Aumento Ósseo Peri-Implantar pela Técnica de Camada Aumentada Subperiosteal e um Bloco Ósseo Derivado de Boi: Um Relato de Caso

Contexto: Quando utilizado com mineral ósseo bovino desprotegido (DBBM) entregue na forma particulada, a técnica de camada aumentada subperiosteal peri-implante (SPAL) foi eficaz em corrigir completamente até 92% das deiscências ósseas bucais peri-implantares. O uso de um bloco de DBBM (bDBBM), no entanto, pode resultar em uma melhoria da deiscência óssea peri-implantar, bem como um relevante aumento ósseo lateral, uma vez que suas propriedades mecânicas podem garantir uma melhor estabilidade dimensional na manipulação do retalho do que o DBBM particulado. O objetivo do presente relato de caso de prova de conceito é investigar se a SPAL pode ser utilizada com sucesso para obter aumento ósseo em locais de deiscência peri-implantar quando utilizada com bDBBM.

Apresentação do caso: O aumento ósseo lateral foi realizado utilizando a técnica SPAL em dois implantes que apresentavam uma deiscência óssea bucal peri-implantar imediatamente após sua colocação. Um retalho de espessura parcial foi elevado, deixando a camada periosteal na placa óssea cortical bucal. A camada periosteal foi, por sua vez, elevada para criar um bolso, que foi utilizado para estabilizar um enxerto de bDBBM nas deiscências ósseas bucais peri-implantares. Na reentrada, as superfícies expostas dos implantes estavam completamente cobertas por novo tecido duro espesso até sua porção mais coronária. Um enxerto livre de tecido epitelial-conectivo foi utilizado para aumentar o fenótipo do tecido mole peri-implantar.

Conclusão: Quando utilizado para acomodar bDBBM sobre a porção coronal mais exposta de um implante, o SPAL pode levar com sucesso a um aumento na espessura do tecido bucal peri-implantar. Clin Adv Periodontics 2022;12:39–43.

Contexto

Uma técnica simplificada para aumentar o componente ósseo do fenótipo peri-implantar na colocação do implante, nomeadamente, a camada aumentada sub-periosteal peri-implantar (SPAL), foi recentemente proposta. O SPAL é baseado na separação do retalho bucal em duas camadas: uma camada periosteal, que cria um espaço protegido “osteogênico” para estabilizar um enxerto em uma placa óssea bucal peri-implantar fina ou deficiente, e uma camada mucosa, que é mobilizada para proporcionar cicatrização por intenção primária. Estudos anteriores mostraram que o SPAL pode resultar em uma correção substancial da deiscência, proporcionando assim condições para a saúde peri-implantar nos implantes tratados. Além disso, demonstrou-se que o SPAL é eficaz no tratamento de defeitos de peri-implantite do tipo deiscência associados a um componente interproximal ou circunferencial.

Em todos os casos tratados com SPAL, um mineral ósseo bovino desprotegido (DBBM) – entregue como um particulado – foi acomodado entre a camada periosteal e a superfície exposta do implante. Embora tenha se mostrado eficaz como um andaime osteocondutivo para criar espaço na obtenção de uma cobertura completa das deiscências ósseas peri-implantares, o DBBM particulado pode estar associado a um aumento limitado na espessura da placa óssea bucal.

Estudos pré-clínicos e clínicos parecem sugerir que a regeneração óssea guiada (GBR) pode resultar em uma melhoria da deiscência óssea peri-implantar, bem como um relevante aumento ósseo lateral quando utilizado com um bloco de DBBM (bDBBM). O presente estudo consiste em um relato de caso de prova de princípio com o objetivo de investigar se o SPAL pode ser utilizado com sucesso para obter aumento ósseo em locais de deiscência peri-implantar quando utilizado com bDBBM.

Aspectos éticos

O presente relatório foi aprovado pelo Comitê de Ética da Área Vasta Emilia Centro, Itália (protocolo n°637/2018/Oss/UniFe, data de aprovação 12.12.2018). A paciente forneceu um consentimento informado por escrito antes do tratamento cirúrgico. Todos os procedimentos clínicos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque e as Diretrizes de Boas Práticas Clínicas.

Apresentação Clínica, Gestão do Caso e Resultados Clínicos

Em outubro de 2020, uma paciente do sexo feminino, de 50 anos, não fumante e sistemicamente saudável, apresentou-se para a reabilitação de uma área edêntula (#18 e #19; Figuras 1A,B). Após tratamento para periodontite de estágio III, a paciente apresentou um escore de sangramento à sondagem <10% e nenhum local com profundidade de sondagem ≥ 5 mm e foi incluída em um acompanhamento

programa de cuidados periodontais. Uma reabilitação suportada por implante foi programada na área dos dentes #18 e #19.

A posição do implante foi planejada digitalmente em um exame de tomografia computadorizada de feixe cônico, e um guia cirúrgico foi fabricado (Figura). O planejamento digital previu a formação de uma deiscência bucal na colocação de ambos os implantes, sugerindo a necessidade de um procedimento de aumento ósseo horizontal (Figuras 1C,D).

O paciente recebeu 2 g de amoxicilina + ácido clavulânico 1 h antes da cirurgia. A anestesia local foi obtida usando articaína com 1:100.000 de epinefrina administrada por infiltração local.

No aspecto bucal, um retalho de espessura parcial (criando a “camada mucosa”) foi levantado, deixando a camada periosteal na crista edêntula intacta (Figura 1E). Em seguida, a camada periosteal foi elevada da crista óssea por meio de um elevador periosteal microcirúrgico e facas de tunelamento com bordas afiadas anguladas variadas (Figura 1F). No aspecto lingual, um retalho de espessura total foi elevado. A elevação foi estendida em direção apical para descolar as fibras superficiais do músculo milo-hióideo e obter um retalho lingual sem tensão.

Os locais para os implantes foram preparados usando o guia cirúrgico assistido por computador (Figura 1G), e dois implantes de nível tecidual foram posicionados (Figura 1H). Os implantes apresentaram uma deiscência bucal (medida como a distância entre a margem apical do colar polido do implante e a crista óssea na face bucal do implante) de 3 mm no #19 e 2 mm no #18. Perfurações corticais foram realizadas usando uma broca de carboneto.

bDBBM foi aparado usando uma broca de diamante de alta velocidade para obter uma espessura homogênea de 3–4 mm e foi adaptado sob a camada periosteal para cobrir completamente a superfície exposta do implante (Figura 1I). Usando uma sutura reabsorvível 6/0, a camada periosteal foi estabilizada ao retalho lingual por meio de suturas internas em colchão (Figura 1J). A camada mucosa foi avançada coronariamente para alcançar o fechamento primário da ferida (Figura 1K).

O paciente foi orientado a evitar qualquer compressão do local cirúrgico e não mastigar ou escovar na área tratada por 2 semanas. Um enxaguante bucal de clorexidina a 0,12% foi prescrito (enxágue de 1 minuto duas vezes ao dia por 3 semanas). Os pontos foram removidos 2 semanas após a cirurgia.

Após 6 meses da colocação do implante (Figura 1L), um procedimento de reentrada para exposição do implante foi realizado utilizando um retalho bucal de espessura parcial. As superfícies do implante previamente expostas foram completamente cobertas por novo tecido que tinha pelo menos 3 mm de espessura na porção mais coronária de ambos os implantes (Figuras 1M–O). O tecido reconstruído ofereceu uma clara resistência à penetração com uma sonda periodontal quando esta foi utilizada com uma força de sondagem de aproximadamente 50 N pelo operador treinado. Um enxerto livre de epitélio e tecido conjuntivo foi utilizado para aumentar o fenótipo do tecido mole peri-implantar (Figura 1P).

Uma impressão digital foi feita 4 semanas após a exposição do implante. A forma e o perfil de emergência da restauração final foram planejados digitalmente. Duas coroas unidas foram fresadas a partir de um monobloco de zircônia e cimentadas nos inserts de titânio de acordo com as instruções do fabricante. A restauração final foi parafusada 4 semanas após a impressão.

As condições dos tecidos peri-implantares pareceram adequadas tanto na avaliação clínica quanto na radiográfica (Figuras 1Q–R).

Discussão

O presente relatório de caso sugere que o bDBBM pode representar uma alternativa adequada ao DBBM particulado ao aplicar a técnica SPAL para aumento ósseo em locais de deiscência peri-implantar.

Na técnica SPAL, a estabilização do enxerto no espaço sub-periósteo é garantida pela sutura de sua parte mais coronal (limitando assim a ação prejudicial das forças mecânicas disruptivas sobre a mistura de coágulo/enxerto e favorecendo o contato íntimo deste último com a estrutura altamente vascularizada do periósteo) e subsequente cobertura pela camada mucosa. Uma das desvantagens potenciais ao usar DBBM particulado é o deslocamento e/ou compressão das partículas do enxerto ao redor da porção coronal do implante durante a sutura. Essa consideração é bem fundamentada na literatura para a associação de DBBM particulado e GBR. Em contraste, o bDBBM pode atuar como um eficaz suporte osteocondutivo, enquanto suas propriedades mecânicas garantiriam uma melhor estabilidade dimensional na manipulação do retalho. Estudos pré-clínicos e clínicos anteriores parecem corroborar nossas descobertas. Por outro lado, a rigidez do enxerto em bloco exige uma adaptação passiva ideal da camada mucosa para minimizar o risco de perfuração do retalho e exposição do enxerto.

A exposição do implante foi realizada através de um retalho de espessura parcial, evitando assim a inspeção direta dos tecidos reconstruídos sob o periosteu. Juntamente com a falta de uma análise histológica e/ou uma avaliação radiográfica tridimensional pós-operatória do espaço peri-implante, impede a possibilidade de tirar qualquer conclusão sobre a natureza dos tecidos reconstruídos na face bucal previamente exposta dos implantes. Embora a espessura do tecido (≥ 3 mm) e sua alta resistência à penetração da sonda na reentrada possam sugerir a presença de um componente mineralizado em um estágio avançado de maturação, qualquer consideração sobre a qualidade dos tecidos subperiosteais permanece especulativa, baseando-se exclusivamente na percepção mecânica do operador durante a inspeção com sonda. Os dados disponíveis provenientes de estudos experimentais e amostras histológicas humanas de 6 meses onde o bDBBM foi utilizado para aumento ósseo lateral mostraram uma formação de novo osso mais limitada, localizada principalmente na interface osso nativo-bDBBM, em comparação com o DBBM particulado. Essas observações parecem reforçar a necessidade de melhorar as condições osteogênicas da ferida (por exemplo, perfurações corticais, uso de fatores de crescimento adicionais) e/ou esperar um tempo de maturação mais longo antes da exposição do implante quando um bDBBM é utilizado. Observações clínicas decorrentes do presente relato de caso se acumulam com evidências anteriores de relatos de casos e séries de casos retrospectivos sobre a técnica SPAL. No geral, os dados demonstram que a SPAL pode ser utilizada com sucesso para aumento ósseo peri-implantar com um enxerto xenógeno derivado de bovino em uma variedade de cenários clínicos em termos de topografia do implante (ou seja, sextante anterior/posterior e arco maxilar/mandibular), bem como condições da placa óssea bucal no momento da colocação do implante. Em particular, um aumento clinicamente relevante foi relatado para implantes com deiscência óssea bucal ou uma placa óssea bucal intacta, mas fina, na colocação. Dentro de implantes com deiscência óssea, profundidades de defeito de até 6 mm foram corrigidas com sucesso com SPAL. Infelizmente, embora encorajadora, a quantidade de dados disponíveis não é suficiente para delinear claramente as indicações/contraindicações locais da técnica SPAL ou esclarecer quais fatores podem influenciar os resultados clínicos do procedimento.

Conclusão

O presente relato de caso prova de conceito indica que a técnica SPAL pode ser utilizada com sucesso para acomodar bDBBM sobre a porção mais coronal de um implante exposto e alcançar um aumento na espessura do tecido bucal peri-implantar.

Leonardo Trombelli, Mattia Severi, Luca Ortensi e Roberto Farina

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