Sistemas de Classificação para Peri-implantite: Uma Revisão Narrativa com Proposta de uma Nova Codificação de Etiologia Baseada em Evidências

Objetivo: Apresentar as diferentes definições de peri-implantite propostas na literatura e propor uma nova classificação baseada em evidências e orientada pela etiologia da peri-implantite para descrever de forma precisa e completa a etiologia da peri-implantite.

Materiais e Métodos: Artigos de texto completo sobre o tema selecionado foram obtidos para todos os resumos e títulos que pareciam atender aos critérios de inclusão. Artigos adicionais foram incluídos a partir das listas de referências dos estudos selecionados. Nenhuma qualidade metodológica e de relato dos artigos incluídos foi aplicada para coletar o maior número de artigos possível.

Resultados: Cento e vinte e dois estudos foram encontrados de acordo com os critérios de busca. Após a ativação do filtro, avaliação dos resumos e remoção de duplicatas, 16 artigos foram considerados úteis para o objetivo da presente revisão narrativa. Uma busca manual utilizando contato pessoal e referências de trabalhos publicados e contribuições dos autores incluiu mais 16 artigos, resultando em um total de 32 artigos. Após a seleção e leitura dos artigos de texto completo, 15 artigos foram finalmente incluídos.

Conclusão: Não existe um sistema de classificação geralmente aceito para os vários graus de peri-implantite. Uma classificação baseada na etiologia foi proposta como uma ferramenta para ajudar o clínico a detectar e classificar corretamente a peri-implantite baseada na etiologia. Esta classificação também pode apoiar a atribuição de prognóstico e, se necessário, terapia para interromper/prevenir a peri-implantite.

As doenças peri-implantares apresentam-se classicamente em duas formas: mucosite peri-implantar e peri-implantite. O 6º Workshop Europeu sobre Periodontologia (EWOP) (2008) confirmou que as doenças peri-implantares são de natureza infecciosa e as definiu como “mudanças no nível do osso crestal, presença de sangramento à sondagem e/ou supuração; com ou sem concomitante aprofundamento de bolsas peri-implantares”. Da mesma forma, a Academia Americana de Periodontologia (AAP) em 2013 definiu a peri-implantite como uma reação inflamatória associada à perda de osso de suporte além da remodelação óssea biológica inicial ao redor de um implante em função.

Alguns estudos sugeriram que a mucosite e a peri-implantite são equivalentes à periodontite, uma vez que ambas representam um desequilíbrio entre a resposta do hospedeiro e a carga bacteriana. Assim, a mucosite peri-implantar é o precursor da peri-implantite, assim como a gengivite é para a periodontite, e existe um continuum desde a mucosa peri-implantar saudável até a mucosite peri-implantar e a peri-implantite. Outros autores rejeitaram a hipótese de que a peri-implantite é uma doença comparável à periodontite, devido a diferenças anatômicas entre o periodonto e o contato osso-implante descrito como osseointegração. Como antecipado pelo Consenso do 7º Workshop Europeu sobre Periodontologia, essa definição considera que a infecção em si é sempre causada pela placa e seus subprodutos; no entanto, vários fatores etiológicos são conhecidos por estarem especificamente associados à peri-implantite, como fatores cirúrgicos e protéticos, características do implante, tabagismo e resposta do hospedeiro. Recentemente, Zarb e Koka propuseram o termo osseo-insuficiência para descrever a diferença entre a peri-implantite e a perda óssea induzida por periodontite. Então, Albrektsson et al descreveram a perda óssea peri-implantar como uma reação desequilibrada de corpo estranho, afirmando especificamente que a osseointegração é um processo pelo qual o osso reage ao implante dental.

Hoje, existem muitas preocupações associadas à etiologia e à entidade da doença descrita como peri-implantite. Em particular, ainda há uma necessidade de uniformidade nas definições de peri-implantite, levando a resultados diferentes que não são facilmente comparáveis e podem complicar o processo de tomada de decisão para prevenir/tratar a peri-implantite. Existem várias classificações de peri-implantite na literatura médica internacional, mas ainda falta um sistema de classificação padrão que destaque o diagnóstico e o tratamento das patologias peri-implantares. As classificações aceitas de peri-implantite são baseadas em sangramento clínico à sondagem (BOP), profundidade de sondagem (PPD) e parâmetros radiográficos sem descrever a etiologia da doença. Esses critérios descrevem a extensão da doença e, eventualmente, a progressão ao longo do tempo. Além disso, eles devem ser afetados por vários fatores de confusão.

No esforço de reavaliar a abordagem clínica das doenças peri-implantares, o objetivo desta revisão narrativa foi avaliar as evidências existentes na identificação de fatores de risco na etiologia da peri-implantite. Um objetivo adicional foi destacar várias classificações para a peri-implantite, e uma tentativa é feita para propor uma classificação de defeitos de implante. Uma nova classificação baseada em evidências e orientada pela etiologia da peri-implantite é proposta para descrever de forma precisa e completa a etiologia da doença peri-implantar. Esta classificação possui diferentes subcategorias e deve permitir uma documentação mais fácil e uma melhor comunicação entre clínicos, pesquisadores e autores, para entender melhor a abordagem diagnóstica à perda óssea patológica peri-implantar.

Materiais e métodos

A presente revisão narrativa foi conduzida seguindo uma revisão sistemática previamente desenvolvida sobre a definição de peri-implantite. A questão focada foi: classificação da peri-implantite com diagnóstico clínico.

Busca na Literatura

Uma estratégia de busca abrangendo a literatura em inglês de 1967 até junho de 2017 foi realizada para identificar estudos relevantes que atendem aos critérios de inclusão. A base de dados PubMed da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA foi consultada usando uma combinação de palavras-chave booleanas, incluindo MeSH (Medical Subject Headings) e termos de texto livre com a seguinte combinação: ((periimplantite) OU peri-implantite[MeSH]) E “classificação”. A triagem foi realizada de forma independente por dois examinadores especialistas (M.T. e S.M.M.).

Critérios de Elegibilidade

Os seguintes critérios de inclusão foram definidos para a seleção de artigos:

• Artigos escritos na língua inglesa
• Estudos com exame clínico de pacientes humanos
• Ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) de implantes com ≥ 1 ano de função
• Estudos observacionais prospectivos e retrospectivos de implantes com ≥ 1 ano de função
• Estudos transversais com ≥ 1 ano de função
• Revisões sistemáticas, meta-análises, revisões narrativas, consenso

Os artigos foram excluídos se fossem:

• Estudos em animais e in vitro
• Relatórios de locais e/ou condições comprometidos local ou sistemicamente
• Relatórios com < 15 casos
• Estudos sobre implantite retrograda
• Mini implantes, implantes de uma peça, lâminas
• Relatórios de resultados de implantes < 1 ano em função

Artigos em texto completo foram obtidos para todos os resumos e títulos que pareciam atender aos critérios de inclusão e foram avaliados para inclusão pelos mesmos dois revisores. As listas de referências dos estudos selecionados foram examinadas em busca de artigos adicionais que pudessem atender aos critérios de elegibilidade do estudo. Além disso, buscas manuais nas bibliografias dos artigos selecionados foram realizadas. Um revisor final (L.C.) avaliou possíveis inconsistências entre os dois revisores. Nenhuma avaliação da qualidade metodológica e de relato dos artigos completos selecionados foi realizada a fim de coletar o maior número possível de artigos. Todos os textos completos dos artigos selecionados foram armazenados em pastas compartilhadas acessíveis a todos os revisores.

Resultados

Um total de 122 artigos foram encontrados de acordo com os critérios de busca. Após a ativação dos filtros (ensaio clínico, meta-análise, estudo observacional, ensaio controlado randomizado, revisão, revisões sistemáticas), 91 artigos foram excluídos, resultando em 31 artigos. Após a avaliação dos resumos e a remoção de duplicatas, 16 artigos foram considerados úteis para o objetivo da presente revisão. Uma busca manual utilizando contato pessoal e referências de trabalhos publicados (13 artigos) e contribuições dos autores (3 artigos) incluiu mais 16 artigos, resultando em um total de 32 artigos. Finalmente, após a seleção e leitura dos artigos completos, 15 artigos foram incluídos, e as informações relevantes de cada artigo foram extraídas.

Seis autores classificaram a peri-implantite com base apenas em dados radiológicos. Cinco autores sugeriram uma classificação da peri-implantite com base em parâmetros clínicos (BOP, Índice de Placa, supuração e sinais radiológicos). Quatro desses estudos propuseram critérios de prognóstico e tratamento relacionados. Um estudo propôs um novo sistema de classificação para a doença peri-implantar em associação com dentes naturais, enquanto outro estudo propôs uma classificação histológica da mucosite peri-implantar e da peri-implantite. Finalmente, dois autores propuseram classificar a peri-implantite com base em sua etiologia causativa, enquanto Nguyen-Hieu et al introduziram um diagnóstico diferencial de mucosite peri-implantar, sobrecarga oclusal, peri-implantite retrógrada e lesões periapicais inflamatórias de implantes, sugerindo o tratamento apropriado em cada caso e destacando o conceito de prevenção com base na detecção precoce e na manutenção regular.

Schwarz et al classificaram o defeito ósseo peri-implante com base em sua anatomia: Classe I (defeito intraósseo) e Classe II (defeito supra-alveolar na área de inserção crestal do implante). Nenhuma interpretação clínica dos defeitos foi fornecida. Spiekermann classificou o padrão de reabsorção óssea do defeito peri-implante em cinco categorias: Classe I (horizontal); Classe II (em forma de feno); Classe III a (em forma de funil); Classe III b (semelhante a uma lacuna); e Classe IV (forma horizontal-circular). Nenhum critério clínico para cada classe foi dado aqui. Nishimura et al classificaram a quantidade de perda óssea horizontal juntamente com outros tipos associados de defeitos ósseos em quatro classes, variando de leve a avançada perda óssea horizontal. Nenhum sinal clínico, modalidade de tratamento e prognóstico foram destacados. Vanden Bogaerde destacou a importância do defeito ósseo na progressão do processo regenerativo, dividindo em defeitos fechados (com a manutenção das paredes ósseas circundantes intactas) e defeitos abertos (falta de uma ou mais paredes ósseas). O grupo de defeitos abertos foi então dividido em vários subgrupos que incluem a maioria das situações encontradas na prática clínica. Zhang et al analisaram defeitos ósseos peri-implantes com base nas formas radiográficas panorâmicas em pacientes com overdentaduras suportadas por implantes mandibulares, classificando em ordem decrescente de ocorrência: defeitos em forma de prato, defeitos em forma de cunha, defeitos planos, defeitos em subcorte e defeitos em forma de fenda. Ramanauskaite e Juodzbalys sugeriram uma classificação de peri-implantite com base nas condições dos tecidos moles e na quantidade de perda óssea patológica.

Ata-Ali et al sugeriram uma classificação combinada (mucosite peri-implantar e peri-implantite) da peri-implantite, com base em sua gravidade, fornecendo informações valiosas sobre o estado clínico dos implantes, mas carecendo de critérios de prognóstico e tratamento. Lang et al, em declarações de consenso e procedimentos clínicos recomendados sobre a sobrevivência de implantes e complicações, propuseram opções de tratamento para peri-implantite com base em cinco classes de gravidade. Sinais clínicos e radiológicos foram utilizados para definir diferentes gravidades de peri-implantite. Froum e Rosen propuseram uma classificação da peri-implantite em inicial, moderada e avançada, com base no tempo de início dos sinais clínicos e radiológicos. Decker et al e Passi et al relataram sistemas prognósticos, baseados em parâmetros clínicos adicionais e radiológicos detalhados, para doenças peri-implantares que podem ser usados como uma ferramenta para clínicos para prognóstico e para desenvolver um plano de tratamento para todos os estágios da doença peri-implantar.

Kadkhodazadeh e Amid introduziram um novo sistema de classificação para a doença peri-implantar com base na origem dos defeitos. O principal objetivo era esclarecer as diferentes situações patológicas que podem ser detectadas ao redor do implante dental. Além disso, esse sistema de classificação pode ajudar o clínico a melhorar o diagnóstico, a comparação e a subsequente seleção da melhor opção de tratamento.

Kaplan et al destacaram a importância da exame microscópico precoce de lesões apresentando clinicamente como peri-implantite, um passo em direção a um diagnóstico mais preciso e ao tratamento melhorado da peri-implantite e lesões que imitam a peri-implantite. Lesões apresentando eritema, inchaço, BOP e formação de bolsa com evidência de perda óssea de pelo menos 2 mm foram diagnosticadas como peri-implantite.

Canullo et al e Sarmiento et al propuseram classificar a peri-implantite com base em sua etiologia. Canullo et al propuseram três subtipos de peri-implantite: peri-implantite induzida por placa e peri-implantite desencadeada prosteticamente e cirurgicamente. Os autores propuseram um modelo avançado de mineração de dados que poderia ser uma ferramenta promissora para o diagnóstico dos subtipos de peri-implantite. De acordo com esse modelo, a peri-implantite induzida por placa e a peri-implantite desencadeada prosteticamente e cirurgicamente são três entidades diferentes associadas a perfis preditivos distintos; portanto, a abordagem de tratamento causal apropriada continua sendo necessária. Sarmiento et al propuseram uma classificação de etiologia da peri-implantite incluindo cinco possíveis origens (bactérias, irritantes exógenos, fatores iatrogênicos, patologia extrínseca e ausência de tecido queratinizado).

Discussão

A peri-implantite é a principal causa de falha de implantes dentários e é geralmente considerada como compartilhando características e fatores de risco comuns com a periodontite.

A maioria dos estudos existentes utilizou apenas achados radiográficos ou em combinação com parâmetros clínicos para definir a peri-implantite. Esta classificação descreve a extensão da doença e a progressão ao longo do tempo, sem descrever a etiologia da doença. Além disso, parâmetros clínicos como BOP e PPD ao redor dos implantes são menos previsíveis, uma vez que são influenciados por mais fatores de confusão em comparação com a dentição natural. A peri-implantite é hoje considerada uma doença multifatorial com vários fatores de risco. Qualquer fator que facilite a formação de placa (por exemplo, higiene bucal inadequada) ou a capacidade de defesa do hospedeiro (por exemplo, hábito de fumar, consumo excessivo de álcool, características genéticas, histórico de periodontite ou uso de bisfosfonatos) pode contribuir para o desenvolvimento da peri-implantite. Uma ampla gama de fatores pode potencialmente contribuir para a extensão da perda óssea precoce. Portanto, o controle radiográfico na linha de base (após reabilitação protética) e a avaliação periódica rigorosa devem ser seguidos na prática rotineira de implantes para prevenir a perda óssea peri-implantar ou para interromper a perda óssea progressiva peri-implantar quando detectada precocemente. Isso deve ser complementado com um exame clínico detalhado, que inclui a presença de BOP, presença de supuração e PPD sob sondagem leve. A falta de critérios reais para a classificação dos estágios da peri-implantite e as diferenças reconhecidas na gravidade da doença dificultam a comunicação adequada entre os pares para estabelecer diagnóstico, prognóstico ou mesmo procedimentos de tratamento. Uma classificação orientada pela etiologia é proposta para melhor guiar o clínico em um fluxo de trabalho de tomada de decisão baseado em diagnóstico, a fim de diagnosticar, prevenir e tratar a perda óssea marginal patológica ao redor de um implante. De acordo com a classificação proposta, a peri-implantite pode ser definida como um “grupo de distúrbios inflamatórios ao redor de um implante em função com perda óssea concomitante além da remodelação óssea inicial, e pode ser considerada como uma consequência de várias condições patológicas que atuam principalmente como perfis preditivos ou como co-fatores para uma maior contaminação bacteriana”. Esta classificação concorda parcialmente com classificações propostas anteriormente pela AAP e o 7º Consenso da Federação Europeia de Periodontologia, onde conhecer e entender a remodelação óssea representa o principal fator diagnóstico para identificar a presença de perda óssea progressiva.

Seis categorias de critérios diagnósticos (DC) baseadas na etiologia envolvidas na estimativa da perda óssea patológica ao redor de um implante em função foram classificadas da seguinte forma:

• DC-1: Extensão da perda óssea patológica: sinais clínicos e radiográficos (Tabela 1)
• DC-2: Fatores de risco associados à perda óssea patológica (Tabela 2)
• DC-3: Início da perda óssea patológica (Tabela 3)
• DC-4: Progressão da perda óssea patológica (Tabela 3)
• DC-5: Características do paciente (hospedeiro) (classificação e análise dos perfis de risco do paciente)
• DC-6: Características do implante (superfície, conexão, módulo crestal)

DC-1: Extensão da Perda Óssea Patológica do Implante: Sinais Clínicos e Radiográficos

Esta seção descreve essencialmente a extensão da perda óssea patológica sem descrever a etiologia. A escala leva em consideração quatro categorias (sem perda óssea, leve, moderada e avançada), diretamente correlacionadas com parâmetros clínicos e radiográficos (Tabela 1). Comparado com um acompanhamento posterior, esta seção pode ser útil para monitorar a progressão da doença ao longo do tempo. Na preparação desta classificação, a remodelação óssea inicial foi completa em 4 meses após a conexão do pilar.

A gravidade da doença peri-implantar pode ser baseada na quantidade de perda óssea marginal peri-implantar. No entanto, mesmo em estudos que definiram a entidade de perda óssea marginal, vários critérios diagnósticos foram aplicados. Em combinação com radiografias, a profundidade de sondagem periodontal (PSP) fornece informações sobre a morfologia dos tecidos moles e duros peri-implantares. A profundidade de sondagem peri-implantar também permite a observação de mudanças no nível de fixação ao longo do tempo. No entanto, a presença de perda óssea e PSP sozinha pode não ser suficiente para formular um diagnóstico de peri-implantite. De fato, a sondagem ao redor dos implantes pode ser afetada por alguns fatores de confusão, como o tamanho da sonda, a força de sondagem, a direção da sonda, a acessibilidade da sonda, a profundidade da colocação do implante, a saúde e a espessura do tecido mole peri-implantar, e o design do pescoço do implante, bem como da supraestrutura. Sangramento à sondagem (SAS) e/ou supuração foram utilizados em todos os estudos analisados. Na maioria dos estudos, a combinação de medições clínicas e radiológicas foi utilizada para definição de casos. No 7º Workshop Europeu sobre Periodontologia, a peri-implantite foi definida com SAS positivo e/ou supuração, em combinação com perda óssea radiográfica ≥ 2 mm. Uma vez que a peri-implantite envolve a presença de perda óssea radiográfica entre seus sinais diagnósticos, a perda óssea marginal precoce deve ser identificada para prevenir a perda óssea progressiva (ou seja, peri-implantite). Curiosamente, o 8º Consenso da Federação Europeia de Periodontologia, bem como o Documento de Posição da Academia Americana de Periodontologia, concordaram com a provável remodelação óssea inicial após a restauração do implante para acomodar a largura biológica. No entanto, esses documentos destacaram ainda mais a falta de evidências para padronizar a remodelação óssea precoce.

DC-2: Fatores Indutores Clinicamente Associados à Perda Patológica de Osso em Implantes

De acordo com relatórios anteriores de conferências de consenso e estudos observacionais, numerosos fatores etiológicos são conhecidos por estarem particularmente associados à perda óssea peri-implantar. Assim, esta seção descreve essencialmente perfis preditivos específicos associados a diferentes subtipos de peri-implantite e, como tal, também pode representar fatores preditivos para a perda óssea marginal progressiva. A posição do implante (arco e região) também foi descrita nesta seção.

De acordo com Canullo et al, diferentes perfis preditivos estão associados a diferentes subtipos de peri-implantite. Os mesmos autores propuseram um modelo avançado de mineração de dados ou diagnóstico dos subtipos de peri-implantite. Assim, a classificação proposta baseada em evidências e direcionada pela etiologia da doença peri-implantar é baseada em subtipos clínicos de peri-implantite, classificados da seguinte forma: peri-implantite puramente induzida por placa e peri-implantite induzida por prótese e cirurgia (Tabela 2). A peri-implantite induzida por placa e a peri-implantite relacionada a prótese e cirurgia são entidades diferentes associadas a perfis preditivos distintos; portanto, uma abordagem de tratamento causal apropriada continua sendo necessária. Deve-se também destacar que múltiplos fatores de risco podem agir sinergicamente com um dos cenários clínicos, tornando a identificação dos principais fatores de risco mais difícil.

DC-3-4: Início e Progressão da Perda Óssea Patológica do Implante

Até o momento, não existem parâmetros padronizados para diferenciar clinicamente os vários estágios e a gravidade da peri-implantite. No entanto, diferenças na gravidade da doença têm sido utilizadas referindo-se a uma doença periodontal crônica. Embora a peri-implantite tenha sido descrita como a lesão inicial, estabelecida e avançada, essa classificação de peri-implantite se referia a uma diferenciação histológica. Para aumentar a consistência dos relatórios, um sistema de classificação foi proposto por Froum e Rosen para categorizar a gravidade e os limiares da peri-implantite.

O diagnóstico, bem como a progressão da peri-implantite, pode ser caracterizado por índices clínicos aumentados (PPD, BOP e supuração), perda óssea marginal e microbiologia. A progressão da doença através dos estágios avançados é uma das razões fundamentais pelas quais o diagnóstico precoce, a avaliação do prognóstico e terapias eficazes são fundamentais para o sucesso a longo prazo da terapia de implante. O consenso da EFP de 2011 destacou a importância de coletar rotineiramente os dados clínicos e radiográficos a partir da colocação da prótese, a fim de estabelecer uma linha de base para o diagnóstico de peri-implantite durante a manutenção de pacientes com implantes e para avaliar a possível evolução no acompanhamento a longo prazo. De fato, uma meta-análise de Derks e Tomasi mostrou claramente uma relação positiva entre a prevalência de peri-implantite e o tempo funcional.

Esta seção descreve essencialmente a iniciação e o desenvolvimento da perda patológica de osso ao redor de um implante em função (Tabela 3). O “manual diagnóstico” orientado pela etiologia foi projetado para levar em conta todos os estágios das doenças peri-implantares, desde lesões inflamatórias reversíveis limitadas ao tecido mole peri-implantar, até lesões inflamatórias não reversíveis caracterizadas pela perda óssea crestais e inflamação ao redor de um implante além da remodelação óssea biológica inicial. O início da perda patológica de osso foi classificado em estágios iniciais ou tardios com base em sua iniciação, que foi definida antes ou depois da remodelação óssea inicial (4 meses após a conexão do pilar), respectivamente. De acordo com trabalhos publicados anteriormente, a reabsorção óssea crestais precoce é observada após a conexão do pilar e entrega da prótese definitiva em implantes de duas peças.

Então, a perda patológica de osso pode aparecer como progressiva ou crônica, que é caracterizada por uma taxa lenta a moderada de perda patológica progressiva de osso peri-implantar; ou aguda, que é definida por uma destruição óssea peri-implantar muito rápida ocorrendo dentro de algumas semanas ou meses.

Finalmente, a perda óssea patológica foi ainda classificada como localizada (peri-implantite em um implante); focalizada (peri-implantite localizada em um sextante/quadrante); ou generalizada (peri-implantite > 2 implantes em quadrantes diferentes).

DC-5: Suscetibilidade do Paciente (Hospedeiro) (Classificação e Análise dos Perfis de Risco do Paciente).

Esta seção descreve essencialmente as características dos pacientes (idade, sexo, local do implante, número/estado dos dentes residuais) e fatores de risco relacionados (histórico de periodontite, tabagismo, higiene oral, doenças sistêmicas, expressão gênica) que podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento de doenças peri-implantares, bem como aumentar a gravidade e a velocidade com que podem ocorrer. Os pacientes são classificados como suscetíveis ou não suscetíveis. Os fatores de risco individuais podem atuar de duas maneiras: aumentando os níveis de biofilme ou prejudicando a capacidade do corpo de responder ao desafio bacteriano. Em alguns casos, ambos os mecanismos estão operando.

Papantonopoulos et al sugeriram dois “fenótipos” de implantes, um suscetível e um resistente à peri-implantite. Os autores descobriram que menos dentes, idade mais jovem e colocação principalmente na mandíbula caracterizam o “fenótipo” de implante suscetível, enquanto o “fenótipo” resistente foi encontrado predominantemente na maxila.

Estudos de coorte prospectivos de longo prazo e revisões sistemáticas relataram que pacientes com histórico de periodontite tiveram uma incidência significativamente maior de peri-implantite e perda óssea marginal peri-implantar, em comparação com pacientes periodonticamente saudáveis. Além disso, é importante mencionar as investigações emergentes sobre epigenética em sujeitos suscetíveis à peri-implantite, especialmente para aqueles com histórico de doença periodontal, como consequência das vias regulatórias de genes envolvidos na manutenção da inflamação crônica. Mudanças na expressão gênica (alterações químicas no DNA e suas proteínas associadas) devido à resposta imunológica a bactérias orais podem ser persistentes após a perda de um dente, afetando assim a estabilidade do tecido peri-implantar.

A relação entre fumar e a peri-implantite continua controversa. Vários estudos não conseguiram encontrar diferenças estatisticamente significativas na incidência de peri-implantite entre fumantes e não fumantes. Por outro lado, um relatório de longo prazo de Roos-Jansåker et al46 e Swierkot et al relatou diferenças estatísticas entre fumantes e não fumantes. Da mesma forma, Rinke et al, em um estudo retrospectivo, descobriram que fumar tinha uma razão de chances de 31,58 (P > .001) no desenvolvimento de peri-implantite. Os mesmos autores relataram uma taxa geral de peri-implantite em nível de paciente de 11,2%, que foi tão alta quanto 53% em pacientes que eram fumantes com histórico periodontal, em comparação com 2,8% para pacientes que eram não fumantes. Esses resultados também estavam de acordo com uma revisão recente da literatura por Heitz-Mayfield e Huynh-Ba.

Higiene oral precária (incluindo falta de check-ups e/ou odontologia defeituosa) pode aumentar os níveis de biofilme. Como previsto pelo Consenso do 7º Workshop Europeu sobre Periodontologia, a peri-implantite é sempre causada por placa e seus subprodutos. A acumulação de placa adjacente a implantes dentários tem sido associada ao desenvolvimento de mucosite peri-implantar. Da mesma forma, Roos-Jansåker et al, em um estudo transversal, relataram uma associação entre placa e mucosite peri-implantar, mas não com peri-implantite. Monje et al, em uma revisão sistemática recente, mostraram que a mucosite peri-implantar e a peri-implantite poderiam ser significativamente prevenidas com a implementação de terapia de manutenção peri-implantar e um intervalo mínimo de recall de 5 a 6 meses. Schrott et al observaram que em pacientes com boa higiene, a presença de pelo menos 2 mm de mucosa queratinizada estava associada a menor BOP e acúmulo de placa na superfície lingual e recessão de tecido mole na superfície bucal de implantes dentários funcionais. No entanto, outros impedimentos ao controle de placa podem incluir design de prótese, contorno e margens de restauração adjacente, e/ou componentes restauradores soltos ou quebrados, que interferem na higiene oral. Alguns desses problemas podem ser evitados projetando superestruturas removíveis, como coroas retidas por parafuso.

A associação entre doenças periodontais e doenças sistêmicas (por exemplo, diabetes mellitus não controlado, doenças cardiovasculares, imunossupressão) tem sido amplamente investigada na última década. O workshop EFP/AAP sobre periodontite e doenças sistêmicas concluiu que há evidências epidemiológicas consistentes e fortes de que a periodontite pode aumentar o risco de futuras doenças cardiovasculares e diabetes. Por outro lado, ainda existem dados limitados disponíveis sobre possíveis associações entre doenças sistêmicas e peri-implantite. O controle glicêmico inadequado está associado à doença peri-implantar. Além disso, o prognóstico dos implantes dentários é melhorado em pacientes com níveis de hemoglobina glicolisilada abaixo de 7 (faixa normal: 4% a 5,7%). No entanto, em uma revisão sobre fatores de risco para peri-implantite, Heitz-Mayfield e Huynh-Ba destacaram que as evidências mostraram que a associação entre doenças peri-implantares e doenças sistêmicas continua fraca. Recentemente, Oates et al apresentaram um ensaio clínico randomizado sobre implantes em pacientes diabéticos com diferentes níveis de HbA1c, sem encontrar nenhuma diferença entre os grupos.

Embora seja bem conhecido que pacientes com histórico de doença periodontal têm um risco maior de serem afetados por doenças peri-implantares, existem controvérsias na literatura sobre o possível impacto dos polimorfismos do gene Il-1 e da peri-implantite. Um distúrbio genético caracterizado pelo polimorfismo do gene IL-1 foi sugerido como um fator de risco para a peri-implantite. No entanto, com base em uma revisão sistemática de 27 artigos relevantes, nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada. Em contrapartida, aqueles com doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, parecem ter um risco maior de ter peri-implantite. Uma determinação das razões de chances por meio de estudos meta-analíticos e revisões sistemáticas está atualmente em andamento.

DC-6: Implantação e Design Protético (Análise do Macro e Micro-design do Implante).

Esta seção descreve essencialmente as características do implante. Implantes de duas peças apresentam inevitavelmente uma microfenda entre o implante e o pilar que pode influenciar os níveis de atividade bacteriana qualitativa e quantitativamente, especialmente dentro da conexão do implante. Canullo et al, em um estudo transversal de 5 anos sobre a avaliação microbiológica da interface implante-pilar com diferentes conexões, concluíram que todas as conexões analisadas estavam contaminadas após 5 anos de carga funcional. Recentemente, foi relatada uma contagem bacteriana estatisticamente significativamente maior para bactérias periodonto-patogênicas dentro da interface implante-pilar de implantes afetados por peri-implantite em comparação com aqueles rodeados por tecidos peri-implantares saudáveis. Assim, o desenvolvimento de designs de implantes surgiu para minimizar as mudanças no nível do osso crestal.

Preocupações recentes sobre a influência da rugosidade da superfície (microdesign) no sucesso a longo prazo de implantes dentários osseointegrados foram levantadas na literatura. Estudos pré-clínicos forneceram mais insights sobre a progressão da peri-implantite em diferentes superfícies de implantes. Albouy et al, em um modelo de peri-implantite induzida por ligadura, mostraram que, embora superfícies torneadas e rugosas respondam com perda óssea rápida dentro de 18 semanas devido ao acúmulo de placa, após a remoção da ligadura há uma remissão na progressão da doença. Além disso, superfícies de implantes como a anodização de titânio podem progredir ainda mais dentro de um período limitado de 36 semanas. Curiosamente, isso foi recentemente confirmado em uma revisão sistemática, onde os resultados demonstraram que tal superfície pode estar mais exposta a doenças peri-implantares e falhas de implantes. Por outro lado, diferentes estudos não apresentam diferenças estatisticamente significativas em termos de incidência de peri-implantite ao comparar superfícies. Zetterqvist et al compararam a incidência de peri-implantite em implantes totalmente gravados com implantes híbridos (implantes com apenas as porções apical e do terço médio gravadas). Após um período de acompanhamento de 5 anos, a prevalência geral de peri-implantite foi de 0,37%, e nenhuma diferença significativa foi encontrada para a prevalência de peri-implantite entre o grupo totalmente gravado e o grupo híbrido. Renvert et al, em uma revisão da literatura, concluíram que os dados relatados não eram significativos o suficiente para apoiar a evidência de que implantes com superfície rugosa eram mais propensos a ter peri-implantite do que implantes com superfície lisa.

A presente revisão teve como objetivo propor uma classificação que possa auxiliar os clínicos/pesquisadores na detecção e classificação adequada da peri-implantite baseada na etiologia. A presente classificação também pode atuar como uma “lista de verificação” de como os clínicos devem avaliar e registrar a perda óssea patológica peri-implantar para cada implante em cada visita. Assim, eles poderiam comparar as avaliações em visitas subsequentes para ver se estão mudando ou permanecendo as mesmas. Embora precise de validação, esta classificação também pode apoiar a atribuição de prognóstico e, se necessário, terapia para interromper/prevenir a peri-implantite. A presente classificação não refuta classificações anteriores de peri-implantite, uma vez que os autores concordam sobre o papel da placa na peri-implantite. No entanto, co-fatores que contribuem para a iniciação da perda óssea crestal inicial e tardia também devem ser devidamente abordados.

Conclusões

Falta um sistema de classificação padrão para diferenciar os vários graus de peri-implantite. A classificação proposta, baseada em evidências e direcionada pela etiologia, pretende atuar como um “manual diagnóstico” projetado para funcionar em conjunto com manuscritos publicados anteriormente que relatam diferentes subtipos de peri-implantite. Isso poderia ajudar o clínico a detectar e classificar corretamente a peri-implantite baseada na etiologia. Essa classificação também pode apoiar a atribuição de prognóstico e, se necessário, terapia para interromper/prevenir a peri-implantite.

Marco Tallarico, Luigi Canullo, Hom-Lay Wang, David L. Cochran, Silvio Mario Meloni

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