Mudanças volumétricas nos seios maxilares aumentados com abordagem crestal

Introdução

A colocação de implantes na maxila posterior continua sendo um desafio devido a riscos como a reabsorção do osso alveolar, qualidade óssea deficiente ou pneumatização do seio maxilar. De acordo com estudos prospectivos recentes e uma revisão sistemática da Cochrane, se a altura residual do osso alveolar estiver entre 3 e 6 mm, a elevação do assoalho do seio pode ser realizada com uma abordagem crestal em uma única etapa.

A técnica mais comum para elevar o assoalho do seio inserindo um enxerto ósseo usando uma abordagem crestal utiliza osteótomos, conforme sugerido por Tatum e Summers. A principal vantagem dessa técnica cirúrgica fechada é a menor morbidade em comparação com uma abordagem lateral convencional. No entanto, uma preocupação principal com essa técnica é a quantidade limitada de aumento ósseo. Além disso, uma ampla gama de complicações pode ocorrer, das quais a mais frequente durante a cirurgia é a perfuração da membrana de Schneider devido à visibilidade limitada durante a cirurgia. Outra possível complicação é o vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) experimentada após uma elevação do seio com osteótomos. Para superar essas desvantagens, novas opções para cirurgia transcrestal minimamente invasiva do seio com desconforto mínimo para o paciente foram propostas para melhorar a segurança e a confiabilidade do procedimento – utilizando um cateter de balão inflado e pressão hidráulica ou negativa.

A elevação da membrana Schneideriana utilizando uma abordagem crestal e pressão hidráulica foi descrita pela primeira vez por Chen et al. em 2005. Um levantamento de seio utilizando pressão hidráulica incluiu o descolamento da membrana Schneideriana através da injeção de um líquido, preenchendo o espaço sub-Schneideriano com um material de enxerto ósseo e a colocação simultânea do implante. Essa técnica alcança um resultado clínico altamente previsível e uma morbidade extremamente baixa, além de intervenções mais curtas em situações com osso alveolar residual insuficiente.

Vários sistemas estão disponíveis para elevar a membrana do seio em até 7 mm utilizando pressão hidráulica. Estudos em animais e humanos sugerem que o CAS Kit (Osstem Implant, Seul, Coreia do Sul) é um conceito de tratamento válido para cirurgia de elevação de seio crestal minimamente invasiva, embora mais estudos sejam necessários para confirmar esses resultados.

O objetivo do presente estudo prospectivo foi avaliar as taxas de sobrevivência do implante, complicações e resultados radiológicos tridimensionais da augmentação do assoalho do seio maxilar utilizando uma abordagem crestal minimamente invasiva com colocação simultânea do implante. Este ensaio seguiu as disposições da declaração de Fortalecimento da Reportagem de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE).

Materiais e métodos

Este estudo foi projetado como uma série de casos de prova de conceito como parte de um ensaio observacional prospectivo maior. Pacientes consecutivos que necessitavam de tratamento com implante na maxila posterior com um procedimento de seio crestal minimamente invasivo foram recrutados e tratados em uma clínica privada em Roma, Itália, entre setembro de 2014 e dezembro de 2016. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um clínico especialista (MT) com experiência em colocação de implantes e aumento de seio.

O estudo foi conduzido de acordo com os princípios contidos na Declaração de Helsinque de 1975 para pesquisa biomédica envolvendo sujeitos humanos, conforme revisada em 2013. Todos os pacientes foram informados sobre a natureza do estudo e deram seu consentimento por escrito para procedimentos cirúrgicos e protéticos e para o uso de dados clínicos e radiológicos. O protocolo radiológico utilizado neste estudo já havia sido aprovado pelo Comitê Científico Técnico e Ético da Universidade de Sassari (2069/CE). Pacientes com 18 anos ou mais capazes de assinar um consentimento informado e que necessitavam de um aumento de piso de seio minimamente invasivo antes do tratamento de restauração suportada por implante, com uma altura óssea residual de ≥ 2 mm no local do implante prospectivo, foram incluídos no presente estudo. Pacientes foram excluídos se apresentassem contraindicações gerais à cirurgia de implante, como irradiação na área da cabeça e pescoço durante o ano anterior à implantação; diabetes não controlada; gravidez ou lactação; abuso de substâncias; terapia psiquiátrica ou expectativas irreais; tratamento anterior ou em andamento com bisfosfonatos orais ou intravenosos ou pacientes imunocomprometidos. Também foram excluídos fumantes pesados (≥ 11 cigarros/dia), locais pós-extrativos, ou má higiene oral ou motivação (periodontite não tratada medida como sangramento à sondagem e/ou índice de placa ≥ 25 %).

Antes da cirurgia, foram realizadas tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) (campo de visão 80 × 150 mm; tamanho do voxel 0,3 μm; 4,5 segundos; 90 kV; 6,3–10 mA; 579,7–920,9 mGy cm²) (Fig. 1).

A terapia com spray intranasal (acetilcisteinato de glicina de tiamina 810 mg/4 ml) foi administrada duas vezes ao dia, começando no dia anterior à cirurgia. Uma hora antes da cirurgia, uma dose única de antibióticos (2 g de amoxicilina e ácido clavulânico, ou 600 mg de clindamicina se alérgico à penicilina) foi administrada profilaticamente. Um enxágue bucal de digluconato de clorexidina a 0,2 % foi administrado por dois minutos antes da cirurgia. Anestesia local usando articaína com adrenalina 1 : 100.000 foi administrada.

Protocolos cirúrgicos e protéticos

O local do implante foi preparado usando as brocas CAS (CAS Kit; Osstem Implant) de acordo com uma personalização do protocolo de perfuração publicado anteriormente sugerido pelo fabricante. O elevador de membrana hidráulico foi inserido no buraco perfurado e 2 a 3 ml de solução salina foram gentilmente injetados no seio para elevar a membrana do seio. Depois, o transportador de osso e um condensador de osso foram usados para preencher o seio com 0,5 a 1 ml de hidroxiapatita sintética enriquecida com magnésio (grânulos de 450 a 600 µm; Sintlife, Finceramica, Faenza, Itália). Após a elevação do seio ter sido concluída, o diâmetro da broca foi aumentado com o último limitador ainda conectado, correspondendo ao diâmetro final do implante planejado e à qualidade do osso (Fig. 2).

Finalmente, um implante TSIII cônico auto-rosqueante (Osstem Implant) foi colocado ao nível do osso (Figs. 3 a 6). A ferida foi suturada com uma sutura de poliglactina 910 4-0 (Vicryl V271; Ethicon, West Somerville, NJ, EUA). A cobertura antibiótica foi mantida por sete dias (1 g de amoxicilina e ácido clavulânico ou 300 mg de clindamicina duas vezes ao dia) após a cirurgia. Um enxágue bucal de digluconato de clorexidina a 0,2% foi administrado por um minuto duas vezes ao dia durante duas semanas, e uma dieta leve foi recomendada por um mês. Ibuprofeno 400 mg ou paracetamol 1 g deveriam ser tomados em caso de dor. Imediatamente após o procedimento e no acompanhamento um ano após a carga, foram realizadas tomografias CBCT de controle (campo de visão 60 × 80 mm; tamanho do voxel 0,3 µm; 2,3 segundos; 90 kV; 5–8 mA; 192,4–307,8 mGy cm²).

Seis meses após a colocação do implante, um procedimento cirúrgico de segundo estágio foi realizado, garantindo a preservação do tecido queratinizado ao redor do implante dental. Um pilar de cicatrização foi colocado; nenhuma restauração provisória foi fornecida. Uma impressão digital definitiva foi feita usando o Scanner 3M True Definition (3M Italia; Pioltello, Milão, Itália). Quatro a seis semanas após a cirurgia de segundo estágio, uma restauração de zircônia retida por parafuso CAD/CAM foi entregue. A oclusão foi ajustada para evitar contatos prematuros. Radiografias periapicais e fotografias clínicas foram tiradas. Visitas de acompanhamento foram agendadas a cada três meses após a colocação do implante.

As métricas de resultado incluíram:

• Taxa de sobrevivência do implante: Um implante foi considerado uma falha se apresentasse qualquer mobilidade, fratura do implante ou uma infecção que exigisse a remoção do implante.
• Uma restauração foi considerada falha se precisasse ser substituída por uma restauração alternativa.
• Presença de complicações biológicas (dor, inchaço, supuração, etc.) ou mecânicas (afrouxamento do parafuso ou fratura da estrutura e/ou do material de revestimento, etc).
• Mudanças no nível ósseo marginal conforme avaliado por radiografias periapicais digitais intraorais feitas (Digora Optime; Soredex, Tuusula, Finlândia) usando a técnica de paralelismo e suportes de filme comercialmente disponíveis na colocação do implante (linha de base), carga do implante e um ano após a carga. As distâncias médias mesial e distal da margem mais coronária do implante e o primeiro contato ósseo com o implante foram medidas até a mais próxima 0,01 mm e consideradas como o nível ósseo marginal. A diferença nos níveis entre os pontos de tempo foi considerada como perda óssea marginal (MBL).
• Medições volumétricas de enxertos de seio foram realizadas na tomografia CBCT usando o módulo adjunto Fusion do software OnDemand 3D (Cybermed, Yuseong-gu, Daejeon, Coreia do Sul). As tomografias CBCT foram feitas antes da colocação do implante, imediatamente após e no acompanhamento de um ano, seguindo o princípio ALARA (tão baixo quanto razoavelmente alcançável). A tecnologia SMAR (Soredex Metal Artifact Reduction) também foi utilizada para minimizar a dispersão de artefatos metálicos. Um clínico (EX) não envolvido anteriormente no estudo avaliou todas as medições radiográficas.
• A dor e o inchaço pós-cirúrgicos relatados pelos pacientes foram avaliados três dias após a cirurgia em uma escala ordinal (0 = sem dor/inchaço; 1 = dor/inchaço leve; 2 = dor/inchaço moderado; 3 = dor/inchaço severo).
• O quociente de estabilidade do implante (ISQ) foi registrado pelo cirurgião usando análise de frequência de ressonância (Osstell Mentor; Osstell, Goteborg, Suécia). Medidas bucopalatinas e mesiodistais foram tomadas e médias, com o resultado sendo exibido pelo dispositivo em unidades ISQ, variando de 1 a 100. Os valores foram registrados no momento da colocação do implante (linha de base) e no acompanhamento de seis meses (cirurgia de segundo estágio).

Todos os dados foram analisados de acordo com um plano pré-estabelecido. A análise descritiva foi realizada para média ± desvio padrão (DP), mediana e intervalo de confiança (IC) de 95 por cento usando o Number (versão 5.2) para Mac OS High Sierra 10.X. Comparações entre os acompanhamentos foram feitas por um teste t de Student pareado usando SPSS (Versão 22.0; IBM Corporation, Armonk, NY, EUA) para Mac OS High Sierra 10.X. Todas as comparações estatísticas foram conduzidas em um nível de significância de 0,05. A unidade estatística foi um paciente.

Resultados

No total, dez pacientes (cinco mulheres, cinco homens) com uma idade média de 52,2 ± 7,1 anos (faixa: 42–69) receberam 17 implantes TSIII auto-rosqueantes (Osstem Implant) e elevação simultânea do assoalho sinusal usando uma abordagem crestal (CAS Kit; Osstem) e pressão hidráulica. Nenhum abandono ocorreu no acompanhamento um ano após a carga e nenhuma desvio do protocolo original. O tempo médio de acompanhamento foi de 19,3 ± 3,6 meses após a carga do implante (faixa: 12–25 meses). Todos os implantes foram inseridos com torques entre 35 e 45 Ncm. As características dos pacientes e dos implantes estão relatadas na Tabela 1.

Nenhum implante e nenhuma prótese falharam durante o período de acompanhamento. Nenhuma ruptura de membrana e nenhum outro evento adverso intraoperatório ou pós-operatório foram observados. A perda média de osso marginal no acompanhamento um ano após a carga foi de 0,22 ± 0,19 mm (IC 95 %, 0,06–0,38; p = 0,000). O volume ósseo na colocação do implante foi de 0,81 ± 0,12 ml (IC 95 %, 0,75–0,87). Na avaliação de acompanhamento de um ano, foi observada uma leve contração óssea de 8,1 % (0,74 ± 0,15 ml; IC 95 %, 0,73–0,87; diferença, 0,7 ± 0,04 ml; IC 95 %, 0,04–0,08; p = 0,000). O valor médio da dor foi de 0,49 ± 0,65 (faixa 0–3); o valor médio do inchaço foi de 0,31 ± 0,44 (faixa 0–2). Na colocação do implante, o valor médio do ISQ foi de 67,1 ± 4,6 (IC 95 %, 64,8–69,2) e aumentou durante o período de acompanhamento, alcançando um valor médio de 72,3 ± 2,7 (IC 95 %, 71,7–74,3). A diferença foi estatisticamente significativa (5,2 ± 3,0; IC 95 %, 3,6–6,4; p = 0,000). Todos os dados estão relatados nas Tabelas 2 e 3.

Discussão

Este estudo teve como objetivo avaliar os dados clínicos e radiológicos, um ano após a carga, de uma abordagem crestal minimamente invasiva para elevação da membrana sinusal com brocas especialmente projetadas em combinação com pressão hidráulica. Como esta pesquisa foi projetada como um estudo de coorte prospectivo, sua principal limitação é a falta de um grupo de controle.

No entanto, os resultados do presente estudo estavam de acordo com um relatório publicado anteriormente que utilizava o mesmo sistema de brocas (CAS Kit; Osstem). Durante todo o período de acompanhamento, nenhum implante e prótese falhou e nenhuma ruptura da membrana foi experienciada. Portanto, a principal consideração clínica deste estudo foi que a elevação da membrana sinusal pode ser realizada com segurança em combinação com a colocação de implantes usando brocas especialmente projetadas e pressão hidráulica. Embora essa abordagem tenha sido utilizada com uma altura óssea residual de 2 mm, os dados devem ser interpretados com cautela devido ao pequeno tamanho da amostra.

Uma preocupação importante é a capacidade de garantir alta estabilidade primária do implante em uma crista severamente atrofiada. No presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou uma densidade óssea de classe 3 e 4 de acordo com a classificação proposta por Misch. Em todos esses casos, os locais dos implantes foram subpreparados de acordo com as sugestões do fabricante. O protocolo de perfuração permitiu a estabilidade do implante entre 35 e 45 Ncm, com um valor médio de ISQ na colocação de 67,1.

Uma comparação tridimensional foi realizada. Os dados mostraram que uma leve contração óssea de 8,1 por cento foi observada no acompanhamento um ano após a carga (Fig. 7). Esses resultados são ligeiramente melhores do que os dados relatados em um relatório anterior utilizando o mesmo método radiográfico. Uma possível explicação poderia ser que, no presente estudo, o seio foi preenchido com nanocristais de hidroxiapatita substituída por magnésio colocados mecanicamente usando o transportador de osso e o condensador de osso, limitando a possibilidade de que bolhas de ar ou solução salina reabsorvíveis possam ser introduzidas no seio.

A tecnologia utilizada para medir a contração do volume ósseo permite uma sobreposição de dados de volume usando informações de voxel. Essa tecnologia, conhecida como “informação mútua”, calcula a dependência estatística entre dois volumes e os valores de intensidade e correlação de entropia, e compara a diferença na entropia da soma de imagens individuais e a entropia conjunta de imagens combinadas para fundir os dados. As sobreposições do pós-operatório e do acompanhamento de -ano (dados DICOM) foram feitas automaticamente desenhando uma sobreposição de volume de interesse (VOI) sobre uma área envolvendo marcos anatômicos inalterados (por exemplo, dentes, base do crânio, implantes) e verificadas manualmente para uma correspondência completa, garantindo a maior precisão para a sobreposição. Em seguida, os volumes do material enxertado foram calculados segmento por segmento na cavidade do seio usando a ferramenta de segmentação (OnDemand 3D; Cybermed). Esta ferramenta fornece informações volumétricas com base na opacidade do material enxertado. A área segmentada incluiu implantes e material de enxerto. No entanto, os implantes puderam ser claramente distinguidos dos materiais enxertados por sua densidade e estrutura e foram excluídos das medições. De acordo com uma revisão da Cochrane, o uso de substituto ósseo em combinação com elevação do assoalho do seio é questionável se mais de 3 mm de altura óssea estiver presente. No entanto, não há consenso sobre a quantidade de ganho ósseo a ser esperada usando uma abordagem crestal. Um estudo recente em animais mostrou que o CAS Kit (Osstem) foi superior à elevação do assoalho do seio com osteótomo com adição de osso, para um ganho ósseo de 7 mm de altura, com uma menor incidência de perfuração da membrana (um em doze casos, comparado com sete em doze casos).

A posição adequada do implante tem um impacto significativo nos resultados funcionais e estéticos. O posicionamento de implantes assistido por computador com base em templates tornou-se cada vez mais popular na última década. Com a introdução de imagens 3D avançadas, tornou-se possível combinar pré-operativamente informações anatômicas sobre os tecidos duros e moles subjacentes com os parâmetros protéticos ideais. No presente estudo, os implantes foram colocados usando uma abordagem assistida por template guiada por computador. No entanto, o template cirúrgico ainda precisava ser removido durante o desenvolvimento do local do implante e a elevação da membrana do seio. Com a introdução do Kit OneCas (Osstem), o local do implante agora pode ser preparado através do template cirúrgico sem removê-lo. Isso melhora a precisão da posição final do implante, tornando o procedimento cirúrgico mais fácil e rápido.

Conclusões

Uma abordagem crestal para a elevação do assoalho do seio usando brocas dedicadas com colocação simultânea de implantes é uma opção de tratamento viável para o tratamento minimamente invasivo do maxilar atrofia posterior. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados.