Aumento ósseo e restauração de implante em uma zona estética comprometida: um relato de caso

Resumo

Objetivo: Este relato de caso descreve quatro modalidades de tratamento rotineiras em um único implante colocado na zona estética. O protocolo pode ser padronizado para alcançar o mesmo resultado em casos semelhantes na prática diária. Este artigo apresenta uma adequada etapa do plano de tratamento para qualquer paciente com tecido duro e mole deficiente para alcançar um resultado bonito.

Palavras-chave: Regeneração Óssea Guiada (GBR), Regeneração Tecidual Guiada (GTR), politetrafluoretileno (e-PTFE), zona estética, implante, defeito periodontal, defeito ósseo, membrana, enxerto onlay, aloinjerto, xenoenxerto

Materiais e métodos: Estudo de caso único de um paciente que foi tratado pelo mesmo clínico, cirurgicamente e restaurativamente, com grande defeito ósseo e de tecido mole em uma área da zona estética como um caso de implante único de 2016-2017. Essas modalidades de tratamento incluem: 1) Regeneração óssea guiada (GBR) com e-PTFE e PRF 2) Regeneração Tecidual Guiada (GTR) 3) Colocação do implante e restaurações provisórias intermediárias após o implante estar totalmente osseointegrado e 4) Restauração final retida por parafuso.

Introdução

A reabilitação com implantes tornou-se o padrão ouro de atendimento para a área anterior maxilar devido à alta porcentagem de sucesso e à mínima invasividade dos dentes vizinhos. A osseointegração não é mais um problema com as últimas gerações de implantes dentários. No entanto, a zona estética ainda é um grande desafio para o profissional. O sucesso na terapia com implantes está principalmente relacionado à aparência positiva e à correta harmonia com a dentição remanescente. Portanto, diferentes parâmetros precisam ser considerados com cuidado, como o bem-estar do tecido mole, volume, cor, contorno e o zênite dos dentes adjacentes. Várias condições causam defeitos nos tecidos periodontais, e o objetivo é restabelecer o ambiente original com procedimentos cirúrgicos como GBR e GTR.

GBR e GTR podem ser realizados simultaneamente com a colocação do implante, dependendo da quantidade de perda óssea e do volume de tecido mole presente. Essa deficiência de volume de osso e tecido mole pode ser anatômica ou patológica.

O enxerto GBR é uma das soluções para tais problemas, e pode ser dividido em dois formatos: enxerto em bloco e enxerto particulado em onlay. Este último pode ser ainda dividido em duas categorias: enxerto particulado em onlay por túnel e enxerto particulado em onlay direto. Neste caso clínico, o foco está no enxerto GBR particulado em onlay.

Técnica: Os procedimentos GBR podem ser realizados em etapas ou simultaneamente com a colocação do implante. A área do hospedeiro é totalmente exposta com um retalho de espessura total para visualizar o defeito. É imperativo criar um retalho de tecido mole sem tensão, liberando incisões em ambos os lados do retalho para aumentar a visibilidade do local e permitir um fechamento do retalho sem tensão.

Considerações sobre GBR:

O objetivo essencial do GBR é excluir as células epiteliais com uma alta taxa de renovação e permitir a migração das células osteoblásticas para o local apropriado. Isso incluirá o uso de uma membrana biológica para isolar os dois compartimentos: tecido mole e partículas ósseas. Os principais substitutos ósseos incluem osso autógeno, xenógeno, alógeno e aloplástico. O material ósseo ideal é criar um equilíbrio entre a reabsorção e a formação das novas células osteogênicas na área do GBR. Além disso, o material requer espaço para que o processo de cicatrização se concretize. O osso autógeno é o padrão ouro devido às suas habilidades de osteogênese, osteoindução e osteocondução.

Xenógeno ou osso bovino desprotéinado (DBB)

Os materiais ósseos xenógenos vêm de vacas, cavalos ou espécies diferentes dos humanos. O xenógeno é utilizado com muita frequência em procedimentos de GBR hoje em dia. Esses materiais são osteocondutivos e possuem um sistema de poros interconectados que serve como um suporte para a migração das células osteogênicas. A vantagem do DBB é que possui semelhanças moleculares próximas ao osso cortical natural. As partículas de DBB são incorporadas ao osso vivo ao longo do tempo, e elas têm uma baixa taxa de turnover e substituição. Portanto, proporciona manutenção de espaço a longo prazo, que é uma parte essencial de qualquer enxerto ósseo bem-sucedido. Foi demonstrado que as partículas de enxerto de DBB permanecem presentes mesmo após dez anos pós-operatório. Isso pode ser prejudicial para o futuro do implante devido ao contato excessivo do DBB com o osso vital.

Enxerto

Os alógenos são enxertos ósseos obtidos da mesma espécie, mas geneticamente diferentes do hospedeiro. Esses materiais passam por um intenso processo, como a liofilização, para prevenir a transmissão de doenças. O alógeno mineralizado (AM) fornece estabilidade, manutenção do espaço e uma estrutura osteocondutiva para aumentar o volume no local de GBR para um posicionamento bem-sucedido do implante. O AM é composto por dois tipos de material: osso cortical e esponjoso. O cortical tem uma taxa de reabsorção mais lenta do que o componente esponjoso; portanto, em um caso onde o clínico requer que o material permaneça mais tempo sem reabsorção como um suporte, ele pode aumentar a porcentagem do componente cortical da mistura óssea. Para desacelerar ainda mais o processo de reabsorção, o AM pode ser misturado com material DBB.

A outra parte importante da técnica de GBR é a membrana. A membrana isola o material ósseo da invasão do tecido mole. Existem dois tipos de membranas disponíveis: reabsorvíveis e não reabsorvíveis. A membrana precisa fornecer funções de barreira, biocompatibilidade segura e manuseio adequado. Elas também precisam ter propriedades bioativas para promover e melhorar a regeneração do tecido. Polímeros sintéticos fabricam material não biodegradável com ou sem um componente metálico. O componente metálico é adicionado para aumentar a integridade e melhorar a capacidade de manutenção do espaço da membrana. A primeira membrana não reabsorvível que foi introduzida no mercado foi feita de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE). A segunda categoria é uma membrana biodegradável. Elas são feitas de polímeros naturais e sintéticos. O colágeno é um dos materiais mais comumente usados nessas membranas e é produzido por métodos de entrelaçamento. Novos materiais, como poliésteres alifáticos e outros copolímeros, foram recentemente introduzidos em procedimentos de GBR. Além disso, materiais inorgânicos, como fosfato de cálcio e vidro bioativo, foram incorporados na fase de pesquisa para ajudar nas habilidades regenerativas e na resistência da membrana. A principal vantagem das membranas reabsorvíveis é a eliminação de um segundo procedimento cirúrgico para remover a membrana. Isso reduz a morbidade do procedimento e diminui a taxa de complicações. No entanto, em relação à manutenção do espaço, as membranas reabsorvíveis não são tão bem-sucedidas quanto as membranas não reabsorvíveis.

Membranas não reabsorvíveis estão bem documentadas na literatura. Pesquisas mostraram um sucesso a longo prazo de 93% em mais de 12,5 anos. No entanto, uma das desvantagens do e-PTFE é que a membrana deve ser removida prematuramente em caso de exposição precoce, pois o resultado será a contaminação do osso e a inflamação do tecido mole.

Estudos mostraram que a colocação de implantes em conjunto com a GBR tem uma taxa de sobrevivência de 91,9%- 92,6% e uma taxa de sobrevivência de 94,6% com os implantes no osso nativo sem a GBR.

Considerações sobre o tecido mole:

As considerações sobre o tecido mole são importantes para alcançar um resultado final na zona estética. Criar um resultado funcional sem um componente estético é inaceitável tanto para o profissional quanto para o paciente. A preocupação aumenta com um paciente que tem tecido mole deficiente devido a problemas anatômicos ou patológicos. Várias técnicas possíveis foram introduzidas na literatura, incluindo enxerto de tecido autógeno, matriz de colágeno e matriz dérmica. O padrão ouro ainda é o enxerto de tecido autógeno para otimizar a mucosa queratinizada (MQ). Estudos mostraram que a espessura da MQ ajuda no resultado estético e cria um ambiente mais saudável para o sucesso a longo prazo do implante dentário. Uma MQ saudável ao redor do aspecto cervical do implante criará um selo biológico que previne a invasão bacteriana e proporciona melhor higiene e conforto. O sucesso da cirurgia de MQ não está relacionado ao estágio em que foi realizada, seja durante a colocação do implante ou a GBR.

Em casos de trauma, o processo de cicatrização dos tecidos é muito imprevisível, e a maioria dos pacientes requer aumento de tecido além da GBR. Além das considerações estéticas, a espessura do KM pode melhorar a saúde peri-implantar e o remodelamento ósseo marginal. Entre as técnicas de enxerto autógeno, o Retalho Pediculado Palatino (RPP) pode melhorar o resultado devido à preservação da vascularidade, o que resulta em coloração ideal e menos encolhimento do tecido.

Fibrina Rica em Plaquetas

A fibrina rica em plaquetas (FRP) é um concentrado do próprio sangue do paciente, que é coletado no consultório no dia da cirurgia. A FRP se tornou mais popular entre os clínicos como uma camada adicional sobre o local da GBR em combinação com membranas mais tradicionais. Este concentrado é pressionado e achatado para ser usado como uma membrana e auto-esqueleto na GBR e em outros procedimentos periodontais ao redor do implante ou da dentição natural. Após a membrana de FRP ser colocada na área, ela libera fatores de crescimento, incluindo PDGF, TGF-, VEGF, EGF, FGF e IGF. A membrana de FRP tem resultados melhores do que o plasma rico em plaquetas (PRP), uma vez que o material de fibrina libera os fatores de crescimento e citocinas durante a fase de cicatrização.

A PRF também mostrou resultados muito melhores na cobertura radicular de dentes naturais com recessão gengival do que a matriz dérmica acelular.

Considerações sobre a posição do implante

A colocação do implante precisa seguir a abordagem tridimensional: orofacial, mesiodistal e apicocoronária.

Em circunstâncias normais com biotipos finos e tecido altamente escalopeado, o implante precisa ser colocado mais palatino e ligeiramente mais profundo para esconder o possível titânio aparecendo através do tecido mole à medida que a cicatrização ocorre.

Além disso, a regra dos seis introduzida por Cooper et al. pode ser usada para colocar o implante em uma localização 3D adequada.

1. 6mm de dimensão óssea buco-lingual
2. 6mm de comprimento no mínimo
3. 6mm de espaço inter-radicular
4. 6mm de comprimento no mínimo
5. 6mm de espaço interoclusal
6. Menos de 6mm de distância entre o ponto de contato e o osso crestal; 6 mm de espaço interoclusal, o implante precisa ser colocado 3 mm apical e 2 mm palatino em relação à gengiva. Isso proporciona o espaçamento correto para a colocação de um único implante na zona estética.

O implante precisa ser colocado 1 mm abaixo da junção cemento-esmalte corono-apicalmente. A posição orofacial deve estar a 2 mm da margem gengival midfacial e a 1,5 mm na posição mesio-distal em relação aos dentes adjacentes. Em resumo, as considerações anatômicas para o sucesso da colocação do implante requerem pelo menos 1 mm de osso ao redor do implante dentário na área posterior e, para o melhor resultado estético, 2 mm no lado bucal anterior.

Apresentação Clínica

Um homem de quarenta e dois anos apresentou-se em nosso consultório com a queixa principal de "meu dente caiu".

O paciente relatou que seu dente começou a ficar solto por conta própria nos últimos dois meses. Ele também relatou não ter histórico médico significativo, medicamentos ou alergias e nega histórico de tabagismo. Após um exame oral completo, foi notada a falta de cuidados adequados em casa. Os dentes adjacentes apresentavam uma profundidade de sondagem típica entre 2-3 mm, e a mobilidade estava dentro dos limites normais. O paciente também apresentou uma faixa espessa de KM e um biotipo favorável com a papila nos lados mesial e distal.

A expectativa deste paciente era corrigir o defeito e substituir seu dente por um implante dentário para alcançar o melhor resultado estético possível.

Gerenciamento de caso

A Fase I incluiu uma higiene bucal adequada em consultório e instruções de cuidados em casa.

Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico 3D (CBCT) foi realizada antes da cirurgia para avaliar a deficiência óssea e criar uma abordagem adequada para o caso.

No dia da cirurgia, o paciente recebeu instruções pós-operatórias e os formulários de consentimento foram obtidos. O procedimento incluiu GBR e GTR com tempo adequado para cicatrização antes da colocação do implante. O paciente concordou com a divisão e a duração do tratamento. O paciente foi premedicado uma hora antes da cirurgia com 2 gramas de Amoxicilina, 40 cc de sangue venoso foi coletado e centrifugado a 450 rpm por 15 minutos. O PRF coletado foi comprimido com uma caixa de PRF adequada para coletar a membrana de leucócito-PRF. A quantidade adequada de anestesia local com 4% de septocaína com 1/100.000 de epinefrina por meio de infiltrações foi administrada. Um retalho de espessura total foi feito dos dentes #6-11 com duas incisões de liberação papilar poupadoras.

O tecido palatino foi refletido e dissecado para girar o retalho KM para cobrir o local do enxerto ósseo. Como mencionado acima, o benefício dessa técnica é que o tecido KM mantém seu suprimento sanguíneo e, portanto, uma porcentagem maior de sucesso.

O leito ósseo foi totalmente desepitelizado e limpo para remover qualquer tecido mole com irrigação abundante no local da GBR; 0,5 cc de massa óssea desmineralizada Puros com chips (Zimmer Biomet 1800 West Center St. Warsaw, Indiana EUA) foi misturado com 0,5 cc de enxerto ósseo cortical .25-1.0 mm e .25 g de xenógeno Maxxeus, (Maxxeus dental material 2900 College Drive Kettering, OH 45420 EUA). Todos os três materiais foram misturados igualmente e hidratados dentro dos fatores de crescimento PRF.

Antes de colocar o enxerto, a membrana reforçada de titânio Cytoplast Ti-250, (Osteogenic Biomedical Inc 4620, TX 79424 EUA) foi fixada no lado bucal com 2 tacs BioHorizon (2300 Riverchase center Birmingham, AL 35244 EUA) para segurar a membrana.

A área foi enxertada e a membrana foi fixada ao lado lingual com um parafuso Osteomed de 2/5 mm (Osteomed 3885 Arapaho Road Addison TX 75001 EUA) para criar uma melhor estabilidade da membrana. A imobilização da membrana se traduz em um enxerto não perturbado e, naturalmente, em uma melhor qualidade de cicatrização.

O tecido palatino foi girado sobre a membrana. Um fio de gutta-percha cromada 5.0 (ACE surgical supply Co 1034 Pearl St. MA 02301 EUA) foi utilizado para fixar o enxerto KM ao interior da mucosa do lado bucal.

Antes do fechamento, as membranas PRF foram colocadas sobre o local e o fechamento primário foi alcançado.

O acompanhamento foi recomendado 7, 14 e 21 dias após a cirurgia. A limpeza da ferida com exame clínico foi realizada durante essas visitas. O paciente foi orientado a enxaguar com enxaguante bucal de gluconato de clorexidina duas vezes ao dia. Durante o período de cicatrização dos tecidos moles de 2 a 3 semanas, o controle de placa foi feito com gluconato de clorexidina (.012%) conforme recomendado. A escovação mecânica dos dentes não foi aconselhada no local cirúrgico por 4-6 semanas. Os pontos restantes foram removidos 14 dias após a cirurgia.

O paciente recebeu a opção de adiar o dente temporário em 6-8 semanas durante seu período de cicatrização para permitir a maturação do tecido, a fim de ter uma melhor adaptabilidade do provisório aos dentes adjacentes e ao tecido mole. O paciente concordou com nossa recomendação. Uma ponte Maryland foi fabricada para o paciente e foi colada com uma única asa ao incisivo central esquerdo (dente #9).

Após seis meses de cicatrização, o paciente foi agendado para a cirurgia de implante. O mesmo protocolo pré-cirúrgico foi seguido antes da GBR. Um retalho de espessura total com uma incisão poupadora de papila foi feito e a membrana citoplasmática foi removida.

Osteotomias foram preparadas para um único implante, o implante EBI BLT de efeito cônico (Sistema de Implante EBI Seul, Coreia) foi colocado em formato 3D para que o buraco de acesso protético pudesse estar no lado lingual. O fechamento primário foi alcançado e as instruções pós-operatórias foram revisadas com o paciente.

Após 4 meses de cicatrização durante a fase dois, o tecido crestal foi desepitelizado, uma incisão semilunar foi feita, poupando as papilas, e o tecido foi rotacionado sob o lado bucal para aumentar a espessura do tecido mole. Um tempo de cicatrização adequado foi permitido antes do início da restauração final.

Um pilar BestSolid 4.8(D)xC2x4.5(H), (EBI Implant Seul, Coreia), foi colocado e apertado manualmente, uma nova coroa provisória fabricada em laboratório foi ajustada sobre o pilar e cimentada temporariamente. O objetivo da re-provisão é carregar diretamente o implante com uma nova provisória fabricada em laboratório para imitar as características anatômicas e estéticas do dente que está sendo substituído. Após cada colocação bem-sucedida de implante na zona estética, é vital provisão para desenvolver a arquitetura desejada do tecido mole e o perfil de emergência. Os implantes dentários diferem dos dentes naturais em tamanho e forma. Quando o pilar de cicatrização é removido após a cicatrização do implante, o tecido está em forma circular e não corresponde à forma do dente natural na crista; esse problema é ampliado com os incisivos centrais. Para o melhor resultado, essa parte do tratamento não deve ser negligenciada. Após múltiplas cirurgias, a área do implante e do tecido mole precisa ser reeducada para aceitar a coroa fixa, e isso permitirá ao clínico recriar o zênite adequado do tecido mole. Esse processo requer de 4 a 6 semanas antes da reavaliação do local antes da restauração final.

Uma restauração de coroa única retida por parafuso foi fabricada. A coroa foi inserida e o parafuso foi apertado a 35 Ncm de acordo com a recomendação da empresa.

Ao longo de cinco anos, o paciente fez acompanhamento com manutenção do implante, incluindo radiografias intraorais e fotos para garantir a saúde do implante.

Discussão

Cada aspecto de um tratamento de implante dentário se baseia um sobre o outro à medida que o clínico avança na terapia. Os seguintes fatores influenciam o resultado de qualquer caso esteticamente orientado, desde GBR e GTR bem-sucedidos até o posicionamento do implante de forma 3D como base para a restauração final. Outra consideração importante é a localização do ponto de contato para a presença ou ausência da papila interproximal. Em última análise, foi estabelecido que a odontologia de implantes é uma disciplina orientada para a restauração com um componente cirúrgico anexado a ela. O resultado estético pode ser comprometido mesmo com uma boa augmentação óssea, de tecido mole e osseointegração do implante se o componente vital não for bem planejado. Após um fluxo de trabalho cirúrgico estratégico, o componente restaurador ainda pode ser desafiador na zona estética. Manter a papila na zona estética é de extrema importância. A percepção do paciente sobre a papila é subjetiva. O limite de uma papila pouco atraente onde o clínico e o paciente concordam está dentro de 3 mm da embrassura gengival aberta.

A fase provisória do tratamento é a mais crucial da parte restauradora. Existem muitas maneiras de remodelar o tecido mole para alcançar o resultado ótimo com o provisório na zona estética. O provisório precisa de suporte em algumas áreas e pressão aplicada em outras áreas para alcançar o resultado adequado.

Conclusão

A parte mais difícil de qualquer plano de tratamento é prever o resultado final antes que o trabalho tenha começado. O clínico precisa entender suas limitações na ciência da implantologia dentária ao planejar o tratamento de seus pacientes. A coleta correta de dados antes do tratamento é a chave para qualquer sucesso clínico. Cada caso precisa ser reavaliado com base no indivíduo. O plano de tratamento deve ser personalizado para o paciente e escalonado adequadamente para o resultado ótimo. O sucesso deste caso foi baseado em um diagnóstico adequado, planejamento do tratamento, coleta de dados bem organizada e escalonamento adequado do caso. Embora, neste caso, com uma linha de lábio baixa, haja mais tolerância no resultado estético. Os autores estavam tentando criar um protocolo apropriado para futuros casos de implantes na zona estética. Cada paciente apresenta desafios diferentes e o clínico precisa usar um julgamento apropriado sobre como abordar cada caso. Relatórios de casos adicionais, documentação e acompanhamentos de longo prazo precisam ser feitos para apresentar um protocolo definitivo sobre como abordar pacientes esteticamente comprometidos.