Técnica de camada aumentada sub-periosteal peri-implante para aumento horizontal de osso na colocação de implantes

O posicionamento de implantes orientado por prótese em uma dimensão óssea horizontal reduzida frequentemente resulta em uma deiscência óssea peri-implantar ou fenestração. Mesmo na presença de uma placa cortical bucal (BCBP) intacta, mas fina, o trauma e o consequente remodelamento ósseo após o procedimento cirúrgico para colocação do implante podem resultar em uma perda óssea vertical com a exposição da parte coronal do implante na descoberta,1 levando a uma deiscência óssea bucal que pode causar uma recessão mucosa a longo prazo.

Diferentes técnicas para enxerto de placas bucais sem membranas de barreira para aumento horizontal foram relatadas na literatura. Recentemente, um novo procedimento de aumento ósseo baseado na utilização do periosto como uma membrana de barreira e “dispositivo” para criação de espaço foi utilizado com sucesso para aumentar a dimensão óssea horizontal antes da colocação do implante. Consistentemente, o uso de uma abordagem laparoscópica para entregar uma combinação de fator de crescimento/enxerto xenogênico em um bolso subperiosteal resultou em regeneração óssea previsível e consistente. A justificativa biológica para o uso da “camada de periosto” foi recentemente confirmada por um estudo experimental onde o potencial osteogênico peri-implantar do periosto na determinação do aumento ósseo vertical ao redor dos implantes foi relatado histologicamente. Coletivamente, essas descobertas indicam que o aumento de tecido pré e peri-implantar pode ser aprimorado por procedimentos cirúrgicos onde o periosto é mantido intacto, embora destacado do osso subjacente, e um espaço isolado entre o periosto e o osso ou implante é necessário.

O objetivo do presente relatório de caso é ilustrar uma técnica simplificada de manejo de tecidos moles, nomeadamente a camada aumentada sub-periosteal peri-implante (SPAL). A técnica SPAL é proposta para aumentar as dimensões de tecidos duros e moles na porção mais coronária de um implante.

Aplicação da técnica SPAL

Uma mulher de 61 anos, sistemicamente saudável e não fumante, foi encaminhada para reabilitação suportada por implantes no Centro de Pesquisa para o Estudo de Doenças Periodontais e Peri-implantes, Universidade de Ferrara. Antes da colocação do implante, a paciente havia passado por terapia periodontal ativa para o tratamento de periodontite severa e estava inscrita em um programa profissional de prevenção secundária. O plano de tratamento foi baseado na avaliação radiográfica 3D, e um guia cirúrgico foi fabricado com base na modelagem em cera diagnóstica. A avaliação clínica e radiográfica revelou uma dimensão óssea horizontal deficiente na área relacionada aos dentes #4.5 e 4.6, onde os implantes estavam planejados para serem posicionados (Figura 1A-E). O plano de tratamento foi cuidadosamente explicado à paciente, que deu seu consentimento informado para o procedimento cirúrgico proposto.

Na colocação do implante, o paciente recebeu 2 g de amoxicilina + ácido clavulânico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Itália) uma hora antes da cirurgia. A anestesia local foi obtida usando articaína com 1:100.000 de epinefrina administrada por infiltração local. Atenção foi dada para não infiltrar a área onde o retalho de espessura parcial deve ser realizado.

Os passos cirúrgicos da técnica SPAL estão ilustrados na Tabela I.

Uma incisão crestal de espessura parcial foi feita com uma lâmina 15C. A incisão foi estendida intra-sulcularmente no dente #4.4 e uma incisão liberadora mesial de espessura parcial foi feita para obter melhor visibilidade e evitar tensão no retalho (Figura 2). Um retalho de espessura dividida foi levantado na face bucal por dissecação afiada (nomeadamente, a camada mucosa) e deixando a camada periosteal na crista edêntula intacta (Figura 3). Após a separação entre a camada mucosa e a camada periosteal para permitir um avanço coronal sem tensão da camada mucosa, uma segunda incisão crestal atingindo a crista óssea foi realizada (Figura 4). A camada periosteal foi elevada da crista óssea para criar um bolso isolado que pudesse acomodar uma extensão e volume adequados do material de enxerto ósseo (Figura 5A, B). Um retalho de espessura total foi elevado na face oral (lingual/palatina) (Figura 6).

A preparação do local do implante orientada por prótese resultou em uma fina BCBP (Figura 7). Implantes de nível de tecido (Thommen Medical, Grenchen, Suíça) foram colocados com um colar polido de 1 mm acima da crista óssea (Figura 8A, B). Capsulas de cicatrização foram usadas em ambos os implantes. Grânulos de Bio-Oss® xenógeno de esponjosa (tamanho de partícula 0,25-1,0 mm; Geistlich Pharma, AG, Wolhusen, Suíça) foram usados como um dispositivo de criação de espaço para preencher o espaço criado cirurgicamente entre a camada periosteal e a BCBP até o colar polido do implante (Figura 9A-C).

A camada periosteal foi suturada ao retalho mucoperiosteal oral por meio de suturas internas em colchão (Figura 10A, B). A camada mucosa foi avançada coronariamente e suturada sem tensão por suturas internas em colchão horizontais e suturas interrompidas para submergir tanto o enxerto quanto os implantes (Figura 11). Para ambas as camadas mucosa e periosteal, foi utilizada uma sutura reabsorvível 6/0 (Vicryl 6/0, Ethicon, Somerville, NJ, EUA).

O paciente não usou próteses removíveis para evitar compressão na área cirúrgica e foi orientado a não mastigar ou escovar na área tratada por aproximadamente 2 semanas. O uso domiciliar de uma solução de clorexidina a 0,12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante®, Curaden Healthcare, Saronno, Itália) foi prescrito para controle químico da placa (bochecho de 1 minuto b.i.d. por 3 semanas). Os pontos foram removidos 2 semanas após a cirurgia.

Após 4 meses da colocação do implante, um procedimento de reentrada para exposição do implante foi realizado (Figura 12A-C). Um retalho bucal de espessura parcial foi realizado para posicionar o pilar de cicatrização, com atenção para deixar uma espessura substancial de tecido para proteger a parte coronal do implante (Figura 13A, B). Observou-se um aumento na espessura (>2 mm) dos tecidos peri-implantares bucais. Neste caso específico, uma vez que o avanço coronal do retalho durante o primeiro procedimento cirúrgico resultou na ausência de uma quantidade adequada de mucosa peri-implantar bucal, um enxerto gengival epitelizado livre foi posicionado na porção mais coronal dos implantes (Figura 14A-D). A reabilitação protética final é ilustrada na Figura 15A-C.

Discussão

A técnica SPAL origina-se da incisão de Duplo Retalho conforme proposto originalmente por Hur et al. e modificada por Steigmann et al. Este design inclui uma elevação de retalho de espessura parcial, deixando a camada periosteal na crista edêntula e a separação da camada mucosa do retalho. A camada periosteal é então utilizada para estabilizar o local regenerativo utilizando suturas periosteais. Vários dispositivos regenerativos, como membranas não reabsorvíveis/reabsorvíveis e malha de titânio com diferentes tamanhos e locais, foram utilizados tanto para o desenvolvimento do local do implante horizontal quanto vertical. Mais recentemente, um design de retalho semelhante foi relatado para realizar GBR para aumento ósseo horizontal antes da colocação do implante. Um bolso periosteal foi criado ao separar uma camada mucosa de uma camada periosteal, e o espaço sub-periosteal criado foi então preenchido com materiais substitutos ósseos e coberto por uma membrana reabsorvível. Após 6 meses, um aumento substancial nas dimensões da crista óssea horizontal foi registrado. A técnica SPAL se beneficia das vantagens das duas técnicas anteriores, em termos de design de retalho e criação de um espaço sub-periosteal destinado a receber um suporte osteocondutivo.8 No entanto, nossa proposta é caracterizada por duas principais diferenças técnicas que simplificam o procedimento enquanto levam a resultados previsíveis: 1) o aumento do BCBP é realizado no momento da colocação do implante; 2) a dimensão horizontal aumentada depende meramente do potencial osteogenético inerente ao periosto sem o uso de membranas.

A técnica SPAL é baseada no chamado princípio PASS, que inclui cobertura primária da ferida, angiogênese, criação de espaço e estabilidade da ferida.

Espaço é necessário para que as células osteogênicas se infiltrem no local da ferida, se diferenciem em osteoblastos e formem osso entrelaçado. A estabilidade do espaço isolado contendo o biomaterial do enxerto, que atua como um suporte para a formação e maturação do coágulo sanguíneo, tem sido repetidamente enfatizada para a regeneração óssea. Em nossa técnica, a provisão de espaço foi garantida por: 1) criar um bolso sub-periosteal que está aberto apenas em sua porção coronal, enquanto não é destacado pelo osso subjacente nas faces mesial, apical e distal; e 2) o uso de enxerto xenógeno de lenta reabsorção inserido e estabilizado com dispersão limitada e movimentos micromínimos.

Partículas de osso bovino desproteinizado podem ter criado um suporte osteocondutivo adequado para a formação de novo osso, enquanto mantinham mecanicamente a camada periosteal elevada em relação ao implante e à superfície óssea sobrejacentes. Estudos anteriores mostraram que a elevação periosteal por diferentes dispositivos resultou na indução da formação de osso supracortical peri-implante. A camada periosteal pode não apenas representar uma fonte de células osteogenéticas, mas também contribuir efetivamente para a angiogênese, que é um pré-requisito para a formação de novo osso. Embora o caso apresentado não tenha permitido nenhuma informação sobre a natureza dos tecidos aumentados, a histologia humana derivada de um procedimento semelhante, onde um bolso subperiosteal foi criado cirurgicamente, revelou partículas de enxerto xenógeno cercadas por osso recém-formado.

O nosso design de retalho permite a mobilização do tecido mole, levando a um fechamento primário sem tensão, uma condição que é considerada essencial para alcançar uma regeneração óssea não perturbada. O fechamento primário foi facilitado por dois fatores: 1) a quantidade de reabsorção óssea horizontal está positivamente correlacionada com a espessura do tecido mole; 2) o enxerto foi limitado à porção mais coronal do implante.

Conclusões

Em conclusão, a técnica SPAL pode representar uma opção cirúrgica valiosa na augmentação horizontal da espessura do tecido peri-implantar. Estudos longitudinais adicionais são necessários para avaliar se e em que medida este procedimento pode ser utilizado no tratamento da deiscência óssea peri-implantar e se é capaz de contribuir para a estabilidade a longo prazo do perfil mucoso bucal e condições saudáveis dos tecidos peri-implantares.

Leonardo Trombelli, Mattia Severi, Mattia Pramstraller, Roberto Farina

Referências

1. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. A influência da espessura do osso na resposta do osso marginal facial: colocação do estágio 1 até a descoberta do estágio 2. Ann Periodontol 2000;5:119–28.
2. Le B, Burstein J. Enxerto estético para defeitos de contorno de tecido duro e mole de pequeno volume para desenvolvimento de sítio de implante. Implant Dent 2008;17:136–41.
3. Block MS, Degen M. Aumento horizontal da crista usando osso particulado mineralizado humano: resultados preliminares. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(Suppl 2):67–72.
4. Block MS. Aumento horizontal da crista usando osso particulado. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006;14:27–38.
5. Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Técnica de enxerto em tenda cortical na crista alveolar severamente atrófica para preparação do sítio de implante. Implant Dent 2008;17:40–50.
6. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL. Efeito de membranas absorvíveis na augmentação óssea em sanduíche. Clin Oral Implants Res 2008;19:32–41.
7. Cortes AR, Cortes DN, Arita ES. Correção da deiscência bucal no momento da colocação do implante sem membranas de barreira: um estudo retrospectivo de tomografia computadorizada de feixe cônico. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:1564–9.
8. Steigmann M, Salama M, Wang HL. Flap de bolso periosteal para regeneração óssea horizontal: uma série de casos. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:311–20.
9. Lee EA. Técnica de aumento estético minimamente invasiva subperiosteal (SMART): um novo padrão para reconstrução óssea das mandíbulas. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37:165–73.
10. Lutz R, Sendlbeck C, Wahabzada H, Tudor C, Prechtl C, Schlegel KA. Elevação periosteal induz formação óssea peri-implante supracortical. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:1170–8.
11. Hur Y, Tsukiyama T, Yoon TH, Griffin T. Design de incisão de dupla flap para regeneração óssea guiada: uma nova técnica e considerações clínicas. J Periodontol 2010;81:945–52.
12. Wang HL, Boyapati L. Princípios “PASS” para regeneração óssea previsível. Implant Dent 2006;15:8–17.
13. Tudor C, Bumiller L, Birkholz T, Stockmann P, Wiltfang J, Kessler P. Elevação periosteal estática e dinâmica: um estudo piloto em modelo de porco. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:897–903.
14. Dziewiecki D, van de Loo S, Gremse F, Kloss-Brandstätter A, Kloss F, Offermanns V, et al. Osteoneogênese devido à elevação periosteal com dispositivos degradáveis e não degradáveis em Minipigs de Göttingen. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:318–24.