Análise Retrospectiva Multicêntrica de Sobredentaduras sobre Implantes com Diferentes Sistemas de Design e Fixação: Resultados Entre Um e 17 Anos de Acompanhamento

Resumo

Objetivo: Analisar as taxas de sobrevivência de implantes e próteses, complicações, satisfação do paciente e parâmetros biológicos de pacientes reabilitados com próteses sobre implantes (IOV) em implantes splintados e não splintados e diferentes sistemas de anexo, em função de um a 17 anos.

Métodos: Este estudo retrospectivo avaliou dados coletados de pacientes reabilitados com próteses sobre implantes entre janeiro de 2001 e dezembro de 2016 em nove centros diferentes. As medidas de resultado foram as taxas de sucesso de implantes e próteses, complicações mecânicas, perda óssea marginal (MBL), perfil de impacto na saúde bucal (OHIP), sangramento à sondagem e índice de placa.

Resultados: Um total de 581 implantes foram instalados em 194 pacientes. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 60,6 meses (variando de 6 a 206). Oitenta e nove pacientes receberam 296 anexos de baixo perfil (OT Equator), 62 pacientes receberam 124 anexos esféricos e 43 pacientes receberam 107 anexos Locator. Em oitenta e três pacientes, os implantes foram splintados com design assistido por computador/manufatura assistida por computador (CAD/CAM) ou barra fundida. No último acompanhamento, 10 implantes falharam em oito pacientes. Significância estatística foi encontrada para próteses falhadas (P = 0,0723) e complicações (P = 0,0165), com melhores valores para implantes splintados. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada na proporção de falhas de implantes e próteses (P > 0,05). Em um acompanhamento de cinco anos, a proporção de complicações (P = 0,0289) e próteses falhadas (P = 0,0069) foi estatisticamente maior para IOV em anexos Locator. Nenhuma diferença foi encontrada na MBL no acompanhamento de um e dois anos entre diferentes sistemas de anexo (P > 0,05). Melhoras estatisticamente significativas em todas as categorias do OHIP foram relatadas em todos os pacientes, após um ano de função. Conclusões: A prótese sobre implante mostrou altas taxas de sobrevivência de implantes e próteses, baixas complicações, alta satisfação do paciente e bons parâmetros biológicos no acompanhamento a longo prazo. A splintagem dos implantes pode reduzir o número de complicações mecânicas. Anexos Locator mostraram um número maior de complicações. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados preliminares.

Introdução

A edentulismo pode estar associado a uma significativa incapacidade funcional, bem como a mudanças estéticas e psicológicas desfavoráveis nos pacientes. Os problemas relacionados ao edentulismo incluem limitações na dieta e redução da capacidade de comer certos alimentos, comprometimento da fala, perda de suporte para a musculatura facial e diminuição da dimensão vertical. Além disso, o edentulismo foi definido pela Organização Mundial da Saúde como uma deficiência física.

Durante décadas, a dentadura removível completa foi a solução convencional para tratar o edentulismo. No entanto, a dentadura completa convencional (DCC) pode restaurar a função mastigatória apenas parcialmente. Além disso, o edentulismo completo tem um processo progressivo e irreversível inevitável de perda óssea basal; levando a dificuldades aumentadas para o paciente dentário, especialmente em relação à mandíbula. Os problemas relacionados ao aumento da perda óssea basal incluem menor retenção e estabilidade, hiperplasia aumentada e ulceração da mucosa subjacente, aumento da perda de função devido a dor e desconforto, comprometimento do funcionamento psicossocial e um risco aumentado de asfixia. Para superar esses problemas, quando uma prótese fixa suportada por implante não é indicada (por exemplo, discrepância excessiva entre arcos, problemas financeiros, etc.), o uso de overdentaduras sobre implantes (IOD) mostrou ser bem-sucedido na reabilitação de pacientes edêntulos, com alta taxa de sucesso dos implantes. Além disso, a estabilidade da dentadura, a função mastigatória e a satisfação do paciente aumentaram significativamente quando comparadas às DCCs. De acordo com o glossário de termos de prótese dentária, uma overdentadura é qualquer prótese dental removível que cobre e repousa sobre um ou mais dentes naturais remanescentes, as raízes dos dentes naturais e/ou implantes dentários. A overdentadura sobre implante pode ser retida por implante ou suportada por implante.

A prótese sobre implantes transfere as forças mastigatórias para os implantes dentários e para o osso subjacente (e a mucosa alveolar). O objetivo dos implantes dentários é evitar o deslocamento lateral e vertical da prótese total. Uma prótese sobre implantes transfere todas as forças mastigatórias para os implantes dentários e, como consequência, para o osso alveolar e basal, como uma solução fixa. Este tipo de prótese oferece as vantagens de ser completamente suportada por implantes para maior conforto, mas é removida pelo paciente para manter uma higiene bucal adequada. Idealmente, uma prótese suportada por implantes, que transfere mais carga para os implantes, requer um número maior de implantes dentários para seu resultado bem-sucedido em comparação com uma prótese retida por implantes. No entanto, a biomecânica não é o único critério no planejamento do tratamento do paciente edêntulo. Outros fatores, como estética, fala, custo, facilidade de manutenção e expectativas do paciente, desempenham um papel importante no planejamento do tratamento.

Ao longo dos anos, as próteses sobre implantes têm sido cada vez mais aceitas como uma alternativa às próteses convencionais para a reabilitação oral de pacientes edêntulos; consequentemente, o tipo de anexo do implante e os métodos de aplicação foram diversamente desenvolvidos. Os sistemas de anexo para próteses sobre implantes dentários podem ser classificados em tipo autônomo e tipo barra. Os anexos do tipo autônomo, como o anexo de bola, anexo magnético e o Locator, têm vantagens como facilidade na manutenção da higiene oral e possibilidade de uso em um espaço inter-arcos estreito. Por outro lado, limites podem ser encontrados na exigência de colocação paralela dos implantes e na estabilidade das próteses sobre implantes, que é inferior à do tipo barra.

Apesar de várias vantagens da prótese sobre implante, complicações biológicas (por exemplo, não-osseointegração, mucosite com ou sem hiperplasia inflamatória, peri-implantite) e biomecânicas (por exemplo, fratura da barra, fratura ou descolamento da ancoragem do clipe, fratura da prótese ou partes dela) podem ocorrer durante a função. Evidências científicas de revisões da literatura mostram uma frequência maior de complicações protéticas, particularmente para próteses sobre implantes maxilares. Por outro lado, estudos de acompanhamento independente de curto prazo mostraram um nível mais baixo de complicações tanto com próteses sobre implantes quanto com próteses suportadas. Além disso, na maioria desses estudos, as complicações relatadas foram problemas técnicos menores, resolvidos ao lado do paciente. Enquanto isso, a incidência geral de complicações biológicas, como a peri-implantite, permanece mais baixa devido ao alto nível de manutenção da higiene com próteses removíveis em comparação com soluções fixas. Esses dados são encorajadores em comparação com as complicações biológicas e técnicas relatadas com soluções fixas.

Recentemente, barras de titânio com design assistido por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM) foram desenvolvidas para estabilizar completamente uma prótese sobre implante (“sobre-implante”) tanto para a mandíbula quanto para a maxila, mostrando alta qualidade de vida relacionada à saúde bucal e baixa incidência de complicações.

O objetivo deste estudo retrospectivo é relatar taxas de sobrevivência de implantes e próteses, complicações mecânicas, satisfação dos pacientes e parâmetros biológicos de pacientes reabilitados com próteses sobre implantes retidos ou suportados (IODs) em implantes não conectados ou conectados e diferentes sistemas de anexo, em funcionamento por um período médio de cinco anos (1 a 17 anos).

Materiais e Métodos

Uma revisão retrospectiva de prontuários de dados existentes, documentos, radiografias e arquivos digitais foi realizada em cada centro para avaliar os dados coletados de pacientes totalmente ou parcialmente edêntulos, com 18 anos ou mais, reabilitados com um IOD em 1 a 6 implantes entre janeiro de 2001 e dezembro de 2016. A análise de dados foi projetada para preservar o anonimato dos pacientes. Nove clínicos especialistas realizaram todos os procedimentos cirúrgicos e protéticos em nove centros de prática privada na Itália. As restaurações foram entregues por uma variedade de técnicos dentais na Itália. Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios contidos na Declaração de Helsinque de 1975 para pesquisa biomédica envolvendo seres humanos, conforme revisada em 2000. Os pacientes deram seu consentimento informado por escrito para todos os tratamentos cirúrgicos e protéticos.

Qualquer local potencial para implante foi considerado elegível neste estudo. Os critérios de inclusão foram: qualquer paciente completamente ou parcialmente edêntulo que recebeu um IOD retido ou suportado por um a seis implantes com pelo menos 6 meses de acompanhamento após a carga. Os critérios de exclusão foram: contraindicação médica geral à cirurgia oral (classe III ou superior da American Society of Anesthesiologists, ASA), irradiação na área da cabeça e pescoço menos de um ano antes da instalação do implante, problemas psiquiátricos, abuso de álcool ou drogas.

Todos os pacientes receberam fotografias pré-operatórias, seja radiografias periapicais ou radiografias panorâmicas, e modelos para triagem e avaliação inicial. Antes da colocação do implante, todos os pacientes receberam uma dose única de um antibiótico (2 g de amoxicilina ou 600 mg de clindamicina ou 500 mg de azitromicina se alérgico à penicilina). Os pacientes receberam de 1 a 6 implantes colocados de acordo com o protocolo de perfuração recomendado pelo fabricante. Uma abordagem sem retalho foi planejada no caso de implantes pós-extrativos ou em um local cicatrizado, dependendo da largura da mucosa queratinizada disponível. Nos casos de regeneração óssea, os implantes foram colocados de seis a nove meses depois. No caso de implantes imediatos pós-extrativos, os dentes residuais foram extraídos da forma mais atraumática possível. A inserção do implante foi então planejada ao longo da parede lingual do alvéolo, cerca de 1,5 mm abaixo do cume alveolar bucal. O alvéolo residual foi enxertado com osso heterólogo particulado. Os protocolos de carga variaram com base na estabilidade do implante. O protocolo não submerso ou carga imediata (dentro de 48 h após a colocação do implante) foi realizado no caso de um torque de inserção do implante de pelo menos 35 Ncm. Após a colocação do implante, todos os pacientes receberam recomendações orais e escritas sobre medicação, manutenção da higiene bucal e dieta. A terapia antibiótica pós-operatória (1 g de amoxicilina ou 300 mg de clindamicina ou 500 mg de azitromicina) foi administrada 6 e 18 horas após a intervenção. Analgésicos (500 mg de paracetamol mais 30 mg de codeína, ou 600 mg de ibuprofeno ou 100 mg de nimesulida) foram administrados conforme necessário. As restaurações finais foram entregues entre dois a sete meses após a colocação do implante.

Os pacientes foram reabilitados com overdentaduras retidas ou suportadas por implantes. No caso de overdentaduras retidas por implantes, foram utilizadas dentaduras removíveis completas pré-existentes ou novas, seguindo técnicas padronizadas. As overdentaduras retidas por implantes foram entregues em 1 a 5 implantes não splintados. Os seguintes sistemas de anexo foram utilizados: anexos Equator (OT Equator, Rhein83, Bolonha, Itália), anexos de bola (OT Cap, Rhein83) ou anexos Locator (Zest Dental Solutions, Carlsbad, CA, EUA) (Figuras 1–4). O Rhein83 OT Equator é um anexo de overdentadura de implante fundido e direto de baixo perfil, com um perfil vertical baixo de 2,1 mm e diâmetro de 4,4 mm. Este sistema oferece múltiplas soluções para o planejamento de tratamento de overdentaduras quando limitações de espaço vertical são uma consideração.

Todos os sistemas de acoplamento foram incorporados na cadeira na superfície de ajuste da prótese total. Todas as próteses foram projetadas ou rebaseadas (se as próteses pré-existentes foram utilizadas) para obter um suporte mucoso ideal. A maioria das próteses foi reforçada com uma estrutura fundida de cobalto-cromo. Os dentes da prótese foram posicionados com a oclusão lingualizada.

No caso de próteses sobre implantes, foram utilizados de três a seis implantes. A técnica de fusão convencional ou as novas tecnologias CAD/CAM foram utilizadas para fabricar a barra de implante e o contraparte metálico de acordo com um protocolo previamente publicado. Procedimentos laboratoriais padronizados foram realizados por vários técnicos dentais, de acordo com um protocolo previamente publicado. A oclusão foi desenvolvida para proporcionar uma articulação mutuamente protegida e ajustada para evitar quaisquer contatos prematuros. As visitas de acompanhamento foram agendadas um e seis meses após a entrega das próteses e, em seguida, anualmente. Em cada visita de acompanhamento, ajustes oclusais foram realizados, se necessário, e radiografias periapicais com um suporte de filme (Rinn XCP, Dentsply Intl) foram feitas anualmente. Os participantes foram instruídos sobre procedimentos de manutenção higiênica diários e passaram por uma limpeza profissional por um higienista dental a cada quatro a seis meses.

Medidas de Resultado

Um implante foi classificado como bem-sucedido quando os seguintes critérios foram atendidos: não causou dor ou supuração, não apresentou mobilidade, não mostrou sinais de radiolucidez em RX, não apresentou perda óssea peri-implantar >1,5 mm (primeiro ano) e depois >0,2 mm (anualmente). Um implante foi classificado como sobrevivente quando o implante permaneceu na mandíbula e estava estável após a remoção da prótese. Uma prótese dentária fixa retida ou suportada por implante completa (FDP) foi definida como bem-sucedida quando a prótese dentária permaneceu em função e a avaliação estética foi satisfatória. Complicações biológicas (dor, inchaço ou supuração) e/ou complicações técnicas (fratura da estrutura e/ou do material de revestimento, afrouxamento do parafuso ou fratura do parafuso e/ou do implante) foram registradas.

A perda óssea marginal (MBL) foi avaliada anualmente em radiografias digitais intraorais feitas com a técnica de paralelismo usando um suporte de filme (Rinn XCP, Dentsply Intl). Todas as radiografias legíveis foram exibidas em um programa de análise de imagem (DFW2.8 para Windows; Soredex) que foi calibrado para cada imagem usando o passo conhecido de duas roscas de implante consecutivas. As radiografias foram aceitas ou rejeitadas para avaliação com base na clareza das roscas do implante. As mudanças no nível ósseo mesial e distal foram calculadas para o mais próximo de 0,01 mm. O paciente foi utilizado como a unidade estatística da análise.

A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário Perfil de Impacto na Saúde Bucal (OHIP-21), que foi preenchido pelos participantes. O questionário consiste em sete subescalas (limitações funcionais, dor física, desconforto psicológico, deficiência física, deficiência psicológica, deficiência social e handicap), com duas a quatro perguntas cada. Os participantes escolheram entre cinco respostas possíveis para cada pergunta, da seguinte forma: nunca, raramente, ocasionalmente, com bastante frequência e muito frequentemente. Os itens foram pontuados em uma escala ordinal de cinco pontos variando de 1 (nunca) a 5 (muito frequentemente). Pontuações totais mais baixas do OHIP sugerem uma melhoria na qualidade de vida relacionada à saúde bucal (OHRQoL). O questionário foi administrado antes do tratamento e, em seguida, anualmente.

Os parâmetros de tecido mole ao redor das interfaces implante/abutment foram avaliados anualmente com uma sonda periodontal plástica (Plast-o-Probe; Dentsply Maillefer). O índice de sangramento (BI) foi avaliado em 4 locais ao redor de cada implante de acordo com o índice de Mombelli, e o índice de placa (PI) foi avaliado para cada implante de acordo com o mesmo autor.

Os dados dos pacientes foram coletados em uma planilha (Numbers Versão 3.6.1 para Mac OS X 10.11.4). Um bioestatístico com expertise em odontologia analisou os dados usando o software SPSS para Mac OS X (versão 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) para análise estatística. A análise descritiva foi realizada para parâmetros numéricos usando média ± desvio padrão com intervalo de confiança (IC 95%). Os valores da mediana e do intervalo interquartil (IRQ) também foram calculados para sangramento à sondagem e índice de placa, a fim de fornecer uma melhor descrição de nosso conjunto de dados. A análise da taxa de sobrevivência cumulativa de implantes de dez anos (CSR) foi realizada no nível do paciente, de acordo com o método da tabela de vida e ilustrada com curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier. Diferenças na proporção de pacientes com falhas de implantes, falhas de prótese e complicações (resultados dicotômicos) foram comparadas usando o teste exato de Fisher e a Razão de Risco (Intervalo de Confiança de 0,95). Diferenças de médias no nível do paciente para resultados contínuos (OHIP, perda óssea marginal, BoP e PI) foram comparadas por testes t de amostras independentes. Todas as comparações estatísticas foram realizadas em um nível de significância de 0,05.

Resultados

Nove centros relataram dados de 581 implantes, instalados em 194 pacientes (120 mulheres e 74 homens; idade média de 68,6 anos, faixa de 39 a 90) que receberam de um a seis implantes. Cinco pacientes receberam apenas um implante; 92 pacientes receberam dois implantes cada; 15 pacientes receberam três implantes cada; sete pacientes receberam quatro implantes cada; cinco pacientes receberam cinco implantes cada; e sete pacientes receberam seis implantes cada (Tabela 1).

Trinta e três pacientes costumavam fumar mais de 10 cigarros por dia (17,0%). Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 60,6 meses (variando de 6 a 206). Sessenta e nove pacientes (35,6%) com 249 implantes (42,9%) foram reabilitados na maxila; enquanto 125 pacientes (64,4%) com 332 implantes (57,1%) foram reabilitados na mandíbula. Oitenta e nove pacientes receberam 296 anexos OT Equator (Rhein83), 62 pacientes receberam 124 anexos de bola, e 43 pacientes receberam 107 anexos Locator (Zest). Em 83 pacientes, os implantes foram unidos (29 barras de titânio CAD/CAM e 54 barras de Cromo Cobaltium feitas com a técnica convencional de cera perdida), enquanto em 111 pacientes os implantes não foram unidos (Tabela 2). Desses, 72 próteses sobre implantes foram reforçadas com metal. A maioria das próteses sobre implantes unidas foi projetada com apenas uma barra (monobloco, n = 79), enquanto quatro barras de metal eram bipartidas. A contrapartida foi feita com a técnica convencional de fundição em cera perdida em 62 pacientes, enquanto em 21 pacientes a contrapartida foi feita usando a técnica de fusão a laser. Em 60 pacientes, o material de revestimento foi composto, em 130 foi resina, e em quatro pacientes foi cerâmica. A maioria dos pacientes (n = 116) era mesocefálica, enquanto 42 eram braquicefálicos e 23 dolicocéfalos. Em 13 pacientes, os dados sobre o tipo facial não estavam disponíveis. As características dos pacientes e dos implantes foram relatadas nas Tabelas 3–6.

Duas complicações biológicas foram experienciadas em um paciente fumante, resultando em 3 mm de perda óssea na avaliação de acompanhamento de um ano. O paciente foi inscrito em um programa de manutenção de higiene rigoroso com visitas a cada quatro meses, e nenhuma nova perda patológica de osso foi experienciada. Nenhuma complicação biológica maior foi experienciada, como supuração do implante ou mobilidade.

Na avaliação de acompanhamento de um ano (194 pacientes com 581 implantes), sete implantes (1,2%) em cinco pacientes (2,6%) falharam. Todos os implantes falharam na maxila em pacientes da classe VI de Cawood e Howell (P = 0,0002). Apenas uma prótese falhou (0,5%). Quatorze complicações foram experienciadas em 13 pacientes (6,7%). Na avaliação de acompanhamento de dois anos (126 pacientes com 385 implantes), um implante (0,3%) em um paciente (0,8%) falhou. Uma prótese falhou (0,8%). Quatro complicações foram experienciadas em 4 pacientes (3,2%). Na avaliação de acompanhamento de três anos (103 pacientes com 218 implantes), um implante (0,5%) em um paciente (1,0%) falhou. Duas próteses falharam (1,9%). Duas complicações foram experienciadas em dois pacientes (1,9%). Na avaliação de acompanhamento de cinco anos (61 pacientes com 181 implantes), um implante falhou (0,6%) em um paciente (1,6%). Uma prótese falhou (1,6%). Cinco complicações foram experienciadas em cinco pacientes (8,2%).

No geral, 10 implantes (1,7%) falharam em oito pacientes (4,1%). Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre falhas na maxila e na mandíbula (7/242 versus 3/329; P = 0,1079). Desses, 70% das falhas dos implantes ocorreram antes da carga. Um total de cinco próteses falharam, resultando em uma taxa de sobrevivência cumulativa de 97,4%. Um total de 25 complicações foi registrado em 24 pacientes, resultando em uma taxa de sucesso cumulativa de implantes de 87,6%. A maioria das complicações ocorreu no grupo não splintado. Houve uma diferença estatisticamente significativa ao comparar o número total de complicações e o número de implantes colocados para reter uma overdenture, com um valor mais alto quando quatro implantes foram utilizados (P = 0,000465).

No exame de acompanhamento de cinco anos, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada para implantes falhados entre designs splintados e não splintados (4/79 versus 4/107; P = 0,7261; RR = 0,9874; 0,9296–1,0488). Uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada para próteses falhadas (0/83 versus 5/106; P = 0,0723; RR = 1,0472; 1,005–1,09037) e complicações (5/78 versus 20/91; P = 0,0165; RR = 1,1463; 1,0343–1,2704), com melhores valores para implantes splintados. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre overdentures entregues em implantes splintados e não splintados para OHIP, MBL, BoP, PI em cada ponto de tempo, até cinco anos de função (P ≥ 0,05).

Dentro do grupo não splintado, na avaliação de acompanhamento de cinco anos, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada para implantes falhados (1/71 versus 0/39; P = 1.0; RR = 0.9861; 0.9594–1.0135); próteses falhadas (5/67 versus 0/39; P = 0.1597; RR = 0.9306; 0.8737–0.9912) e complicações (9/63 versus 5/34; P = 1.0; RR = 1.0037; 0.865–1.1646), entre IODs reforçados com metal ou não. Na última avaliação de acompanhamento, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada para implantes falhados entre diferentes sistemas de anexo (OT Equator, Rhein83; OT Cap, Rhein83; e Locator, Zest Dental Solutions) com respectivamente 5/84; 2/60; e 3/40 (P = 0.6487). Por outro lado, uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada para próteses falhadas (0/89; 1/61; e 4/39; P = 0.0069) e complicações (6/83; 8/54; e 10/33; P = 0.0289), com melhores valores para os sistemas de anexo OT Equators (Rhein83).

Dados de MBL entre diferentes sistemas de anexo estavam disponíveis na avaliação de acompanhamento de um e dois anos. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre os grupos. Na avaliação de acompanhamento de um ano, a média de MBL foi de 0.32 mm; 0.24 mm; e 0.29 mm para OT Equator (n = 60, Rhein83), OT Cap (n = 56, Rhein83) e Locator, (n = 26, Zest Dental Solutions), respectivamente (P = 0.4640). Na avaliação de acompanhamento de dois anos, a média de MBL foi de 0.36 mm; 0.34 mm; e 0.36 mm para OT Equator (n = 36, Rhein83), OT Cap (n = 50, Rhein83) e Locator, (n = 19, Zest Dental Solutions), respectivamente (P = 0.062).

Um ano após a carga (n = 142), a perda média de osso marginal foi de 0,28 ± 0,43 mm (0,11–0,26). Dois anos após a carga (n = 105), a perda média de osso marginal foi de 0,35 ± 0,54 mm (0,07–0,27). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0,2602). Três anos após a carga (n = 67), a perda média de osso marginal foi de 0,38 ± 0,45 mm (0,09–0,31). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0,7386). Cinco anos após a carga (n = 46), a perda média de osso marginal foi de 0,46 ± 0,41 mm (0,16–0,39). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0,3535). Nenhuma diferença foi encontrada na MBL entre diferentes tipos faciais em cada acompanhamento (Tabela 7).

O questionário OHIP foi aplicado em 162 pacientes. Antes do tratamento (linha de base), a média do OHIP foi de 73.1 ± 9.4 (71.1–74.0). Um ano após a carga, 153 pacientes responderam ao questionário. A média do OHIP foi de 26.8 ± 9.1 (22.6–25.5). A diferença foi estatisticamente significativa (P = 0.0000). Dois anos após a carga, os valores do OHIP estavam disponíveis de 109 pacientes. O valor médio foi de 28.1 ± 8.7 (23.9–27.1). A diferença em relação à linha de base foi estatisticamente significativa (P = 0.0000). Três anos após a carga, os valores do OHIP estavam disponíveis de 71 pacientes. O valor médio foi de 31.1 ± 7.9 (27.1–30.8). A diferença em relação à linha de base foi estatisticamente significativa (P = 0.0000). Na avaliação de acompanhamento de 5 anos, 55 pacientes responderam ao questionário. A média do OHIP foi de 32.4 ± 7.2 (28.6–32.4). A diferença em relação à linha de base foi estatisticamente significativa (P = 0.0000).

Um ano após a carga (n = 153), a média de sangramento à sondagem foi de 0.07 ± 0.10 mm (0.00; 0.02; 0.13). Dois anos após a carga (n = 106), a média de sangramento à sondagem foi de 0.11 ± 0.17 mm (0.00; 0.06; 0.13). A diferença em relação ao acompanhamento anterior foi estatisticamente significativa (P = 0.0460). Três anos após a carga (n = 70), a média de sangramento à sondagem foi de 0.09 ± 0.18 mm (0.00; 0.00; 0.13). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0.5639). Cinco anos após a carga (n = 45), a média de sangramento à sondagem foi de 0.10 ± 0.17 mm (0.00; 0.00; 0.13). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0.9361).

Um ano após a carga (n = 151), o índice de placa média foi de 0,12 ± 0,15 mm (0,00; 0,05; 0,25).

Dois anos após a carga (n = 106), o índice de placa média foi de 0,12 ± 0,17 mm (0,00; 0,00; 0,20). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0,9957). Três anos após a carga (n = 70), o índice de placa média foi de 0,12 ± 0,17 mm (0,00; 0,00; 0,22). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0,9986). Cinco anos após a carga (n = 45), a perda óssea marginal média foi de 0,09 ± 0,16 mm (0,00; 0,00; 0,13). A diferença em relação ao acompanhamento anterior não foi estatisticamente significativa (P = 0,3378).

Discussão

Este estudo retrospectivo avaliou as taxas de sucesso a longo prazo de implantes e próteses, complicações mecânicas, perfil de impacto na saúde bucal, perda óssea marginal, sangramento à sondagem e índice de placa de 581 implantes colocados em 194 pacientes para a entrega de próteses sobre implantes retidas ou suportadas e acompanhados por até 17 anos em função.

A principal limitação deste estudo é sua natureza retrospectiva. Assim, apenas alguns casos (29,4%) estavam dentro da coorte de cinco a 17 anos, o clínico deve interpretar com cautela os dados emergentes neste artigo. Além disso, a espessura da mucosa não foi avaliada nesta pesquisa. No entanto, o número relativamente alto de implantes e pacientes, bem como o período de acompanhamento relativamente longo, podem fornecer informações importantes úteis na prática diária.

De acordo com dados da literatura, no presente estudo, a taxa de sobrevivência cumulativa dos implantes foi de 95,9% ao nível do paciente, após 17 anos de carga, com um acompanhamento médio de cinco anos. Além disso, de acordo com Awad et al. 2000, alta satisfação dos pacientes foi relatada durante o acompanhamento, principalmente devido à melhora na estabilidade da prótese e na função mastigatória.

Embora resultados bem estabelecidos sejam relatados na literatura internacional, não existem diretrizes ou consensos específicos sobre o número de implantes necessários para a entrega de uma prótese sobre implantes ou suportada por implantes. Na prática clínica, quatro implantes endosseos são considerados o número mínimo necessário para o tratamento de prótese maxilar, enquanto apenas dois para a prótese mandibular, conforme determinado com base em estudos de taxa de sobrevivência. No presente estudo, embora nenhuma diferença estatisticamente significativa tenha sido alcançada, implantes colocados na maxila falham três vezes mais do que implantes instalados na mandíbula, particularmente em pacientes da classe VI de Cawood e Howell. Assim, a maioria das próteses na mandíbula foi entregue em dois implantes (86,4%), enquanto na maxila, 59,1% das próteses foram entregues em quatro implantes. No entanto, mesmo em pacientes da classe VI de Cawood e Howell, uma prótese suportada por implantes em quatro implantes parece ser o padrão ouro para reduzir a falha do implante.

No presente estudo, 111 pacientes receberam uma prótese sobre implantes retidos, entregues em implantes não conectados, enquanto em 83 pacientes os implantes foram conectados por meio de 29 barras de titânio CAD/CAM e 54 barras de Cr-Cb feitas com técnica de fusão convencional. Mesmo que um design conectado tenha sido considerado uma opção mais confiável, os autores não encontraram diferenças estatísticas entre a prótese sobre implantes conectados e não conectados para falha do implante, OHIP, MBL, BoP, PI em cada ponto no tempo, até cinco anos de função (P ≥ 0,05). No entanto, a falha protética e complicações foram estatisticamente menores no grupo conectado. Por outro lado, Slot et al. em uma revisão sistemática de próteses maxilares, encontraram uma taxa de sobrevivência de 98,2% no caso de seis implantes e uma ancoragem de barra, uma taxa de sobrevivência de 96,3% no caso de quatro implantes e uma ancoragem de barra, e uma taxa de sobrevivência de 95,2% no caso de quatro implantes não conectados com sistema de anexo esférico, após um ano de tratamento.

Atualmente, próteses sobre implantes retidos ou suportados podem ser consideradas uma opção de tratamento viável quando o volume ósseo é reduzido. As IODs aumentam a função mastigatória e melhoram a satisfação ao compensar a retenção e estabilidade insuficientes de uma prótese convencional.

No presente estudo, quando implantes conectados foram usados para suportar uma prótese sobre implantes maxilares ou mandibulares, menos complicações foram experienciadas em comparação com próteses sobre implantes convencionais não conectados, independentemente da presença de um reforço metálico. Uma provável motivação deve ser que as forças oclusais foram distribuídas entre os implantes conectados e a barra metálica, exigindo também um número aumentado de implantes para seus resultados bem-sucedidos. Também em um estudo prospectivo de cinco anos de Krennmair et al., menos manutenção protética, ou seja, para ativação/fratura do clipe, foi referida quando quatro implantes interforaminais conectados foram usados para suportar uma prótese mandibular.

O presente estudo não encontrou diferenças estatisticamente significativas relacionadas a diferentes tipos faciais, em nenhum dos resultados investigados (P > 0,05). Em um estudo de Ahmad et al., o ângulo gonial foi encontrado como significativamente correlacionado com a reabsorção da crista residual associada a próteses sobre implantes. Embora no presente estudo nenhuma diferença tenha sido encontrada, uma tendência de maior perda óssea marginal foi observada em indivíduos braquifaciais. Nesses pacientes, uma prótese sobre implantes poderia ser uma opção de tratamento válida para prevenir complicações biológicas associadas a uma maior perda óssea marginal.

No presente estudo, os attachments Locator mostraram um número maior de complicações e falhas protéticas. Esses resultados estão de acordo com a pesquisa de Krennmair et al. que relatou mais cuidados pós-inserção (ativação da retenção) para o attachment Locator em comparação com os ancoradores de bola. Uma possível explicação para esses resultados poderia ser que a forma do sistema retido OT Equator parece coletar estresse menor ao redor do tecido ósseo periimplantar e do próprio implante. No entanto, fatores de confusão, como o número de implantes, podem ter influenciado os resultados. De fato, quando attachments comerciais padrão são usados, forças oclusais perigosas podem ser parcialmente distribuídas na mucosa apenas sob prótese dentária retida em um ou dois implantes, e a mobilidade axial não pode ajudar no aumento do uso de suporte mucoso, reduzindo a carga sobre o implante. No presente estudo, diferenças estatisticamente significativas nas complicações foram encontradas quando quatro implantes são usados para reter uma prótese dentária sobre implante.

No geral, no presente estudo, cinco próteses tiveram que ser refeitas, enquanto 25 complicações foram experienciadas em 24 pacientes. A maioria delas foi descolamento de dente ou matriz resolvido, ao lado do paciente, em menos de 60 minutos. De acordo com a literatura internacional, os poucos estudos que mencionaram aspectos do cuidado pós-protético fornecido para overdentaduras maxilares retidas por implantes relataram complicações com os componentes de fixação, fraturas da resina acrílica ou dentes, ou ajustes da overdentadura.

Cinco anos após a carga, a perda média de osso marginal foi de 0,46 ± 0,41 mm, com um mínimo de 0,12 mm e um máximo de 2,13 mm. Pode-se notar que esses resultados podem estar em linha ou até melhores do que a perda média de osso marginal relatada por Meijer et al. 2014. Os autores relatam uma perda média de osso marginal (MBL) de 1,0 e 1,1 mm com overdentaduras retidas por implantes em funcionamento por 5 e 10 anos, respectivamente. De acordo com os resultados de uma revisão sistemática de Cehreli et al., no presente estudo não houve diferença estatisticamente significativa entre implantes conectados ou não conectados, bem como entre diferentes tipos de sistemas de fixação.

É amplamente aceito que a dentadura removível completa convencional tem resultados de satisfação inferiores na vida dos pacientes em comparação com os IODs. No presente estudo, uma melhoria estatisticamente significativa em todas as categorias do OHIP foi relatada em todos os pacientes, após um ano de funcionamento. Nenhuma diferença foi encontrada para diferentes designs de IODs ou sistemas de anexo.

Os índices de placa aumentaram ligeiramente durante o funcionamento, independentemente do número de implantes e do tipo de ancoragem. Elsyad MA et al. relataram que esse aumento nos índices de placa poderia estar associado à resiliência de ambos os anexos, que permitem movimentos da dentadura e acúmulo de placa sob a dentadura. Além disso, problemas relacionados à idade, como a diminuição da consciência, poderiam afetar a prática de higiene bucal dos pacientes.

O material elástico da matriz retentiva do OT Equator pode permitir distribuir em uma superfície maior a capacidade retentiva, resultando em uma retenção mais duradoura devido à redução do desgaste na circunferência.

Os anexos rígidos, como os Locators, funcionam apenas na circunferência e possuem matrizes de material rígido muito finas.

Deve-se notar que a força retentiva dos anexos Locator e OT Equator é obtida através do entrelaçamento mecânico e do contato de fricção entre o macho e a fêmea. Um sistema de anexo ideal deve fornecer uma força retentiva alta e estável com uma baixa força lateral no implante, não apenas na colocação paralela do implante, mas também na inclinação do implante durante deslocamentos recorrentes. A característica de retenção dos anexos Locator e OT Equator é um contato de fricção, que deriva de um desajuste dimensional entre o macho ligeiramente superdimensionado e o diâmetro menor do pilar fêmea.

Ambos os anexos investigados neste artigo apresentaram as mesmas vantagens clínicas, no entanto, um número menor de complicações e falhas protéticas pode ser esperado ao usar o OT Equator. Uma possível explicação poderia ser que as cápsulas retentivas do OT Equator são feitas de material elástico, enquanto o Locator utiliza material rígido. O material elástico parece funcionar melhor do que o rígido. Além disso, o tamanho menor do OT Equator pode permitir um design aprimorado da prótese, deixando mais espaço para os materiais de revestimento. Além disso, ao explorar o perfil baixo do OT Equator, o clínico pode gerenciar melhor os espaços protéticos de acordo com um melhor resultado estético.

Conclusões

A prótese sobre implante mostrou altas taxas de sobrevivência de implantes e próteses, baixas complicações, alta satisfação dos pacientes e bons parâmetros biológicos no acompanhamento a longo prazo. A união dos implantes pode reduzir o número de complicações. Os attachments Locator mostraram um número maior de complicações. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados preliminares.

Marco Tallarico, Luca Ortensi, Matteo Martinolli, Alessio Casucci, Emiliano Ferrari, Giuliano Malaguti, Marco Montanari, Roberto Scrascia, Gabriele Vaccaro, Pietro Venezia, Erta Xhanari e Ruggero Rodriguez y Baena

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