante, reduzindo ligeiramente a oscilação geral das brocas guiadas. De fato, um canal de guia mais longo foi encontrado para reduzir as desvios angulares dos implantes em uma investigação in vitro. Por fim, os drivers de montagem de implantes usados em combinação com templates cirúrgicos projetados sem mangas metálicas (NoMount Driver e Fixture Driver, OneGuide Kit, Osstem) são projetados sem qualquer broca de parada para o guia cirúrgico. Uma broca de parada deve tocar o template cirúrgico na lateral, criando uma alta pressão no template que poderia gerar uma distorção do mesmo template, resultando em uma redução da precisão final do implante. Outro benefício dos templates cirúrgicos projetados sem mangas metálicas foi o espaço mesio-distal reduzido. De fato, os tubos metálicos têm uma espessura de 0,5 mm, o que poderia impossibilitar seu uso no caso de distância mesio-distal estreita, como no caso de incisivos inferiores ou incisivos laterais superiores. Nesse caso, a inserção manual do implante após a remoção do template cirúrgico é necessária.
Até onde sabemos, no momento da redação deste artigo, este foi o único ECR que compara a precisão do template cirúrgico com e sem mangas metálicas. Isso dificulta a avaliação de como os resultados atuais foram consistentes com outros estudos comparáveis. No entanto, estudos independentes recentes relataram resultados semelhantes na variação tridimensional entre o planejamento virtual e as posições finais dos implantes.
Nos últimos anos, máquinas de impressão 3D de alta precisão se tornaram populares na odontologia. Entre suas aplicações, as máquinas de impressão 3D podem ser usadas para a produção de guias cirúrgicos, utilizando materiais acrílicos biocompatíveis. Templates cirúrgicos sem mangas metálicas podem ser facilmente projetados e personalizados usando software dedicado. Isso nos permite eliminar os tubos de metal e a possibilidade de reduzir a tolerância entre as mangas impressas e as chaves de guia de perfuração.
No presente estudo, as mangas fechadas mostraram maior precisão no ângulo em comparação com os furos abertos. De acordo com a referência, o valor máximo aceitável para a discrepância do ângulo deve variar entre 5,9 e 16,7°, dependendo do comprimento e diâmetro do implante. No presente estudo, uma discrepância média de 2,89 graus foi observada. Isso não deve envolver resultados clínicos porque está abaixo da margem de segurança do planejamento virtual. Além disso, os clínicos podem escolher entre mangas abertas ou fechadas, limitando o uso dos furos abertos apenas em casos com acesso limitado nas áreas posteriores. De fato, de acordo com relatos anteriores, o acesso limitado é uma das complicações mais frequentes quando um template cirúrgico foi utilizado, não permitindo uma abordagem guiada.
Em um estudo in vitro de Schneider et al., foi demonstrado que a tolerância dos instrumentos cirúrgicos e, portanto, a quantidade de movimento lateral das brocas podem ser significativamente reduzidas pelo uso de um protocolo modificado para a produção de guias cirúrgicas. Este protocolo inclui CAD e o uso de impressão 3D para a produção de guias cirúrgicas sem o uso de qualquer mangueira metálica e com um contato mais íntimo entre o guia e a chave de broca guia.
Apesar dos benefícios evidentes relacionados à maior precisão no plano vertical e no ângulo experimentado com os templates sem mangueira, ainda há a necessidade de avaliar clinicamente as vantagens estéticas e funcionais a longo prazo. Particularmente, seria útil no futuro determinar se o possível desgaste de templates projetados para mangueiras pode afetar a posição final do implante. A principal limitação do presente estudo foi o pequeno tamanho da amostra. No entanto, essa limitação só pode ser resolvida realizando mais ensaios semelhantes com tamanhos de amostra maiores, calculados com base nesses resultados preliminares.
O lado positivo é que este ECR é o único publicado até o momento que faz tal comparação. Portanto, esperamos que, com este estudo como precedente, outros pesquisadores sejam estimulados a testar hipóteses semelhantes. Estudos como esses são difíceis de conduzir pelas razões mencionadas anteriormente, mas são extremamente necessários para entender a abordagem correta ao lidar com dentes com prognóstico incerto.
Conclusões
Com a limitação do presente ensaio clínico randomizado, os templates cirúrgicos projetados sem mangas metálicas foram mais precisos no plano vertical e no ângulo em comparação com o template convencional com mangas metálicas. As mangas abertas devem ser usadas com cautela na região molar apenas em caso de espaço interarco reduzido. No entanto, em ambos os grupos, as máximas desvios tridimensionais (angulares, horizontais, verticais) não excederam o deslocamento seguro do software. Mais pesquisas com um tamanho de amostra maior e acompanhamento mais longo são necessárias para confirmar esses resultados preliminares.
Marco Tallarico, Matteo Martinolli, Yong-Jin Kim, Fabio Cocchi, Silvio Mario Meloni, Adem Alushi e Erta Xhanari
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