Distúrbios temporomandibulares: pontos-chave do INfORM/IADR para uma boa prática clínica com base nos padrões de atendimento

Resumo

Objetivo: Apresentar uma lista de pontos-chave para uma boa prática clínica em Transtornos Temporomandibulares (TTMs) em nome do grupo de Metodologia da Rede Internacional de Dor Orofacial e Transtornos Relacionados (INfORM) da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica, Oral e Craniofacial (IADR).

Métodos: Uma discussão em grupo de trabalho aberta foi realizada na Sessão Geral da IADR em Nova Orleans (março de 2024), onde os membros do grupo INfORM finalizaram a proposta de uma lista de 10 pontos-chave.

Resultados: Os pontos-chave abordaram conhecimento sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento. Eles representam um resumo do padrão atual de atendimento para o manejo de pacientes com TTM. Estão alinhados com a necessidade atual de ajudar os dentistas gerais a avançar sua compreensão e prevenir tratamentos inadequados.

Conclusões: Os pontos-chave podem ser vistos como um modelo orientador para outras associações nacionais e internacionais prepararem diretrizes e recomendações sobre o manejo das DTM adaptadas às diferentes exigências culturais, sociais, educacionais e de saúde.

Introdução

As desordens temporomandibulares (DTMs) são um grupo heterogêneo de condições que afetam as articulações temporomandibulares (ATM), os músculos da mandíbula e as estruturas relacionadas. As DTMs estão associadas a sinais e sintomas clínicos, como limitação funcional e sons articulares, dor muscular e/ou articular à palpação e durante a função, entre outros.

Historicamente, a etiologia das DTMs tem sido ligada a imperfeições da oclusão dental, posição do côndilo da ATM e/ou desequilíbrio muscular, que foram vistas como alvos terapêuticos por gerações de profissionais de odontologia. Isso deu origem a muitas teorias, nascidas sob os preceitos da chamada “gnatologia”, que nunca foram validadas. A evolução natural benigna e positiva da maioria dos sintomas relacionados às DTMs ao longo do tempo, comum a muitas outras condições de dor musculoesquelética, levou a um viés de confirmação em algumas partes da profissão odontológica e criou o risco de adotar abordagens irreversíveis baseadas na odontologia.

Pesquisas mostraram que a etiologia das DTM está, na verdade, ligada a uma combinação de fatores biopsicossociais. Uma abordagem padronizada cuidadosa, baseada na coleta de histórico, um exame clínico realizado por um examinador treinado e uma avaliação psicossocial representa a base para um diagnóstico diferencial. O processo diagnóstico pode ser implementado seletivamente com uma prescrição de imagem eficaz, ou seja, reservada para situações em que a imagem pode influenciar o diagnóstico ou tratamento. Há uma falta de evidências que apoiem o uso de dispositivos eletrônicos e/ou mecânicos, tanto na fase diagnóstica quanto na fase de tratamento.

O manejo do paciente deve abraçar uma abordagem biopsicossocial de tal forma que os profissionais que prestam cuidados a pacientes com DTM devem usar uma combinação de estratégias ortopédicas, neurológicas e psicológicas. Recomendações de auto-gestão apoiada e cognitivo-comportamental são princípios-chave e devem fazer parte de qualquer regime de tratamento ao lado da fisioterapia. Intervenções de segunda linha incluem um teste de medicamentos que exercem seu efeito terapêutico por meio da neuromodulação, por exemplo, diminuindo a liberação ou ação de neurotransmissores excitatórios, ou alterando as propriedades de neurônios ou vias nociceptivas. O uso temporário de um aparelho oral ao longo de um dia de 24 horas também pode ser considerado, como o uso noturno. Apenas muito raramente, e em casos muito selecionados, intervenções cirúrgicas são indicadas.

Um treinamento adequado é, portanto, necessário para os profissionais de odontologia a fim de evitar que a prática de TMD se concentre em conceitos desatualizados, não comprovados ou refutados. Isso ajudará a reduzir a chance de atraso no diagnóstico, tratamento inadequado e, assim, o risco de cronificação iatrogênica. Apesar do conhecimento baseado em evidências sobre as questões acima que se desenvolveu nas últimas décadas, esses princípios gerais nunca foram resumidos com o objetivo de fornecer uma sinopse curta e uma lista de pontos-chave para todos os profissionais de saúde em busca de um documento “white paper” sobre boas práticas clínicas. A única tentativa anterior com um objetivo semelhante a este artigo foi publicada pela declaração resumida da American Association for Dental Research há quase uma década.

Material e métodos

Um workshop aberto foi organizado como um simpósio satélite em nome do grupo de Metodologia da Rede Internacional de Dor Orofacial e Distúrbios Relacionados (INfORM) da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica, Oral e Craniofacial (IADR) durante a Sessão Geral da IADR em Nova Orleans, que foi realizada em março de 2024. Antes do evento, os coordenadores do projeto (D.M., J. D., B.H.H., S.D.B.) elaboraram uma lista com 10 pontos para resumir os principais aspectos da etiologia, diagnóstico e tratamento de TMD. O rascunho foi circulado por e-mail entre os quatro deles nas semanas que antecederam o evento.

O workshop foi dividido em três partes: inicialmente, o rascunho foi lido em voz alta para a conveniência dos participantes; em seguida, os participantes foram divididos em três grupos de trabalho de 10 a 12 indivíduos que, sob a supervisão de um dos coordenadores do projeto (J.D., B.H.H., S.D.B.), debateram se e como as frases resumo poderiam ser ajustadas. O presidente do evento (D.M.) forneceu assistência a todos os grupos durante a fase de discussão. Como instrução, os participantes do workshop foram informados de que o produto final de seu trabalho deveria conter 10 pontos-chave, que foram divididos da seguinte forma: uma declaração sobre princípios gerais, duas declarações sobre etiologia, três declarações sobre diagnóstico, três declarações sobre tratamento, uma declaração sobre DTM dentro dos aspectos mais amplos da dor orofacial. Cada grupo teve 60 minutos para discussão. Depois disso, os supervisores dos grupos resumiram as propostas de seu grupo. Como passo final, o rascunho original foi ajustado sob a supervisão de um coordenador de projeto de língua materna inglesa (J.D.) lendo-o em voz alta e ajustando-o por consenso com todos os participantes. Uma lista definitiva de 10 pontos-chave foi então preparada e aprovada.

Nas semanas seguintes à Sessão Geral da IADR, o supervisor principal redigiu este artigo, que foi circulado entre todos os autores para uma verificação final antes da aprovação definitiva.

Resultados

Como resultado dos procedimentos acima, o grupo INfORM da IADR propõe esta lista de 10 pontos-chave para boas práticas no campo das DTM, que representa um resumo do padrão atual de atendimento para o manejo das DTM e as necessidades dos pacientes.

• A tomada de decisão centrada no paciente, juntamente com o engajamento e a perspectiva do paciente, é crítica para o manejo das DTM, sendo o manejo o processo que vai da anamnese à avaliação, ao diagnóstico e, em seguida, ao tratamento. As expectativas devem se concentrar em aprender a controlar e gerenciar os sintomas e diminuir seu impacto na vida cotidiana do indivíduo.
• As DTM são um grupo de condições que podem causar sinais e sintomas, como dor orofacial e disfunção de origem musculoesquelética.
• A etiologia das DTM é biopsicossocial e multifatorial.
• O diagnóstico das DTM é baseado em uma anamnese padronizada e validada e avaliação clínica realizada por um examinador treinado e guiada pela perspectiva do paciente.
• A imagem tem se mostrado útil em casos selecionados, mas não substitui a necessidade de uma execução cuidadosa da anamnese e exame clínico. A Ressonância Magnética é o padrão atual de atendimento para tecidos moles e a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico para os ossos. A imagem deve ser realizada apenas quando tiver o potencial de impactar o diagnóstico ou tratamento. O tempo da imagem é importante, assim como o equilíbrio custo:benefício:risco.
• A base de evidências para todas as intervenções ou dispositivos deve ser cuidadosamente considerada antes de sua implementação além do padrão normal de atendimento. O conhecimento sobre os desenvolvimentos na área deve ser mantido atualizado. Atualmente, dispositivos tecnológicos para medir a atividade eletromiográfica à beira do tratamento, para rastrear o movimento da mandíbula ou para avaliar a oscilação do corpo, entre outros, não são suportados.
• O tratamento das DTM deve ter como objetivo reduzir o impacto da dor e diminuir a limitação funcional. Os resultados devem ser avaliados também em relação à redução das exacerbações, educação sobre como gerenciar exacerbações e melhoria na qualidade de vida.
• O tratamento das DTM deve ser baseado principalmente em encorajar a autogestão apoiada e abordagens conservadoras, como tratamentos cognitivo-comportamentais e fisioterapia. O tratamento de segunda linha para apoiar a autogestão inclui o uso provisório, interino e limitado no tempo de aparelhos orais. Apenas muito raramente, e em casos muito selecionados, são indicadas intervenções cirúrgicas.
• Tratamentos restauradores irreversíveis ou ajustes na oclusão ou na posição condilar não são indicados no manejo da maioria das DTM. A exceção a isso pode ser uma mudança aguda na oclusão, como no caso de um preenchimento alto ou coroa com sintomas semelhantes a DTM que se desenvolvem imediatamente após esses procedimentos ou uma mudança progressiva lenta na oclusão dental devido a doenças condilares.
• A presença de apresentações clínicas complexas com prognóstico incerto, como no caso de dor generalizada concomitante ou comorbidades, elementos de sensibilização central, dor duradoura ou histórico de intervenções anteriores fracassadas, deve levar à suspeita de cronificação das DTM ou dor não-DTM. Assim, a referência a um especialista apropriado é recomendada; a especialidade será específica para a geografia, pois nem todos os países têm uma especialidade em dor orofacial.

Conclusões

Os pontos-chave para uma boa prática clínica de DTM, com base no padrão de atendimento proposto como um documento oficial pelo grupo INfORM da IADR, abrangem o conhecimento sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento das DTM. Eles representam um resumo do padrão atual de atendimento para o manejo das DTM e estão alinhados com a necessidade atual de ajudar os dentistas gerais a avançar sua compreensão e prevenir tratamentos inadequados. Os pontos-chave podem ser vistos como um modelo orientador para outras associações nacionais e internacionais prepararem diretrizes e recomendações adaptadas às diferentes exigências culturais, sociais, educacionais e de saúde ao redor do mundo.

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