Reabilitação abrangente e estética natural com implantes e ortodontia (CRANIO): Uma abordagem interdisciplinar para incisivos laterais maxilares ausentes

Resumo

Contexto: A ausência dos incisivos laterais maxilares cria um problema funcional e estético que pode ser gerenciado com diferentes modalidades de tratamento.

Apresentação do caso: O presente caso é relatado para ilustrar uma abordagem interdisciplinar envolvendo ortodontia e odontologia restauradora para gerenciar o caso de uma paciente caucasiana de 24 anos com agenesia do incisivo lateral maxilar direito, presença do canino maxilar direito no lugar do incisivo lateral, microdontia do incisivo lateral maxilar esquerdo e desvio da linha média. O tratamento incluiu abertura de espaço e posicionamento de um implante de 3 mm suportando uma coroa unitária, colocado utilizando cirurgia guiada por template assistida por computador.

Conclusão: A reabilitação interdisciplinar abrangente de acordo com a filosofia CRANIO foi eficaz em restaurar com sucesso a função e a estética em uma paciente jovem afetada pela ausência congênita do incisivo lateral maxilar.

Introdução

A agenesia dentária congênita é uma anomalia dental comum, com incidências relatadas de 2,7% a 12,2%, excluindo os terceiros molares. Na dentição permanente, os incisivos laterais maxilares são os mais comumente afetados, com uma taxa de prevalência entre 1% e 4% e uma predominância feminina de aproximadamente 2:1 em comparação com os homens. Essa anomalia geralmente não é um fenômeno isolado, mas está associada a outras anomalias dentárias, como incisivos contralaterais em forma de pino. Portanto, a ocorrência de várias anomalias dentárias no mesmo sujeito resulta em problemas funcionais e estéticos, que podem, por sua vez, afetar a autoconfiança do paciente e suas relações sociais desde muito jovem.

As opções de tratamento para incisivos laterais ausentes incluem a abertura de espaço, seguida pela colocação de uma ponte fixa convencional ou uma coroa suportada por implante unitário, e o fechamento ortodôntico de espaço com recontorno anatômico dos caninos. Selecionar a terapia mais apropriada ainda é um desafio. Várias características clínicas devem ser analisadas, como a idade do paciente, relações oclusais, perfil, linha do sorriso, presença ou ausência de terceiros molares, e tamanho, forma e cor dos caninos. Para maximizar os resultados estéticos e funcionais, uma abordagem interdisciplinar envolvendo um ortodontista, um cirurgião bucal e um dentista restaurador tornou-se essencial. A reabilitação abrangente e a estética natural com implante e ortodontia (CRANIO) é uma filosofia baseada em tratamentos interdisciplinares para alcançar uma oclusão estável e tecidos duros e moles saudáveis, além de melhorar a aparência estética natural e a subsequente satisfação do paciente.

O objetivo do presente estudo foi descrever uma abordagem interdisciplinar para um caso clínico apresentando um incisivo lateral maxilar ausente tratado em duas fases: abertura de espaço ortodôntico, seguida pela colocação de um implante de diâmetro estreito de 3 mm e restaurado com uma coroa de dissilicato de lítio retida por parafuso, revestida em um pilar de zircônia.

Relato de caso

Uma mulher caucasiana de 24 anos foi encaminhada para nossa clínica particular para buscar uma segunda opinião sobre o tratamento, com a principal queixa de um sorriso pouco atraente e a mobilidade do canino primário maxilar direito. O exame clínico e os radiografias confirmaram a reabsorção radicular avançada do canino primário maxilar direito, a agenesia do incisivo lateral maxilar permanente direito, com a presença do canino permanente no lugar do incisivo lateral, e microdontia do incisivo lateral maxilar esquerdo (Figs. 1a–c). A observação intraoral revelou uma relação de Classe II de Angle dos molares e canino, um aumento do overjet, um overbite normal e uma linha média dental inferior deslocada 3 mm para a esquerda em comparação com a linha média superior.

A análise cefalométrica (Dolphin Imaging 11.7, Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, Califórnia, EUA) destacou um padrão facial mesofacial, com uma relação esquelética sagital de Classe II (Fig. 2). O paciente apresentou um rosto simétrico e proporcional e um perfil facial plano, com o lábio superior posicionado 4 mm e o lábio inferior 2 mm atrás da linha E de Ricketts.

O tratamento proposto anteriormente foi a extração do canino primário com manutenção de espaço para uma futura reabilitação com implante e substituição do canino com uma restauração em faceta. Em contraste, o tratamento alternativo proposto foi a extração do canino primário, seguida pela recuperação ortodôntica de espaço para colocação de implante na área incisiva lateral, com alinhamento e nivelamento dos arcos dentários. A opção de corrigir a relação de Classe II teria exigido cirurgia ortognática, que foi recusada pelo paciente.

O paciente estava inicialmente muito cético em relação a uma opção de tratamento tão abrangente. No entanto, após discussão com o ortodontista (CL) e o implantologista (MT) sobre as vantagens e desvantagens de todas as opções de tratamento disponíveis, ficou claro para o paciente que as vantagens gerais do tratamento interdisciplinar proposto, envolvendo tratamento ortodôntico, colocação de implantes e reabilitação protética, proporcionariam melhores resultados estéticos e funcionais. As desvantagens do tratamento proposto estavam relacionadas aos custos e a um tempo de tratamento mais longo.

O tratamento ortodôntico durou 18 meses. Após a extração do canino primário, foi realizada a colagem de arco completo com um aparelho estético multibracket fixo, e o canino direito maxilar foi colado estrategicamente com uma ponta mesial para melhorar o controle radicular. Ancoragem esquelética por meio de um miniscrew ortodôntico (Sistema Aarhus, American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin, EUA; 1,5 mm de diâmetro, 6,0 mm de comprimento de rosca) foi utilizada durante a retração do canino com mecânica deslizante para evitar efeitos colaterais (ou seja, piora da relação molar). Tanto a tração direta quanto a indireta para o miniscrew foram utilizadas com cadeias elastoméricas de derotação para um melhor controle da posição final da coroa e da raiz (Figs. 3 & 4a–c). A fase de finalização foi realizada com fios de arco de aço inoxidável trançado multistrand 0,018 × 0,025 pol. e elásticos intermaxilares. Uma placa Hawley superior foi utilizada para retenção após a remoção do aparelho no arco maxilar, e um retentor fixo mandibular foi colado no segmento anterior mandibular.

Após o tratamento ortodôntico, o paciente passou por uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT; CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlândia) pré-operatória, e impressões diagnósticas foram feitas usando um material de polietere (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Alemanha) com uma bandeja aberta personalizada (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Alemanha). Além disso, os modelos foram vazados em pedra Tipo IV (Techim Super Stone, Techim Group, Milão, Itália) e um modelo de cera diagnóstico foi feito. Os arquivos STL derivados do modelo escaneado e do modelo de cera foram mesclados com os dados DICOM derivados da tomografia CBCT no mesmo software de planejamento virtual de implantes (NobelClinician, Nobel Biocare, Kloten, Suíça). O planejamento virtual foi concluído definindo a colocação do implante orientada prosteticamente. Devido ao espaço reduzido entre as raízes adjacentes, um implante de 3,0 mm foi planejado (Osstem TSIII, Osstem, Seul, Coreia do Sul). Após cuidadosa avaliação funcional e estética e verificação final, o plano virtual aprovado foi transmitido a um centro de fresagem (Nobel Biocare) para a produção de um template cirúrgico estereolitográfico (Figs. 5a–c).

Antes da colocação do implante, o template cirúrgico estereolitográfico foi adaptado ao modelo mestre. O paciente passou por higiene oral profissional e recebeu terapia antisséptica profilática (0,2% de clorexidina por 1 min) e terapia antibiótica (2 g de amoxicilina e ácido clavulânico). Um anestésico local foi administrado com uma solução de articaína a 4% com epinefrina 1:100 000 (Ubistein, 3M ESPE). O template cirúrgico foi colocado intraoralmente em relação ao arco oposto usando o índice cirúrgico de silicone derivado dos modelos montados e estabilizado com dois pinos de ancoragem. Um broca piloto guiada sem retalho foi utilizada com o template cirúrgico, e a continuidade do local do implante foi avaliada com a ajuda de uma sonda periodontal (PCPUNC156, Hu-Friedy, Milão, Itália). O implante foi colocado manualmente no local anatômico planejado de acordo com uma abordagem de uma etapa, sem enxerto de tecido. O torque final de inserção foi de 37,5 N cm (iChiro Pro, Bien-Air Dental, Biel, Suíça).

Uma nova impressão definitiva do maxilar foi feita usando um material de polietere (Impregum) e vazada em pedra Tipo IV (Techim Super Stone). Este modelo mestre foi montado cruzado em um articulador semi-ajustável e uma restauração temporária de acrílico foi fabricada usando um pilar temporário de titânio (Osstem). A restauração temporária foi parafusada ao implante com parafusos protéticos apertados de acordo com as instruções do fabricante (30 N cm) 24 h após a colocação do implante, conforme orientado por um protocolo de carga imediata. A restauração temporária de acrílico pré-fabricada foi ajustada e polida na cadeira. Um esquema oclusal não oclusivo foi entregue (Fig. 6). Após a colocação do implante, o paciente recebeu instruções orais e escritas sobre medicação, manutenção da higiene bucal e dieta. Uma radiografia periapical foi realizada com a técnica de paralelismo para excluir radiolucidez ou outras complicações.

A restauração final foi entregue três meses após a colocação do implante. A estrutura de zircônia foi fabricada utilizando tecnologia CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Itália) e revestida com cerâmica. A restauração definitiva retida por parafuso foi finalmente fixada na configuração de torque recomendada pelo fabricante (30 N cm; Figs. 7 & 8). A oclusão foi cuidadosamente ajustada e o paciente foi convocado a cada 4 meses para manutenção de higiene e anualmente para ajuste oclusal (Figs. 9 &10).

Discussão

No presente relato, o caso foi tratado com sucesso com abertura de espaço ortodôntica e substituição protética do incisivo lateral ausente por uma coroa suportada por implante. Este relato de caso teve como objetivo descrever o novo implante Osstem TSIII 3,0 mm (Osstem) utilizado, que permite a substituição de incisivos laterais maxilares e incisivos mandibulares. O diagnóstico rápido e uma abordagem interdisciplinar, guiada por demandas funcionais e estéticas, são essenciais para o manejo adequado de casos tão complexos. Adolescentes com dentição mista tardia ou dentição permanente recém-desenvolvida frequentemente buscam tratamento para a ausência congênita de incisivos laterais maxilares, pois, durante este período, o problema estético se torna mais evidente. Quando os incisivos laterais maxilares estão ausentes, há vários fatores a serem considerados antes do tratamento com abertura ou fechamento de espaço. Esses fatores incluem o tipo de má oclusão, aglomeração/espacamento, relações de tamanho dos dentes, posição dos caninos, forma e cor dos caninos, e comprimento do lábio superior. A escolha entre essas duas modalidades de tratamento não deve ser feita empiricamente. Na maioria dos casos, a presença ou ausência de problemas oclusais maiores serve como critério principal para o fechamento ou abertura de espaço. Os espaços dos incisivos laterais devem ser fechados em casos em que as má oclusões exigem a extração de dentes permanentes mandibulares. Extrações mandibulares podem ser indicadas para aliviar a deficiência de comprimento do arco anterior ou posterior, para reduzir a protrusão dentoalveolar mandibular ou para compensar uma relação molar de Classe II. Alguns pacientes ortodônticos podem estar sem vários dentes permanentes, incluindo incisivos laterais maxilares. Se os dentes estiverem ausentes há vários anos, os dentes remanescentes podem ter se deslocado. Nesses pacientes, ortodontistas e dentistas restauradores podem não saber quais são os requisitos restauradores ou qual deve ser o plano de tratamento restaurador eventual. Para esses tipos de pacientes, sugere-se predeterminar os resultados oclusais e restauradores finais criando montagens diagnósticas em cera. Além disso, a montagem de teste permitirá a identificação das superfícies dentárias que requerem redução funcional e estética para que a equilibration possa ser iniciada no início ou durante o tratamento ortodôntico.

O diagnóstico e tratamento de crianças em crescimento com incisivos laterais ausentes podem ser um problema para muitos clínicos. Se o paciente e seus pais planejam que ele ou ela passe por tratamento com implante no futuro, é importante que a maior parte do crescimento facial vertical e a erupção dos dentes estejam concluídos antes da colocação do implante. Após a conclusão do crescimento em altura, radiografias cefalométricas sequenciais ou de mão–pulso verificam a cessação do crescimento facial em um período de aproximadamente seis meses a um ano. A sequência de tratamento em casos de agenesia de dentes anteriores deve ser cuidadosamente explicada tanto ao paciente quanto aos seus pais. Eles devem perceber que o tratamento ortodôntico é o início do processo, que será seguido pelo agendamento da terapia periodontal e das restaurações finais. É crucial que todas as opções de tratamento sejam discutidas com a equipe interdisciplinar, assim como todas as opções são explicadas na fase de tratamento ortodôntico.

O fechamento de espaço é recomendado para incisivos laterais ausentes em indivíduos com rostos longos, pois é o tratamento preferido para preservar a ancoragem do arco e evitar a rotação horária da mandíbula. Além disso, é o tratamento de escolha em indivíduos com protrusão dental bimaxilar para evitar o agravamento do perfil ou em casos de tratamento precoce em adolescentes. O fechamento de espaço também pode ser considerado com dois tipos de maloclusões: uma anterior mandibular com severa aglomeração dental e uma maloclusão de Classe I, para a qual os primeiros pré-molares e caninos são extraídos para alcançar a mesialização (obtendo assim uma Classe I de molar e canino), bem como uma maloclusão de Classe II sem aglomeração e protrusão mandibular. Além disso, o fechamento de espaço pode beneficiar pacientes com uma relação anterior específica, especificamente aqueles com um overjet aumentado e overbite reduzido. Por fim, a presença de terceiros molares é um fator adicional que seria apoiado pela mecânica de fechamento de espaço. A cor do canino natural deve ser aproximadamente a do incisivo central. Não é incomum que o canino seja mais saturado em cor, resultando em um dente que é um a dois tons mais escuro do que o incisivo central.

A abertura de espaço (entre o canino e o incisivo central) é a segunda opção terapêutica no tratamento de incisivos laterais ausentes. A abertura de espaço e a intervenção prostodôntica são indicadas em indivíduos de baixo ângulo e aqueles com perfis retrudidos, a fim de melhorar a relação sagital labial. Também é o tratamento de escolha em pacientes com tendência de Classe I ou III de molares, a fim de preservar uma relação oclusal anterior e posterior ideal. A abertura de espaço também é benéfica em casos com um overjet reduzido e um overbite aumentado. Como mencionado anteriormente, um fator importante que os clínicos devem considerar ao decidir sobre o tratamento é a idade do paciente. A abertura de espaço não é recomendada antes dos 13 anos para evitar a recaída e a progressão da atrofia óssea. No caso de agenesia dentária unilateral, a abertura de espaço é frequentemente recomendada para melhorar a estética e preservar a simetria do sorriso.

De acordo com Magne e Belser, existem vários critérios subjetivos e objetivos para a avaliação de um sorriso ideal. A linha média é uma linha imaginária localizada no centro do rosto, perpendicular à linha interpupilar. Em um rosto totalmente simétrico, a linha média dental e a linha média facial devem coincidir, mas isso muitas vezes não acontece. De acordo com Spear et al., uma desvio da linha média maior que 4 mm pode ser detectado pelo público em geral, enquanto um desvio da linha média de 2 mm permanece indetectável para leigos.

Dadas essas considerações, a escolha de abrir espaço para o implante em nosso paciente foi especialmente influenciada pela presença de microdontia do incisivo lateral esquerdo maxilar e pela desvio da linha média de mais de 3 mm.

Ao examinar a estética dos dentes anteriores e do sorriso como um todo, o clínico deve estar ciente da morfologia dos contornos gengivais, dos contatos dentários, da morfologia dos dentes e dos problemas de tamanho dos dentes. Para obter resultados estéticos ideais, as bordas incisais desgastadas, a forma dos dentes, o contato incisal, os contornos das margens gengivais e os triângulos negros devem ser considerados antes de iniciar o tratamento ortodôntico. A decisão de remodelar ou adicionar estrutura dental deve ser avaliada à luz das proporções largura-comprimento da proporção áurea.16 Parece clinicamente que incisivos maxilares longos e afilados têm tecido gengival fino e arqueado com uma papila mais longa e delicada e osso fino com um ponto de contato incisal menor. Em contraste, incisivos de forma retangular tendem a ter gengiva mais espessa com uma margem gengival livre mais plana e larga. Além disso, esses últimos dentes têm contatos amplos. De modo geral, quanto mais retangulares forem os dentes, mais espesso será o alvéolo e a gengiva que os abriga.

As demandas e expectativas atuais da odontologia estética estão crescendo. Para fornecer uma forma estética dos dentes anteriores e corrigir a agenesia, os pacientes devem ser informados sobre suas necessidades dentárias totais, não apenas aquelas associadas a uma especialidade limitada. Para integrar e coordenar o tratamento, os pacientes precisam ser oferecidos uma abordagem de tratamento total que maximize a função, a estética e a saúde bucal. Em muitas maloclusões dentárias comuns, o tratamento ortodôntico isolado pode não ser suficiente.

A colocação de implantes assistida por computador e baseada em templates pode ajudar os clínicos a realizar uma terapia de implante bem-sucedida, evitando a elevação de grandes retalhos ou até mesmo eliminando os retalhos completamente, causando assim menos dor e desconforto aos pacientes, particularmente em casos complexos. A estimativa correta da condição óssea e da posição do implante e a perfuração precisa no osso de acordo com o planejamento pré-operatório podem ser essenciais para garantir a colocação bem-sucedida de um implante.

Conclusão

A reabilitação interdisciplinar abrangente de acordo com a filosofia CRANIO foi eficaz em restaurar com sucesso a função e a estética em uma paciente jovem do sexo feminino afetada pela ausência congênita do incisivo lateral maxilar.

Marco Tallarico, Cesare Luzi, Giorgia Galasso, Roberta Lioned & Paola Cozzad

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