Fluxo de trabalho digital aprimorado para reabilitar um paciente edêntulo com uma prótese sobre implante em 4 consultas: Um relato de caso

Resumo

Contexto: A revolução digital está mudando o mundo, e a odontologia não é exceção. Através do desenvolvimento de novos equipamentos e fluxos de trabalho, o diagnóstico e tratamento de pacientes estão se tornando mais simples e eficientes. No entanto, uma abordagem totalmente digital para tratar pacientes edêntulos pode ser um desafio e consumir tempo, pois os locais edêntulos são frequentemente planos e lisos, com poucas características.

Apresentação do caso: Esta apresentação de caso clínico demonstra passo a passo um fluxo de trabalho totalmente digital para reabilitar um paciente edêntulo de 67 anos com uma prótese dentária completa removível. O tratamento incluiu uma tomografia computadorizada de feixe cônico realizada de acordo com um protocolo de dupla varredura modificado, digitalização da prótese dentária completa removível existente, colocação de implante assistida por template guiado por computador, uma impressão óptica realizada com um template modificado, uma barra de titânio CAD/CAM e uma estrutura de superestrutura de cobalto-cromo com encaixe por atrito.

Conclusão: Um fluxo de trabalho totalmente digital foi eficaz na restauração da função e estética em um paciente masculino edêntulo tratado com uma prótese total totalmente suportada por quatro implantes e uma barra de titânio CAD/CAM com um sistema de anexo de baixo perfil.

Introdução

A colocação de implantes guiada por prótese é um fator chave para o sucesso da terapia com implantes. Assim, a colocação de implantes baseada em templates assistidos por computador tornou-se cada vez mais popular devido ao planejamento aprimorado e à maior precisão na transferência do plano virtual para o local cirúrgico em comparação com a inserção manual ou a perfuração final manual. No entanto, a precisão da colocação de implantes baseada em templates assistidos por computador depende de vários fatores, desde a aquisição do conjunto de dados até o procedimento cirúrgico. Originalmente, os protocolos de cirurgia guiada defendiam um protocolo de dupla varredura. Hoje, o progresso tecnológico contínuo tanto no desenvolvimento baseado em computador quanto no processo de fabricação dental oferece instrumentos adicionais para o planejamento do tratamento, colocação cirúrgica e reabilitação protética em uma abordagem de equipe interdisciplinar.

Um ajuste preciso do modelo mestre do implante afeta o ajuste passivo de uma prótese dentária fixa completa suportada por implante. Assim, uma impressão de implante precisa é um pré-requisito para a fabricação de um modelo mestre preciso e, portanto, de uma prótese que se encaixe corretamente. Existem várias técnicas de impressão de implante que foram utilizadas para fabricar um modelo definitivo para a produção de uma prótese dentária fixa completa suportada por implante que se encaixe com precisão. Em um recente ensaio clínico controlado randomizado, foi concluído que o resultado clínico das impressões de gesso para pacientes completamente edêntulos foi encontrado como sendo o mesmo que para impressões de poliéster siloxano splintadas. Hoje, não há dúvida sobre o potencial dos recentes sistemas de impressão óptica intraoral disponíveis no mercado em relação ao diagnóstico e planejamento do tratamento, bem como para a fabricação de próteses dentárias fixas. Sua precisão se compara bem com a tomada de impressões tradicionais. Além disso, scanners intraorais têm sido usados com sucesso na fabricação de próteses dentárias parciais e completas removíveis. No entanto, escanear áreas edêntulas com scanners intraorais pode ser difícil e demorado, pois os locais edêntulos são lisos e desprovidos de características. Assim, a fabricação de restaurações de arco completo continua a ser um desafio quando os dados são adquiridos diretamente com um scanner intraoral.

O objetivo do presente estudo é apresentar um caminho totalmente digital em uma abordagem sem modelo para reabilitar um paciente edêntulo maxilar com uma prótese sobre implante. Uma técnica recém-desenvolvida para obter uma impressão óptica intraoral precisa de pacientes edêntulos é descrita.

Relato de caso

Um homem de 67 anos, parcialmente edêntulo, com uma prótese dentária completa removível na maxila e uma prótese parcial completa removível na mandíbula, foi encaminhado para um centro privado em Roma, Itália, para uma possível reabilitação maxilar suportada por implante. O paciente estava edêntulo na maxila há anos. No entanto, ele nunca se sentiu confortável com sua prótese dentária completa removível maxilar e afirmou que estava interessado em uma prótese dentária fixa suportada por implante.

Primeira consulta clínica

A história médica do paciente foi coletada e fotografias pré-operatórias, radiografias, triagem periodontal e modelos foram obtidos para avaliação inicial. Durante o exame clínico, a prótese dentária removível completa existente e os aspectos funcionais e estéticos foram avaliados, com atenção especial ao ajuste da prótese, dimensão vertical da oclusão, suporte facial e posição dos lábios. O exame extraoral do paciente sem a prótese dentária removível completa existente mostrou um ângulo nasolabial amplo e suporte labial insuficiente (Figs. 1 & 2). Todas as opções de tratamento foram então discutidas e avaliadas junto com o paciente. Uma prótese dentária fixa suportada por implante foi excluída devido à necessidade de suporte facial. Assim, uma prótese sobre implante maxilar foi considerada a única opção terapêutica possível.

O fluxo de trabalho de planejamento guiado por prótese começou com um protocolo de dupla digitalização modificado, com 4–6 gotas de compósito fluido adicionadas à prótese dentária removível completa existente, em vez de marcadores esféricos de guta-percha (Fig. 3). Nesta técnica, a primeira digitalização foi uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlândia) do paciente usando a prótese dentária removível completa existente. Uma mordida de cera foi usada para separar os arcos dentários (Fig. 3). A segunda digitalização foi apenas da prótese dentária removível completa existente, realizada usando um scanner intraoral óptico (Carestream Dental, Atlanta, Ga., EUA) para permitir a fusão dos dados DICOM com o arquivo STL (Figs. 4 & 5). Usando engenharia reversa, um modelo virtual foi alcançado (Fig. 6).

Os dados STL e DICOM foram importados para um programa de planejamento em 3-D (3Diagnosys, Versão 4.2, 3DIEMME, Cantù, Itália). A superfície reprocessada extrapolada dos dados DICOM e a superfície da prótese dental removível completa existente gerada pelo processo de escaneamento foram mescladas com as ferramentas de reposicionamento de melhor ajuste do software (3Diagnosys). Neste ponto, quatro implantes guiados por prótese com diâmetro de 3,5 ou 4,5 mm e comprimento de 13,0 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seul, Coreia do Sul) foram planejados, levando em consideração a qualidade e quantidade do osso, espessura do tecido mole, marcos anatômicos e o tipo, volume e forma da restauração final (New Ancorvis, Bargellino, Itália; Fig. 7). Após cuidadosa avaliação funcional e estética e verificação final, o plano guiado por prótese foi aprovado, e um template cirúrgico estereolitográfico foi fabricado com uma nova tecnologia de prototipagem rápida (New Ancorvis; Fig. 8).

Segundo atendimento clínico

Uma hora antes da colocação do implante, o paciente passou por uma higiene oral profissional, utilizou um antisséptico profilático contendo 0,2% de clorexidina (CURASEPT, Curaden Healthcare, Saronno, Itália) por um minuto e recebeu terapia antibiótica profilática (2 g de amoxicilina ou 600 mg de clindamicina se alérgico à penicilina). O ajuste preciso dos templates cirúrgicos foi testado diretamente na boca do paciente (Fit Checker, GC, Tóquio, Japão). O paciente foi tratado sob anestesia local utilizando articaína com 1:100.000 de epinefrina, administrada 20 minutos antes da cirurgia. O template cirúrgico foi estabilizado usando um índice cirúrgico de silicone, derivado do plano virtual, e cinco pinos de ancoragem pré-planejados (New Ancorvis). Os implantes planejados (Osstem TSIII) foram colocados sem retalho usando brocas dedicadas (OsstemGuide KIT, Osstem; Fig. 9). Todos os implantes foram inseridos com um torque mínimo de inserção de 35 N cm de acordo com protocolos previamente publicados.14 Os pilares multiunidade pré-planejados foram imediatamente parafusados nos implantes (New Ancorvis) e nunca removidos. Imediatamente após a colocação do implante, o paciente recebeu uma impressão digital (scanner intraoral CS 3600, Carestream Dental), feita no nível do pilar, utilizando pilares de escaneamento dedicados (Tipo AQ, New Ancorvis; Figs. 10a & b). Para melhorar a precisão da impressão digital em um paciente totalmente edêntulo, uma segunda impressão digital foi feita usando um template opaco dedicado, feito pelo planejamento virtual, que foi estabilizado na boca do paciente usando as mesmas posições dos pinos de ancoragem do guia cirúrgico. Este template foi personalizado para manter o design do dente, mas permitir o parafusamento dos pilares de escaneamento (Tipo AQ; Fig. 11) para que o novo arquivo STL pudesse ser sobreposto ao planejamento anterior (Fig. 12). Finalmente, os pilares multiunidade foram cobertos com tampas dedicadas, e a prótese total removível existente foi relinhada na cadeira com uma resina autopoliimerizável (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, Pa., EUA), garantindo assim que não houvesse pressão sobre os pilares de cicatrização. Após a colocação do implante, o paciente recebeu recomendações orais e escritas sobre medicação, manutenção da higiene oral e dieta.

Uma barra de titânio CAD/CAM foi projetada anatomicamente por um técnico dentário experiente e designer CAD (MA) de acordo com a posição do implante e a forma e volume da prótese dentária removível completa existente (exocad DentalCAD, Engine Build 6136, exocad, Darmstadt, Alemanha; Fig. 13). Três conectores de perfil baixo rosqueáveis (OT Equator, Rhein'83, Bolonha, Itália) e duas esferas (Rhein'83) foram planejados ao longo da barra do implante (Fig. 14). Uma estrutura de liga de cobalto-cromo foi então projetada diretamente sobre o projeto da barra de titânio CAD/CAM (Fig. 15) de acordo com a configuração dentária existente (exocad Partial Framework CAD, Versão 0.x, exocad). Os designs da barra virtual e da estrutura superestrutural foram transmitidos para o centro de produção (New Ancorvis), onde uma barra de titânio de uma peça foi fresada a partir de um bloco sólido homogêneo de liga de titânio médico (Ti6Al4V), enquanto a estrutura superestrutural de cobalto-cromo, com ajuste por atrito, foi derretida a laser (Fig. 16).

Terceira consulta clínica

O ajuste da barra do implante e da estrutura da superestrutura foi testado clinicamente e radiograficamente na boca do paciente de acordo com critérios estabelecidos (Figs. 17 & 18). Um registro interoclusal foi feito em relação cêntrica, e modelos mestres, fabricados utilizando técnicas de prototipagem rápida, com réplicas de implantes especialmente projetadas, foram montados em um articulador totalmente ajustável (PROTARevo 7, KaVo Dental, Biberach, Alemanha; Fig. 19). A análise digital do movimento foi realizada utilizando o dispositivo ARCUSdigma (KaVo Dental) para determinar e documentar todos os ajustes necessários para programar o articulador (por exemplo, inclinação condilar, ângulo de Bennett, deslocamento lateral imediato e ângulo de deslocamento). Finalmente, a prótese sobre implante foi finalizada utilizando um índice de silicone derivado da prótese dentária completa removível existente como referência de dente, e as bordas seladas para minimizar a impacção de alimentos e vazamentos de saliva ou ar.

Quarta consulta clínica

A barra de titânio foi parafusada no nível do pilar de acordo com as instruções do fabricante e a prótese sobre implante foi entregue 6 semanas após a primeira visita (Figs. 20 & 21). O paciente foi inscrito em um programa padrão de acompanhamento de implantes. A manutenção da higiene bucal foi verificada e radiografias foram tiradas logo após a entrega da prótese final. A oclusão foi verificada em cada consulta.

Discussão

Este relatório clínico descreve uma nova técnica para a fabricação de uma prótese dentária completa removível suportada por implante maxilar, utilizando um scanner digital intraoral para registrar as posições dos implantes e a morfologia dos tecidos moles. A principal limitação do presente estudo é que um único relatório de caso não é adequado para amostras populacionais representativas; assim, as descobertas de um relatório de caso não podem ser generalizadas. Uma segunda limitação pode ser uma interpretação excessiva dos resultados. Portanto, esses resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que a literatura apresenta uma falta de evidências científicas. No entanto, um relatório de caso representa um meio de detectar novas técnicas, devido ao tempo entre a observação e a publicação, que é muito mais curto do que para outros tipos de estudos.

Tecnologias existentes, como CBCT, em conjunto com a reconstrução virtual 3D do posicionamento do implante e a fabricação de templates cirúrgicos com estereolitografia, são utilizadas tanto no planejamento do tratamento quanto na colocação do implante. No entanto, erros de 1,5 mm e 1,0 mm foram relatados nas dimensões horizontal e vertical para a técnica CBCT. Além disso, as imagens de CBCT estão sujeitas a severa contaminação por sinais de dispersão que induzem grandes artefatos de imagem, o que limita as aplicações do CBCT.20 Para superar as desvantagens relacionadas às tecnologias CBCT, a prótese dentária completa removível existente foi digitalizada usando um scanner intraoral mais preciso.

O uso de scanners intraorais em clínicas dentárias para a realização de impressões digitais de dentes e implantes está crescendo rapidamente, melhorando o fluxo de trabalho com outras tecnologias digitais. Impressões ópticas são mais confortáveis para o paciente e menos demoradas. Ao mesmo tempo, são precisas e mais fáceis para o clínico. Uma recente revisão sistemática da literatura e meta-análise de Chochlidakis et al. concluiu que os scanners intraorais podem ser usados com segurança para realizar impressões de pilares únicos e múltiplos em pacientes dentados. No entanto, ainda há uma falta de evidências sobre a possibilidade de usar scanners intraorais para realizar impressões para restaurações de grande extensão ou no caso de pacientes totalmente edêntulos. Em um recente estudo in vitro de Imburgia et al., o CS 3600 teve o melhor desempenho em termos de veracidade e precisão em modelos parcialmente e totalmente edêntulos com 6 implantes. Mangano et al., em outro estudo in vitro, não encontraram diferenças em veracidade e precisão entre modelos parcialmente e totalmente edêntulos. No entanto, esse resultado pode ser devido ao fato de que os modelos de superfície 3-D do paciente parcialmente edêntulo não foram cortados e ajustados, e os cálculos relacionados foram, consequentemente, realizados em toda a arcada.

No presente estudo, além da aquisição de dados digitais da morfologia dos tecidos moles e das posições dos implantes, uma segunda impressão óptica foi feita com um template opaco especialmente projetado em conjunto com os mesmos pilares de escaneamento (New Ancorvis) para adquirir dados digitais precisos no nível do implante em um paciente completamente edêntulo, como se o paciente fosse parcialmente edêntulo. Esta técnica pode permitir a evitação de uma consulta necessária para testar um dispositivo de verificação segmentar para confirmar as posições dos análogos de implante.

A técnica apresentada utiliza tecnologia CAD/CAM com um processo de fabricação subtrativa para fabricar uma barra fresada (estrutura de infraestrutura) e um processo aditivo para fabricar uma estrutura de superestrutura de ajuste por fricção. Este caminho restaurador digital pode diminuir o desconforto do paciente e reduzir o trabalho associado à fabricação de próteses dentárias completas removíveis suportadas por implantes. De acordo com estudos prospectivos publicados anteriormente, a sobredentadura totalmente suportada por quatro implantes e uma barra de titânio CAD/CAM com um sistema de anexo de baixo perfil pode ser considerada uma opção eficaz e previsível para pacientes tanto na maxila quanto na mandíbula. Um mínimo de remodelação óssea marginal e complicações técnicas podem ser esperados, juntamente com bons parâmetros periodontais e satisfação do paciente, ao longo do tempo.

Conclusão

O presente relatório de caso pode incentivar o uso de scanners intraorais para obter impressões ópticas intraorais precisas, mesmo no caso de pacientes edêntulos e de acordo com o protocolo apresentado. No entanto, mais ensaios controlados randomizados com tamanhos de amostra maiores são necessários para confirmar os resultados que emergiram do presente trabalho.

Marco Tallarico, Danilo Schiappa, Franco Schipani, Fabio Cocchi, Marco Annuccie & Erta Xhanarif

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