Um Caso Raro de Cisto Odontogênico Ortoceratizado na Mandíbula Anterior – Manejo Cirúrgico com Osteossíntese Rígida Preventiva

Objetivo: Cistos e outras lesões intrabone podem crescer assintomáticos até serem diagnosticados por exames radiológicos ocasionalmente realizados. A ausência de dentes e a má posição dos dentes adjacentes devem induzir os clínicos a realizar diagnóstico por raios-X.

Métodos: Um paciente do sexo masculino de 37 anos foi admitido com um dente 36 sem esperança, a ser extraído e substituído por um implante. O exame clínico também revelou a ausência de um dos incisivos inferiores e a má posição dos incisivos inferiores restantes. A tomografia computadorizada de feixe cônico revelou um incisivo inferior impactado horizontalmente cercado por um defeito ósseo de −15 × 20 × 8 mm, com a espessura do osso permanecendo apenas 3,5 mm na área mais estreita. Com base em músculos mastigatórios fortes e baixa espessura do osso após a remoção cirúrgica do dente e da lesão, a osteossíntese profilática foi planejada. Para explicar a cirurgia ao paciente, um modelo da mandíbula foi impresso em 3D.

Resultados: Dois planos de tratamento foram apresentados ao paciente: 1. produção de placa personalizada de acordo com o defeito ósseo e a forma do osso restante e 2. escolha de uma placa padrão e ajuste no modelo impresso em 3D. Os custos do material eram 10 vezes mais altos em uma solução personalizada. O plano 2 foi então aceito. Uma placa reta de 1,2 mm foi pré-curvada no modelo e esterilizada. A lesão e o dente impactado foram removidos sob anestesia local. As placas preparadas foram fixadas.

Conclusões: No caso apresentado, a placa de osteossíntese impressa em 3D personalizada foi cerca de 10 vezes mais cara em comparação com a placa de osteossíntese padrão utilizada. A impressão 3D do modelo ósseo pode ser útil para pré-curvar a placa padrão escolhida e planejar a cirurgia.

Cistos e outras lesões intrabone podem crescer assintomáticos até serem diagnosticados por exames radiológicos realizados ocasionalmente. A ausência de dentes e a má posição dos dentes adjacentes devem induzir os clínicos a realizar diagnóstico por raios-X. O Cisto Odontogênico Ortoceratínico (COO) foi descrito pela primeira vez como uma variante ortoceratínica do Quisto Odontogênico por Wright em 1981, devido à sua diferente histopatologia e baixo risco de recidiva. O COO ocorre predominantemente na mandíbula e em homens. Esses cistos são frequentemente assintomáticos e descobertos como um achado incidental, especialmente nas radiografias ortodônticas. O COO está localizado principalmente nos segmentos laterais da mandíbula e é extremamente raro na parte frontal desse osso. Ao melhor conhecimento dos autores, este é o primeiro caso na literatura descrevendo COO na mandíbula anterior. Fraturas causadas pela lesão patológica subjacente na mandíbula são raras e não chegam a 2% de todas as fraturas da mandíbula. Fraturas patológicas geralmente resultam de regiões de osteomielite, osteorradionecrose, osteonecrose da mandíbula relacionada a bisfosfonatos e razões idiopáticas, ou são facilitadas por lesões císticas, tumores benignos, malignos e metastáticos. Fraturas patológicas da mandíbula associadas a lesões císticas benignas são relativamente raras, particularmente as fraturas patológicas que surgem de cistos radiculares. No entanto, a fratura pode ocorrer durante a extração do dente. Especialmente, um dente impactado combinado com uma lesão patológica pode levar a uma fratura iatrogênica da mandíbula. A maioria dos casos publicados está relacionada a fraturas durante ou após extrações de terceiros molares impactados. Neste caso, o risco do segmento frontal da mandíbula durante a extração de dente impactado ou como uma fratura tardia foi calculado como alto. Assim, foi realizada uma osteossíntese rígida preventiva.

Relatório clínico

Um paciente do sexo masculino, de 37 anos, foi admitido na clínica com o dente 36 considerado irrecuperável, a ser extraído e substituído por um implante. O exame clínico revelou também a falta de um dos incisivos inferiores e a má posição dos incisivos inferiores restantes (Fig. 1). A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) revelou um incisivo inferior impactado horizontalmente, cercado por um defeito ósseo − 15 × 20 × 8 mm, com a espessura do osso permanecendo apenas 3,5 mm na área mais estreita (Fig. 1). Com base em músculos mastigatórios fortes, peso do paciente − 120 kg, e baixa espessura do osso restante após a remoção cirúrgica do dente e lesão, uma osteossíntese rígida preventiva foi planejada. A osteossíntese foi planejada também para prevenir uma possível fratura iatrogênica da mandíbula durante a remoção do incisivo impactado. Para explicar a cirurgia ao paciente, a visualização da Imagem Digital e Comunicação em Medicina foi exportada como arquivo de Estereolitografia e o modelo da mandíbula (Fig. 1) foi fabricado em 3D com impressora 3D de Processamento de Luz Digital. Ao mesmo tempo, o planejamento e o design da placa de osteossíntese personalizada (Fig. 1) foram feitos por meio do Customy 3D Planner (Smart Labs Sp. z o.o., Chorzów, Polônia), uma plataforma online para planejamento cirúrgico. Dois planos de tratamento foram apresentados ao paciente: 1. produção de placa personalizada de acordo com o defeito ósseo e a forma do osso restante e 2. escolha de uma placa padrão e ajuste no modelo impresso em 3D. Os custos do material eram 9 vezes maiores na solução personalizada. O segundo plano foi então aceito principalmente por razões financeiras. A placa reta de 1,5 mm de espessura foi pré-curvada no modelo preparado (Fig. 1) e esterilizada. Duas horas antes da cirurgia, o paciente tomou 2 g de Amoxicilina e 100 mg de Nimesulida. 30 ml de sangue venoso foram coletados e centrifugados para obter plugs e membranas ricos em fatores plaquetários (PRF). A cirurgia foi realizada sob anestesia local com 4% de Articaína + Noradrenalina (1/100.000). O dente 31 foi extraído após incisão sulcular feita com lâmina 15C. Um retalho trapezoidal de espessura total foi cortado com lâmina nº 15C da seção mesial do dente 42 até a seção distal do dente 33. O retalho foi elevado e o aspecto facial da mandíbula frontal foi exposto, alcançando também a exposição do nervo mental esquerdo. Com as pinças Luer, a borda óssea da lesão foi removida e a lesão foi parcialmente removida. A placa de osteossíntese pré-curvada foi verificada quanto ao ajuste e fixada com dois parafusos de 2,0 mm de cada lado. A placa preparada foi fixada com parafusos do sistema de 2,0 mm, conforme planejado no modelo. Após a fixação da placa, o dente impactado foi extraído em 3 partes. O restante da lesão foi removido junto com o dente. O material coletado foi armazenado com solução de Formalina a 3% e enviado para exame histopatológico. Uma placa óssea bucal adicional teve que ser removida para criar um acesso para extrair o dente. Isso levou à falta da placa óssea bucal no nível da lesão em toda a dimensão vertical. Para criar um melhor suporte para o tecido mole durante o período de cicatrização, outra placa de osteossíntese foi ajustada durante a cirurgia e fixada coronariamente à placa principal com dois parafusos de 2,0 mm, um de cada lado. Coágulos de PRF foram colocados no defeito ósseo e membranas de PRF foram colocadas sobre as placas fixadas. O retalho foi suturado com suturas de nylon 4.0 e 6.0. A coroa do dente extraído 31 foi cortada, a polpa foi removida e a câmara foi preenchida com material fluido. Material de fibra de vidro e compósito fluido foram usados para fixar a coroa do 31 aos dentes adjacentes como uma restauração temporária. A CBCT pós-operatória foi realizada (Fig. 1). A terapia antibiótica foi continuada por 5 dias após a cirurgia: 1 g a cada 8 horas. A cicatrização foi sem complicações. Os pontos foram removidos em 2 sessões, parte após 1 e o restante após 2 semanas de cicatrização. Uma dieta leve foi sugerida por 4 meses após a cirurgia. Após 5 meses, o paciente apresentou exposição parcial da placa superior através do tecido mole. Outra CBCT foi realizada para avaliar o padrão de cicatrização óssea e a decisão de remoção da placa superior foi tomada. Em anestesia local com 4% de Articaína + Noradrenalina (1/100.000), uma pequena incisão da mucosa foi feita sobre a placa, os parafusos foram removidos e a placa foi retirada. O local foi irrigado com solução de NaCl a 0,9% e a mucosa foi suturada com suturas de nylon 6.0 mais apicalmente do que a linha de incisão para alcançar melhores condições do vestíbulo. Os pontos foram removidos após 7 dias.

Resultados

A CBCT pós-operatória revelou a adaptação adequada de ambas as placas de osteossíntese à superfície óssea. O exame histopatológico da lesão revelou OOC (Fig. 2). Após 5 meses de observação, nenhuma complicação ocorreu em termos de fratura óssea e reconstrução temporária do dente (Fig. 2). A CBCT de controle realizada 5 meses após a cirurgia revelou sinais de cicatrização óssea no local pós-operatório (Fig. 2). No entanto, para o tratamento com implante neste local, será necessária uma cirurgia adicional de reconstrução óssea.

Discussão

Homens com dentição completa são capazes de gerar altas forças de mordida que são transmitidas à mandíbula durante a mastigação, e, consequentemente, o risco de fratura é maior do que nas mulheres. No entanto, a maioria dos casos de fratura mandibular descritos na literatura foi encontrada em homens na quinta década de vida, o paciente apresentado estava na terceira, mas era muscular e muito forte. Dentes completamente impactados, especialmente horizontais, com lesões associadas, têm uma maior incidência de fratura mandibular porque o volume do osso ao redor do dente e da lesão já é baixo ou precisa ser removido durante a operação, o que enfraquece a mandíbula. Bodner et al analisaram 189 casos e encontraram que 86% dos casos de fraturas mandibulares se desenvolvem pós-operatoriamente e geralmente ocorrem entre a primeira e a terceira semana após a operação. Possíveis razões para isso podem ser a força de mordida excessiva ou trauma menor em um osso enfraquecido. No entanto, outros autores afirmaram que a mastigação não afeta a fratura mandibular tardia, uma dieta suave deve ser recomendada por até 4 semanas pós-operatórias. Se a fratura ocorrer, a fixação rígida é hoje um método de escolha no tratamento. A fixação rígida profilática da mandíbula também deve ser considerada em casos em que há um risco aumentado de fratura iatrogênica para prevenir cirurgia adicional e aumento da morbidade. A pesquisa de Análise de Elementos Finitos de Murakami et al ilustrou a eficácia teórica da aplicação de placas para a diminuição do estresse na mandíbula após a remoção cirúrgica de um cisto, incluindo um terceiro molar, com base em uma simulação computacional. No paciente apresentado, foi decidido realizar a fixação rígida como um procedimento preventivo durante a remoção do dente e da lesão na parte frontal da mandíbula. Inicialmente, uma placa de osteossíntese personalizada impressa em 3D foi considerada para uso. Tal placa fortalecerá o osso remanescente, bem como suportará o tecido mole sobre o defeito. Infelizmente, a solução personalizada era 9 vezes mais cara em comparação com a placa de osteossíntese padrão. O uso da impressão 3D do modelo ósseo foi, no entanto, uma ajuda acessível e útil para escolher e pré-curvar a placa padrão e para o planejamento da cirurgia. Neste caso, uma placa de fixação única foi planejada para a fixação do osso. No entanto, uma placa adicional foi usada para suportar o tecido mole. O uso de placas de osteossíntese adicionais, como na técnica de cerca descrita por Merli et al em 2015, ajudou a suportar o tecido mole por até 5 meses durante o período inicial de cicatrização. Infelizmente, sem materiais de enxerto adicionais, neste caso, a placa de suporte teve que ser removida devido à deiscência do tecido mole. Durante o período mais crítico após a cirurgia, nenhuma fratura ocorreu no caso apresentado. Dentro de 5 meses de acompanhamento, nenhum sinal de recorrência de OOC foi detectado.

Conclusões

Dentro das limitações deste relatório clínico, a seguinte conclusão pode ser tirada. A mensagem educacional para os clínicos e cirurgiões pode ser resumida da seguinte forma:

Um exame clínico preciso deve ser realizado durante cada consulta odontológica e diagnósticos adicionais devem ser solicitados se sinais de má posição dos dentes forem detectados. Tecnologias digitais, como CBCT e software de planejamento cirúrgico, podem ajudar a planejar cuidadosamente a cirurgia, mas, por enquanto, as placas de osteossíntese personalizadas em CAD/CAM são significativamente mais caras do que os materiais padrão disponíveis. O modelo ósseo impresso em 3D é barato, acessível e útil na análise cirúrgica e ajuste das placas de osteossíntese padrão. Para avaliar se a osteossíntese rígida preventiva é eficaz na prevalência de fraturas ósseas pós-extrativas, mais estudos em grupos maiores são necessários.

Łukasz Zadrozny, Pawel Rogus, Michał Pyzlak, Marco Tallarico e Marco Cicciu

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