Tratamento do epúlide fissuratum com laser de dióxido de carbono

Resumo

Introdução: Epulis fissuratum é um crescimento pseudotumoral localizado sobre os tecidos moles do sulco vestibular, causado por irritação crônica de próteses mal adaptadas. O tratamento definitivo é a excisão com reconstrução protética apropriada. O uso do laser de dióxido de carbono (CO2) no tratamento dessas lesões apresenta muitas vantagens em relação à cirurgia convencional, incluindo técnica cirúrgica sem contato direto com o tecido, sem sangramento ou necessidade de suturas, dor e edema pós-operatórios mínimos. A capacidade hemostática do laser CO2 é amplamente descrita, sendo um instrumento útil para a cirurgia oral em pacientes que sofreram de distúrbios de coagulação.

Objetivo: O objetivo deste artigo é apresentar um caso de epulis fissuratum em um paciente em uso de medicação antitrombótica, demonstrando a utilidade do laser CO2 para o tratamento dessa lesão.

Relato de caso: Apresentamos o caso de uma mulher de 72 anos, encaminhada ao Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo, Porto, com crescimento da mucosa oral vestibular na mandíbula e maxila associado a próteses mal ajustadas, sugestivo de epulis fissuratum. Ela estava fazendo uso de medicação antitrombótica. Essas lesões foram excisadas com laser de CO2. Três semanas após a cirurgia, ambas as áreas estavam completamente reepitelizadas. Nenhuma complicação significativa foi registrada, como hemorragia, dor, inchaço ou infecção. A reabilitação protética e a função foram alcançadas com a confecção de novas próteses superiores e inferiores. A paciente foi vista um mês e um ano após o tratamento, livre de recidiva.

Conclusão: O uso de lasers de CO2 é atualmente o padrão ouro na excisão deste tipo de patologia, especialmente em pacientes com diátese hemorrágica ou terapia antitrombótica.

Introdução

Epulis fissuratum é um crescimento pseudotumoral localizado sobre os tecidos moles do sulco vestibular, causado por irritação crônica de próteses mal adaptadas, com graus variáveis de hipertrofia e hiperplasia. Clinicamente, essa lesão adaptativa apresenta uma lesão sessil elevada na forma de pregas, com uma superfície lisa e coloração normal da mucosa. Dependendo da intensidade do trauma, a superfície pode se tornar ulcerada. O tratamento definitivo é a excisão com reconstrução protética apropriada. As recidivas são raras, desde que as fontes de trauma e/ou os hábitos do paciente sejam eliminados e a reabilitação protética adequada seja fornecida.

Nas sociedades modernas, há um número crescente de pacientes mais velhos com doenças sistêmicas comuns, como doenças cardiovasculares, especialmente aqueles tratados com terapia anticoagulante devido a indicações cardiológicas. Nos últimos anos, algumas diretrizes de manejo dental de pacientes que utilizam medicamentos anti-trombóticos recomendaram não interromper rotineiramente a medicação antiplaquetária e anticoagulante antes da cirurgia dental. Como resultado, o risco de sangramento severo durante ou após procedimentos cirúrgicos orais está elevado.

Os lasers estão em uso na comunidade médica desde a década de 1970. Na década de 1980, cirurgiões orais começaram a usar lasers de dióxido de carbono para procedimentos de tecidos moles, e em 1989 o primeiro laser especificamente projetado para uso em odontologia foi introduzido. Hoje em dia, os lasers mais utilizados na cirurgia oral são o laser de CO2, laser Er:YAG, laser Nd:YAG, laser de diodo, laser de argônio e laser KTP. O laser de CO2 emite energia com um comprimento de onda de 10,6 µm na zona infravermelha que é absorvida pela água. O alto teor de água dos tecidos moles orais torna este laser uma ferramenta útil na cirurgia de tecidos moles orais, com muitas vantagens em relação à cirurgia convencional, incluindo remoção conveniente da mucosa, excelente hemostasia com um campo sem sangue, alta precisão na destruição do tecido, sem necessidade de suturas, cirurgia sem contato, propriedades bactericidas que minimizam a possibilidade de infecção e dor e edema pós-operatórios mínimos. A capacidade hemostática do laser de CO2 é amplamente descrita, sendo um instrumento útil para a cirurgia oral em pacientes que sofreram distúrbios de coagulação. O objetivo deste artigo é apresentar o tratamento de um epulis fissuratum maxilar e mandibular em um paciente em terapia antitrombótica com cirurgia a laser de CO2 e reabilitação protética.

Relato de caso

Uma mulher de 72 anos foi encaminhada para o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo (ISCSN/CESPU, Porto, Portugal) para avaliação de uma massa gengival maxilar e mandibular. Ela relatou um aumento gengival com 12 meses de evolução, com desconforto oral ao usar ambas as próteses. Ela tinha hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, osteoporose e diabetes mellitus (tipo II). A medicação habitual incluía ticlopidina 250 mg, glibenclamida 20 mg e captopril 25 mg. No exame oral, uma massa fibrosa de 6×2 cm, com múltiplas dobras e coloração de mucosa normal, estava localizada no sulco vestibular mandibular e duas outras massas fibrosas semelhantes, com 2×1 cm cada, estavam no sulco vestibular maxilar (Figs. 1–3). Ela estava usando próteses completas superiores e inferiores, ambas mal adaptadas. Não havia adenopatia cervical ou submandibular. Diagnósticos presumptivos de Epulis fissuratum foram feitos. Hemograma completo, testes de coagulação e bioquímica geral estavam dentro dos valores normais, com um INR de 2,1. Ela não havia interrompido sua medicação habitual para a cirurgia. Essas lesões foram tratadas sob anestesia local com laser de dióxido de carbono (DEKA^TM Smart US 20D), modo pulsado, foco de 0,9 mm, potência de 5-6W (Figs. 4–7), focalizando o feixe para corte mucoso e desfocalizando quando a vaporização do tecido era necessária. As precauções de segurança habituais para proteger o operador, o paciente e o assistente foram seguidas. Apenas o local da cirurgia foi exposto; todas as outras áreas foram protegidas com gaze úmida. Além da remoção do epulis, realizamos uma vestibuloplastia parcial. Nenhum ponto foi utilizado e a ferida foi deixada para cicatrizar por segunda intenção. Os tecidos excisados foram submetidos a exame histológico rotineiro em solução de formalina a 10%, com indicação de excisão a laser de CO2. Uma nova reabilitação protética apropriada foi fornecida. Após 3 semanas, a cicatrização da ferida foi concluída sem complicações (Figs. 8 e 9). No sulco maxilar, uma extensão de 3 mm de profundidade foi obtida, aumentando a retenção da prótese. Ela não relatou dor ou edema pós-operatório. No relatório histopatológico, ambas as lesões revelaram “tecido fibroso com alguma infiltração linfocitária, limitado por um epitélio estratificado com acantose. Não havia sinais de malignidade”. Concluiu-se que essas lesões eram ambas epulis fissuratum. A paciente foi vista em 1 mês e um ano depois e estava livre de recidiva.

Discussão

Epulis fissuratum não é um verdadeiro tumor, mas uma resposta fibroepitelial adaptativa devido a uma irritação crônica de baixo grau causada por próteses mal adaptadas, com graus variáveis de hipertrofia e hiperplasia. O termo epulis, usado pela primeira vez por Virchow, que significa sobre as gengivas, não é apropriado para essas lesões, uma vez que a mucosa afetada é a mucosa oral do sulco vestibular e não a mucosa gengival. Por outro lado, o termo epulis refere-se apenas ao local. Nesse sentido, alguns autores preferem chamar essas lesões de hiperplasia fibrosa induzida por dentaduras.

A maioria dos epúlides fissuratum ocorre na região anterior das mandíbulas superior ou inferior. A apresentação simultânea nas partes superior e inferior, como no caso presente, é menos frequente. Mais de 60% têm uma apresentação multifacetada. Eles se apresentam mais em mulheres e em idade avançada. As queixas mais frequentes são uma massa fibrosa na boca, como aconteceu em nosso caso, desuso de próteses, dor ou a necessidade de renovação das próteses.

A excisão cirúrgica é o tratamento definitivo do epúlide fissuratum, sempre com a reconstrução protética apropriada. O tratamento é geralmente realizado com excisão cirúrgica convencional com bisturi. No entanto, essa técnica está relacionada com perda significativa da profundidade do sulco. Nesse sentido, a excisão a laser de CO2 é uma ferramenta útil nesse tipo de cirurgia, com sua precisão de corte e a singularidade de sua técnica sem contato, reduzindo o risco de infecção e a esterilização da ferida cirúrgica. Uma das principais vantagens em relação às cirurgias convencionais é uma excelente hemostasia. Por essas razões, não há necessidade de sutura e a ferida é permitida a se reparar por segunda intenção. Isso permite a manutenção de uma profundidade de sulco adequada, importante para alcançar um selamento periférico correto para a retenção e estabilidade da prótese dentária, prevenindo novas recidivas.

O paciente apresentado neste artigo é um dos muitos pacientes com doença cardiovascular medicados com fármaco antitrombótico. Como as diretrizes recentes sugerem, o cardiologista do paciente preferiu não suspender essa medicação durante a cirurgia oral. Nos últimos anos, a hemostasia a laser foi estabelecida como uma alternativa às técnicas convencionais. Gáspár & Szabó, 1989, não encontraram diferenças significativas entre o grupo de pacientes com diátese hemorrágica e pacientes controle em relação à duração da operação, grau de sangramento, cicatrização da ferida e complicações. Os autores concluem que o laser CO2 de alta energia foi considerado bem aplicável no campo da cirurgia oral devido ao seu excelente efeito hemostático. Em nosso caso, observamos um bom controle de sangramento em epúlides mandibulares e maxilares. Acreditamos que o laser CO2 é uma ajuda preciosa no tratamento desses pacientes. Vasos sanguíneos menores que 0,5 mm de diâmetro são selados espontaneamente, permitindo excelente visibilidade (campo operatório sem sangue) e precisão ao dissecar através dos planos de tecido. Comparado à cirurgia com bisturi, um coágulo de colágeno desnaturado é formado na superfície e, com a esterilização a laser da ferida, a reação inflamatória aguda é retardada e mínima, com poucos miofibroblastos e, portanto, pouca contração da ferida. Todas essas vantagens minimizam a possível hemorragia pós-operatória.

Vantagens adicionais e importantes dos lasers de CO2, como observamos em nosso caso, são as mínimas queixas pós-operatórias como dor, infecção e edema. Considerando o tamanho das lesões aqui apresentadas, é notável que durante o período operatório e pós-operatório a dor estava ausente. Esta é uma vantagem importante do tratamento a laser de CO2 relatada por muitos autores. Pogrel et al, 1990, atribuíram essa redução na dor ao fato de que a reação inflamatória associada à aplicação do laser de CO2 é reduzida, uma vez que ocorre o selamento dos vasos sanguíneos e linfáticos, prevenindo a extravasação de fluidos responsáveis pela inflamação e dor. Além disso, a irradiação a laser causa o selamento das terminações nervosas na área de contato cirúrgico e a camada de colágeno desnaturado formada na superfície da ferida cirúrgica serve para isolar dos fluidos orais. No entanto, com a cicatrização secundária, a regeneração epitelial é retardada e as feridas demoram mais para re-epitelizar.

O processo de cicatrização foi concluído em três semanas, sem cicatrizes e com integridade do sulco anatômico. Fisher & Frame, 1984, sugerem o tratamento do epúlide fissuratum com laser de CO2 sem primeira intenção, uma vez que a cicatrização em segunda intenção foi observada como causando escassa alteração tecidual e pouca perda de profundidade vestibular. No caso presente, no sulco maxilar, uma extensão de 3 mm de profundidade foi até ganha, aumentando a retenção da prótese. As dentaduras devem ser reajustadas e colocadas o mais rápido possível. As recidivas são raras, desde que as fontes de trauma e/ou os hábitos do paciente sejam eliminados e a reconstrução protética apropriada seja fornecida. Tamarit-Borrás et al, 2005, observaram que os casos de recaída de pacientes que tiveram excisão de epúlide fissuratum com laser de CO2 não conseguiram substituir ou reajustar suas dentaduras.

Nesse sentido, consideramos que a excisão com laser de CO2 com reajuste das dentaduras é o melhor tratamento para esses pacientes. O laser de CO2 removeu efetivamente tanto a lesão quanto manteve o sangramento sob controle durante o procedimento cirúrgico e o período pós-operatório. Isso está de acordo com outros trabalhos. Keng & Loh, 1992, em 20 pacientes submetidos à excisão de epúlide fissuratum com laser de CO2, observaram controle do sangramento na maioria dos pacientes, sem hemorragia no período pós-operatório, assim como notável ausência de dor e infecção. Tuncer et al, 2010, observaram que o laser de CO2 era um instrumento eficaz para biópsias excisionais de tecidos moles, com mínimas complicações intraoperatórias e pós-operatórias e bom controle da dor em comparação com a cirurgia com bisturi.

Em conclusão, dadas as qualidades intrínsecas do laser de CO2 quando utilizado para cirurgia de tecidos orais, é razoável supor que esta opção de tratamento deve se tornar o Padrão Ouro em hiperplasias relacionadas a dentaduras, especialmente em pacientes com diátese hemorrágica ou terapia antitrombótica.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Ana Azevedo, Marco Infante da Câmara, Marco André Martins, José Fuente-Lanos

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