Cirurgia guiada – fluxo digital
A utilização dos primeiros implantes osteointegrados para substituir elementos dentários ausentes, há quase 50 anos, representou uma enorme evolução nas técnicas de reabilitação dentária. Ao longo dos anos, muitas soluções foram propostas com o objetivo de melhorar o desempenho clínico dos implantes dentários. A forma do implante evoluiu com a introdução não apenas de estruturas cilíndricas, de designs de espiras mais eficientes e de melhores conexões implante-prótese. Muitos tratamentos de superfície também têm sido sugeridos para modificar a nanoestrutura do titânio, melhorando os processos de osteointegração e cicatrização óssea. A literatura científica concorda que as reabilitações implanto-suportadas têm uma taxa de sobrevivência em cinco anos de aproximadamente 95% e superior a 89% após 10 anos. No entanto, a tendência atual na cirurgia de implantes é melhorar ainda mais estes procedimentos clínicos, reduzindo o tempo total de reabilitação utilizando, ao mesmo tempo, técnicas cirúrgicas menos invasivas. Os protocolos de implantes guiados poderiam ajudar os médicos a simplificar os seus procedimentos, desde a fase de diagnóstico até à realização da restaurações protéticas finais. O primeiro e provavelmente o mais importante estágio para o desenvolvimento desses novos procedimentos clínicos foi a introdução e a difusão da técnica de imagem tridimensional (3D) e da tecnologia computadorizada. Estas permitiram melhorar o planeamento pré-cirúrgico tradicional, no qual foram utilizadas avaliações radiográficas, muitas vezes por meio de radiografias periapicais e panorâmicas, modelos de estudo e inspeção direta dos rebordos alveolares. A avaliação de dados 3D, extraídos da tomografia computadorizada, mas também mais recentemente do escáner intraoral, juntamente com modernos softwares de planeamento de implantes permitem simular cuidadosamente as fases cirúrgicas e protéticas.
Os locais dos implantes podem ser decididos antes da cirurgia de acordo com o volume e qualidade óssea, localização das estruturas anatómicas (nervos, vasos ou outras estruturas anatómicas), avaliações protéticas e estéticas. Medições precisas e individuais da largura e altura do osso em locais de implantes planeados, bem como distâncias e angulações entre implantes de um lado a outro de um arco, podem ser predeterminadas sem as distorções que estão presentes no formato bidimensional. Os implantes e pilares podem então ser planeados “virtualmente”, orientados pelo conhecimento da posição da restauração planeada. Também permite a predeterminação do caminho de inserção da prótese, espaço dos componentes e escolhas de pilares pré-cirúrgicos, bem como a produção pré-cirúrgica de pilares individuais. Um planeamento preciso da cirurgia virtual permite por vezes evitar procedimentos de aumento ósseo que estão associados a um prolongamento do tempo de tratamento e por vezes, infelizmente, também a complicações clínicas graves. Além disso, um cuidadoso posicionamento tridimensional dos implantes permite obter os melhores resultados clínicos, principalmente no que diz respeito aos aspecos estéticos.
A cirurgia guiada de implantes permite transferir o projeto de reabilitação planeado diretamente para o campo cirúrgico. O clínico pode escolher entre vários métodos guiados; inicialmente, as guias cirúrgicas podem ser divididas em “estáticas” e “dinâmicas”. Estes últimos são representados por métodos de navegação guiada em que um sistema de navegação guiado por computador auxilia o clínico em tempo real durante o posicionamento do implante por meio de ferramentas de imagem visual em um monitor. Estes métodos, embora muito interessantes numa perspetiva futura, não estão atualmente particularmente difundidos. Os métodos “estáticos” incluem, em vez disso, o uso de guias cirúrgicas que podem ser produzidas por procedimentos convencionais, modificando uma prótese de digitalização radiográfica ou por tecnologias de Design Auxiliado por Computador/Fabrico Assistido por Computador (CAD/CAM) (fresagem/ estereolitografia ou impressão 3D).
Os guias cirúrgicos podem ser apoiados em dentes, ossos ou mucosas, com ou sem pinos de estabilização. Alguns sistemas guiados utilizam, para cada paciente, diferentes guias com diferentes tamanhos de anéis, enquanto outros utilizam apenas guias sem anéis. Uma diferenciação adicional é dada pela modalidade de aparafusamento do implante após a preparação do local do implante: alguns sistemas proporcionam inserção do implante totalmente guiada através do mesmo modelo de perfuração; outros métodos podem exigir a inserção manual do implante após a remoção da férula cirúrgica.
A inserção guiada de implantes muitas vezes permite cirurgias minimamente invasivas sem a necessidade de elevar um retalho cirúrgico. Uma outra vantagem das técnicas guiadas é ter, no momento da cirurgia, uma prótese fixa pré-fabricada, baseada na posição planeada dos implantes, capaz de conectar implantes recém-inseridos e de obter facilmente uma carga imediata funcional e estética.
Contudo, mesmo para a cirurgia guiada por implantes existem desvantagens que devem ser claramente avaliadas. Em primeiro lugar, como todos os novos métodos, este tipo de cirurgia exige um período de aprendizagem do dentista, do técnico e em geral de toda a equipa dentária. O tempo necessário para o planeamento pré-cirúrgico guiado do implante é definitivamente maior em comparação com protocolos tradicionais. Aspetos económicos também devem ser avaliados quanto à formação, instrumentação, confeção de guias cirúrgicas. Qualquer erro de aquisição da imagem 3D ou do escaneamento intraoral leva a uma distorção na confeção da guia, que levará a um erro na colocação do implante e da prótese provisória.
Com o desenvolvimento das guias para colocação de implantes, muitas outras guias têm surgido, como guias para gengivectomia e alongamento coronário, guias para redução óssea, guias para remoção de enxertos ósseos ou gengivais ou guias para colocação da prótese provisória.
Apesar do desvio médio da cirurgia guiada rondar os 3,5 graus é sempre superior a uma cirurgia feita à mão livre, concluindo que a cirurgia guiada é uma técnica promissora, minimamente invasiva, que melhora o outcome final da posição do implante e da reabilitação protética.
