Implantes inclinados imediatamente carregados combinados com pilares de zircônia de canal de parafuso angulado em pacientes maxilares atróficos: um estudo de caso prospectivo após três anos de carga

Resumo

Objetivo. Avaliar os resultados clínicos e radiográficos de 3 anos de pacientes parcialmente edêntulos tratados com implantes inclinados carregados imediatamente, combinados com pilares de zircônia de canal de parafuso angulado (ASC).

Materiais e métodos. Qualquer paciente que necessitasse de uma prótese dentária fixa suportada por implante para a reabilitação do maxilar posterior atrófico e que recusasse a reconstrução óssea guiada foi considerado elegível para este estudo. Dois a três implantes sem retalho carregados imediatamente, combinados com pilares ASC colocados imediatamente, foram colocados para cada paciente. Seis meses após a colocação/carregamento do implante, uma prótese definitiva foi colocada. Os resultados foram: falhas de prótese e implante, complicações e alterações no nível ósseo peri-implantar. Os resultados foram registrados na colocação/carregamento do implante e anualmente até 3 anos depois.

Resultados. Vinte e três implantes anodizados e pilares de zircônia ASC foram colocados em 10 participantes consecutivos (idade média de 57,2 anos) com severa atrofia do maxilar posterior, utilizando cirurgia assistida por template guiado por computador. O período médio de acompanhamento foi de 38,2 meses. Nenhum paciente desistiu. A taxa de sobrevivência cumulativa da prótese e do implante foi de 100%. Nenhuma complicação biológica ou técnica foi experienciada durante todo o acompanhamento. Os níveis médios de osso marginal foram de 0,29±0,34 mm na colocação e carregamento do implante, 0,37±0,32 mm no acompanhamento de 1 ano (diferença de 0,08±0,11 mm; p=0,002), 0,38±0,33 mm no acompanhamento de 2 anos (diferença entre o acompanhamento de 1 e 2 anos 0,02±0,08 mm; p=0,295), e 0,50±0,42 mm no acompanhamento de 3 anos (diferença da colocação do implante 0,22±0,22 mm; p=0,000).

Conclusões. A cirurgia guiada e a carga imediata do pilar de zircônia ASC é uma opção de tratamento eficaz e confiável para o tratamento do maxilar atrofia posterior parcialmente edêntulo. Mais estudos RCT são necessários para entender melhor a abordagem padrão ouro em tais pacientes.

Introdução

A reabsorção progressiva do osso alveolar, a pneumatização do seio maxilar, patologias do seio e a má qualidade do osso alveolar residual, impõem dificuldades significativas para a colocação de implantes na mandíbula maxilar edêntula sem procedimentos reconstrutivos preliminares. A altura do osso restante é insuficiente para suportar implantes dentários, e o assoalho do seio deve ser aumentado para obter um volume ósseo aceitável para a implantação. Tal tratamento invasivo expõe o paciente ao risco de aumento da morbidade pós-cirúrgica. Os custos financeiros e os períodos de cicatrização também aumentam.

Existem diferentes opções de tratamento para o tratamento da maxila atrofia posterior, como cirurgia de elevação do seio, implantes curtos, cantilevers distais ou implantes zigomáticos. O clínico também tem outra possibilidade de garantir um suporte protético distal enquanto evita procedimentos de enxerto, colocando implantes inclinados distalmente e mesialmente paralelos à parede do seio anterior e posterior, respectivamente. As vantagens de tal colocação de implantes são agora bem conhecidas. Primeiro, a possibilidade de usar todo o osso crestal residual permite a colocação de implantes mais longos, a fim de ter uma maior ancoragem óssea e contato osso-implante (BIC). Além disso, proporciona uma maior distância entre os implantes, reduzindo ou eliminando totalmente o cantilever distal e resultando em uma melhor distribuição da carga do implante. Vários estudos prospectivos e revisões sistemáticas sobre o uso de implantes inclinados relataram altas taxas de sobrevivência de implantes e próteses, bem como nenhum efeito adverso na reabsorção óssea. No entanto, embora os resultados oferecidos por este tratamento sejam encorajadores, deve-se destacar que um alto nível de habilidade cirúrgica do cirurgião é crucial, como já foi descrito anteriormente na literatura.

Uma conexão restauradora retida por parafuso representa muitas vantagens: espaços interoclusais mínimos, manutenção de higiene altamente facilitada, pois pode ser facilmente removida, reparada e submetida a intervenção cirúrgica, ausência de cimento subgengival. No entanto, esse tipo de restauração requer um planejamento cuidadoso do implante orientado prosteticamente, uma vez que a posição do implante afetará a posição do orifício de acesso do parafuso. Um pilar angulado pode ser utilizado em eixos de implantes divergentes, quando uma prótese retida por cimento é adotada. Esta solução protética seria aconselhável especialmente quando um implante está inclinado demais para o lado labial e o canal de acesso do parafuso envolve as faces vestibulares ou bordas incisais da restauração, o que pode comprometer a estética. Um pilar com canal de parafuso angulado (ASC) permite compensar ainda mais a divergência de até 25 graus e usar uma restauração retida por parafuso quando uma retida por cimento teria sido recomendada para não afetar a estética do trabalho protético. Ao mesmo tempo, especialmente para regiões posteriores e/ou em caso de abertura bucal reduzida, essa solução protética tornaria o procedimento de aperto mais fácil e rápido.

A tecnologia guiada por computador melhora a precisão da colocação de implantes e minimiza limitações anatômicas, além de atender às necessidades protéticas com uma abordagem minimamente invasiva. Além disso, implantes divergentes podem ser planejados desde o início, e as soluções protéticas podem ser simuladas por meio de pilares virtuais.

O objetivo desta pesquisa foi investigar dados de 3 anos de pacientes maxilares atróficos reabilitados com pilares de zircônia com canal de parafuso angulado (ASC), colocados no dia da cirurgia, para suportar uma prótese dentária fixa retida por cimento (FDP). Este estudo seguiu as diretrizes do STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology).

Materiais e métodos

Este estudo foi projetado como um estudo observacional prospectivo de coorte única. De outubro de 2013 a maio de 2014, qualquer paciente parcialmente edêntulo apresentando maxila posterior atrófica e que necessitasse de uma FDP suportada por implante foi considerado elegível para este estudo. A pesquisa foi realizada de acordo com as diretrizes derivadas da Declaração de Helsinque de 2008. Todos os sujeitos foram informados sobre o protocolo do estudo e assinaram um formulário de consentimento. Os pacientes foram tratados em um centro privado localizado em Roma (Itália). Um clínico (MT) realizou todos os procedimentos cirúrgicos e protéticos, enquanto dois laboratórios dentários fabricaram todas as restaurações.

Pacientes saudáveis com 18 anos ou mais, que apresentaram edentulismo parcial do maxilar posterior, com Classe V ou VI de Cawood-Howell, recusaram reconstrução óssea guiada e capazes de entender e assinar um formulário de consentimento informado, foram inscritos consecutivamente neste estudo. Dentes irrecuperáveis deveriam ter sido extraídos pelo menos 4 meses antes da colocação do implante. Os critérios de exclusão estão resumidos na Tabela 1.

Históricos médicos dos pacientes, radiografias iniciais e modelos foram coletados para triagem e diagnóstico iniciais (Figura 1). Pacientes elegíveis receberam uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) de acordo com um protocolo de dupla varredura. O planejamento virtual de implantes foi realizado colocando implantes na área da parede do seio anterior e posterior, evitando quaisquer procedimentos de reconstrução óssea.

No dia da cirurgia, foram colocados de dois a três implantes flapless imediatamente carregados (NobelReplace Conical Connection; Nobel Biocare AG, Göteborg, Suécia) para cada paciente, utilizando uma cirurgia assistida por template guiada por computador (NobelClinician; Nobel Biocare AG). Todos os implantes foram colocados seguindo um protocolo previamente publicado. A posição e a angulação do implante foram guiadas pelo perfil de emergência protética dos templates radiográficos, derivados do wax-up diagnóstico (Figura 2). Os implantes foram colocados tanto axialmente quanto inclinados, tanto na área da parede do seio anterior quanto posterior, e na área tuberosidade-pterigoide, de acordo com Pozzi et al.  A orientação do hexágono interno de cada implante foi escolhida usando uma linha vermelha marcada pelo técnico dentário (Figura 3).

Protocolo cirúrgico

Antes da colocação do implante, templates cirúrgicos foram utilizados para fabricar moldes mestres. Os pilares angulados de canal de parafuso (ASC) definitivos, brancos ou sombreado, foram personalizados a partir do modelo de cera diagnóstico e digitalizados usando um scanner óptico (NobelProcera, Nobel Biocare AG). Todos os pilares ASC assistidos por computador (CAD/CAM) foram feitos em zircônia com um adaptador metálico (Figura 4). Antes da cirurgia, cada paciente passou por uma higiene oral profissional e recebeu instruções específicas para enxaguar a boca com enxaguante bucal de clorexidina 0,2% (1 minuto, duas vezes ao dia, três dias antes da cirurgia) (Corsodyl, Glaxo-SmithKline, Verona, Itália). Dois gramas de amoxicilina e ácido clavulânico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Itália) ou clindamicina, 600 mg, se alérgico à penicilina (Dalacin, Pfizer Sollentuna, Suécia) foram administrados profilaticamente 1 hora antes da cirurgia e continuaram por 6 dias. A anestesia local foi induzida usando uma solução de articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 (Ubistein; 3M Italy SpA, Milão, Itália). Todos os implantes foram colocados sem retalho com a ajuda de um template cirúrgico, derivado do plano virtual. Imediatamente após a colocação do implante, os pilares definitivos foram limpos em um banho ultrassônico com uma solução de gluconato de clorexidina a 5% e, em seguida, limpos a vapor por 30 segundos. Finalmente, os pilares ASC CAD/CAM pré-fabricados foram aparafusados aos implantes a 35 Ncm (Torq Control; Anthogyr, Sallanches, França). As restaurações provisórias em acrílico foram cimentadas usando um cimento temporário de óxido de zinco não eugenol (TempBond NE; Kerr Dental, Suíça) (Figura 5).

Protocolo protético

Três meses após a colocação e carga do implante, foram feitas impressões convencionais de polissiloxano de polivinila usando um cordão de retração tamanho 00 ou 000 (Ultrapack; Ultradent Products Inc, South Jordan, Utah) umedecido com solução de cloreto de sódio a 0,9%, para o deslocamento mucosal. Os pilares de poliuretano duplicados anteriormente foram reposicionados na impressão definitiva. Seis meses após a carga inicial, estruturas definitivas de zircônia CAD/CAM brancas ou sombreadas (NobelProcera Implant Bridge Zirconia, Nobel Biocare AG), revestidas com porcelana feldspática, foram cimentadas (Clearfil SA Cement; Kuraray Europe GmbH, Frankfurt, Alemanha) de acordo com as instruções do fabricante e um protocolo previamente publicado (17). Antes da cimentação, uma fina camada de vaselina (Vaseline; Unilever, Itália) foi aplicada sobre o contorno marginal externo de cada restauração para reduzir a adesão do cimento sobre a superfície externa e facilitar a remoção do excesso de cimento.

A oclusão e a higiene bucal foram cuidadosamente verificadas, então os pacientes foram inscritos em um programa de higiene bucal e verificações de oclusão com visitas de retorno a cada 4 meses (Figura 6). As visitas de acompanhamento foram agendadas anualmente até 3 anos após a colocação/carregamento do implante (Figura 7).

Resultados

As medidas de resultado primárias foram:

• Falha da prótese: prótese planejada que não pôde ser colocada, ou perda da prótese secundária à falha do implante, ou qualquer prótese que teve que ser substituída.
• Falha do implante: implantes que tiveram que ser removidos na inserção do implante devido à falta de estabilidade, mobilidade do implante, remoção de implantes estáveis ditada pela reabsorção óssea progressiva ou infecção, e quaisquer complicações (por exemplo, fratura do implante) que tornem o implante inutilizável.
• Quaisquer complicações biológicas ou protéticas.

A medida de resultado secundário foi:

Os níveis de osso marginal peri-implante foram avaliados em radiografias periapicais feitas com a técnica de paralelismo na colocação/carregamento do implante (linha de base), 1, 2 e 3 anos após o carregamento. A distância da margem mesial e distal do pescoço do implante até o primeiro contato osso-implante foi medida usando um software dedicado (Digora for Windows 2.8, SOREDEX, Tuusula, Finlândia) que foi calibrado para a menor medida de 0,1 mm para cada imagem em relação ao espaço entre duas roscas, e a média foi calculada a nível do paciente. Um avaliador independente (GS), não envolvido anteriormente no estudo, avaliou todas as radiografias.

Análise estatística

Uma análise descritiva foi realizada para dados contínuos usando média±desvio padrão (DP), mediana e intervalo de confiança (IC) de 95% (SPSS para Mac OS X versão 22.0; SPSS, Chicago, IL, EUA). Comparações entre cada ponto no tempo foram feitas para cada grupo por meio do teste t pareado. Todas as comparações estatísticas foram bilaterais e realizadas no nível de significância de 0,05. O paciente foi utilizado como a unidade estatística da análise.

Resultados

No exame de acompanhamento de 3 anos, dez participantes consecutivos (femininos=6, masculinos=4) com 23 implantes de 10 a 16 mm de comprimento e o mesmo número de pilares de zircônia com canal de parafuso angulado foram incluídos consecutivamente neste estudo. No momento da inserção do implante, a idade dos pacientes variava de 38 a 72 anos (idade média de 57,2 anos). Apenas um paciente incluído no estudo apresentou um leve hábito de fumar (< 10 cigarros por dia). As características dos pacientes e a intervenção estão resumidas na Tabela 2.

Durante todo o período de acompanhamento (variando de 36 a 44 meses, média de 38,2 meses), não houve desistências. Todas as próteses estavam estáveis e todos os implantes permaneceram osseointegrados, estáveis e não mostraram sinais de infecção. Três anos após a carga, as taxas cumulativas de sobrevivência dos implantes e próteses foram de 100%. Nenhuma complicação biológica ou técnica ocorreu.

Na linha de base, o nível médio de osso marginal era de 0,29±0,34 mm. Um ano após a colocação e carga do implante, o nível médio de osso marginal aumentou para 0,37±0,32 mm e permaneceu estável no acompanhamento de 2 anos, com o nível médio de osso marginal de 0,38±0,33 mm. No último acompanhamento (3 anos), o nível médio de osso marginal era de 0,50±0,42 mm. Durante todo o período de acompanhamento, a remodelação média do osso marginal foi de 0,22±0,22 mm. Os principais resultados estão resumidos na Tabela 3.

Discussões

O objetivo deste estudo de coorte prospectivo foi investigar, ao longo de um período de carga de 3 anos, o desempenho clínico e radiológico de implantes carregados imediatamente, colocados tanto axialmente quanto inclinados no maxilar atrofia posterior, e combinados com pilares de zircônia de canal de parafuso angulado (ASC) colocados no mesmo dia da cirurgia. No presente estudo, nenhum dos implantes ou próteses falhou e a média de remodelação óssea marginal após 3 anos de carga foi de 0,10±0,14 mm (IC 95% -0,06–0,06 mm). A principal conclusão clínica deste estudo prospectivo foi que o uso de implantes inclinados em combinação com pilares ASC pode ser considerado uma alternativa eficaz e segura aos procedimentos de aumento do assoalho do seio maxilar quando os pacientes recusam procedimentos de reconstrução óssea. Os resultados da presente pesquisa são ligeiramente melhores do que os resultados de um manuscrito marco publicado por Aparicio e colegas em 2001. Uma possível explicação para esse resultado pode ser que os autores usaram implantes de hexágono externo combinados com pilares convencionais. Por outro lado, no presente estudo, foram utilizados pilares definitivos colocados e carregados imediatamente, fixados em implantes de conexão cônica com o conceito de mudança de plataforma. De acordo com ensaios clínicos controlados randomizados previamente publicados, os níveis ósseos marginais foram melhor mantidos em implantes restaurados de acordo com o conceito de mudança de plataforma. Além disso, os resultados de 3 anos de um ensaio clínico controlado randomizado sugerem que o posicionamento imediato de um pilar definitivo pode ser uma possível maneira e estratégia para minimizar a reabsorção óssea crestal peri-implantar dos implantes. Outra diferença entre a presente investigação e o estudo prospectivo anteriormente relatado é que uma conexão de implante-pilar diferente foi utilizada para o trabalho protético. Dados de outros dois ECR sugeriram que a conexão cônica interna resulta em menor perda óssea marginal em comparação com a interface de implante-pilar de hexágono externo bem comprovada.

Pozzi et al. em 2012 publicaram um interessante estudo prospectivo relatando dados de implantes inclinados e axiais imediatamente carregados, colocados usando cirurgia guiada, para o tratamento do maxilar atrofia parcialmente edêntulo posterior. Embora os pilares ASC não estivessem disponíveis na época, pilares definitivos de titânio e zircônia CAD/CAM foram parafusados em implantes de hexágono externo. Na avaliação de acompanhamento de 3 anos, a taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes foi de 96,3%. A perda média de osso marginal da inserção do implante até 3 anos foi de 0,6±0,3 mm.

A principal limitação do presente estudo foi o pequeno tamanho da amostra, que pode ter obscurecido algumas informações importantes. Embora nenhuma comparação tenha sido feita entre implantes axiais e inclinados, Del Fabbro e Ceresoli, em uma revisão sistemática recente, descobriram que a inclinação dos implantes não induz alteração significativa no nível de osso crestais em comparação com a colocação axial convencional após 1 ano de função, mesmo que dados de longo prazo ainda sejam escassos. Esses resultados foram confirmados em uma revisão sistemática e meta-análise recente de Monje et al. No entanto, dados de um estudo prospectivo recente encontraram uma correlação significativa entre a angulação do implante e a perda óssea anual para implantes inclinados, mas não para implantes axiais. Embora um tipo diferente de pilar pareado tenha sido usado (pilar pré-inclinado ou pilar personalizado, e pilares padrão), explicações possíveis foram que 9 de 29 pacientes eram bruxistas e 4 de 29 próteses tinham um cantilever.

Até onde sabemos, no momento da redação deste artigo, não havia outros estudos publicados relatando dados sobre implantes carregados imediatamente colocados em combinação com pilares de zircônia de canal de parafuso angulado. Isso torna difícil avaliar como os resultados presentes se encaixam em outros estudos comparáveis. Há uma apresentação recente de casos publicada por Gjelvold et al. Este artigo apresenta três exemplos de implantes inclinados labialmente restaurados com coroas unitárias retidas por parafuso cimentadas em pilares de canal de parafuso angulado personalizados usados para evitar um canal de acesso vestibular não estético. No entanto, os Autores não tiraram conclusões devido ao pequeno tamanho da amostra e ao período de acompanhamento muito curto.

No presente estudo, nenhuma complicação protética foi experienciada. Pilares de canal de parafuso angulado permitem a angulação do canal de acesso do parafuso de até 25°. Essa vantagem permite que a restauração retida por cimento corrija a angulação do implante. A tecnologia guiada por computador permite que o clínico planeje pré-operativamente a colocação do pilar ASC em combinação com implantes inclinados. A divergência entre os implantes pode ser medida e a solução prostodôntica pode ser planejada de acordo com o modelo aprovado, combinando as necessidades protéticas com uma abordagem minimamente invasiva. Além disso, pilares de canal de parafuso angulado também podem ser usados em caso de espaço interoclusal limitado para permitir um aperto mais fácil do parafuso do pilar.

Finalmente, a presença do adaptador metálico aumenta a compressão máxima da junta, evitando o risco de fratura mesmo em caso de alta força oclusal, superando as possíveis desvantagens mecânicas dos pilares de zircônia de uma peça só.

Conclusões

Implantes inclinados e axiais carregados imediatamente combinados com pilares de zircônia ASC podem ser considerados uma opção de tratamento eficaz e confiável em pacientes que recusam a cirurgia de levantamento do seio. Mais ensaios clínicos randomizados com acompanhamento mais longo são necessários.

M. Tallarico, F.M. Ceruso, E. Xhanari, M. Gargari, L. Canullo, S.M. Meloni

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