Cirurgia guiada para colocação de implante único: Uma revisão crítica

Resumo

Objetivo: O objetivo desta revisão foi avaliar as evidências científicas sobre a precisão, bem como os resultados estéticos e clínicos de implantes unitários colocados utilizando cirurgia assistida por computador e baseada em templates.

Materiais e métodos: Foram realizadas buscas eletrônicas e manuais na literatura de estudos clínicos publicados entre janeiro de 2002 e maio de 2015, utilizando termos de indexação especificados. Os resultados foram precisão, Pink Esthetic Score e resultados clínicos (taxas de sobrevivência de implantes e próteses, complicações e perda óssea marginal).

Resultados: Um total de 706 títulos e resumos foram encontrados durante as buscas eletrônicas e manuais, mas 563 publicações foram excluídas (acordo entre revisores k = 0,78). Os textos completos das 143 publicações restantes foram avaliados. Um total de 125 artigos tiveram que ser excluídos porque não cumpriam os critérios de inclusão (k = 0,99). Três manuscritos foram adicionados das listas de referências de todos os artigos selecionados. Um total de 21 artigos foi assim selecionado que cumpria os critérios de inclusão e a avaliação de qualidade necessária para esta revisão crítica.

Conclusão: Apesar da alta precisão e uma taxa de sobrevivência cumulativa de 100%, há poucas evidências que apoiem a hipótese de que há uma vantagem clínica do posicionamento de implantes assistido por computador e baseado em template em relação aos protocolos de tratamento convencionais para a colocação de uma restauração de dente único suportada por implante. Ensaios clínicos randomizados de longo prazo são necessários para confirmar esses resultados preliminares.

Introdução

A substituição de dentes únicos por meio de implantes dentários osseointegrados pode ser considerada uma opção de tratamento confiável para substituir dentes ausentes, seguindo protocolos imediatos e precoces. A estética dos tecidos moles periimplantares representa um dos principais aspectos do sucesso do implante, particularmente na maxila anterior, e pode ser um fator principal na decisão do paciente sobre a terapia de implante, em vez de uma prótese dentária fixa ou removível convencional. Está bem estabelecido que um volume ósseo suficiente e uma posição de implante 3-D favorável são pré-requisitos para o sucesso funcional e estético a longo prazo. No entanto, a reabsorção do osso alveolar após a perda do dente parece ser inevitável tanto com a colocação imediata quanto com a colocação e carga de implantes retardados. Consequentemente, o posicionamento de implantes guiado prosteticamente pode ser difícil de alcançar.

Nos últimos anos, o crescente interesse na colocação de implantes guiada por prótese, juntamente com a opção de ajustar próteses com função imediata, levou ao desenvolvimento de software que integra o plano de tratamento restaurador (assistido por computador) com cirurgia minimamente invasiva (baseada em template), além de reduzir o tempo de tratamento e o desconforto pós-operatório. A cirurgia de implante guiada usando tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), software de planejamento de tratamento virtual e templates cirúrgicos estereolitográficos tem sido, sem dúvida, um grande passo em direção à obtenção de um posicionamento ideal de implantes em 3-D em relação a parâmetros anatômicos e prostéticos. A colocação de implantes assistida por computador e baseada em template oferece o potencial para melhor previsibilidade e cirurgia de implante sem retalho, resultando em menor desconforto intraoperatório e morbidade pós-operatória. Também encurta o tempo total de cirurgia.

Após relatórios preliminares entusiásticos, alguns estudos prospectivos independentes chamaram a atenção para as potenciais desvios das direções em 3-D entre o planejamento virtual e a posição final real do implante. Essa abordagem é sensível à técnica e complicações perioperatórias devem ser levadas em conta.

Embora, em geral, os templates suportados por dentes sejam mais precisos do que os suportados por mucosa, a aplicação de cirurgia guiada para melhorar o posicionamento de implantes unitários e o resultado estético não foi amplamente relatada na literatura. As vantagens potenciais da colocação de implantes sem retalho na zona estética podem incluir a redução da recessão mucosa e a máxima preservação das papilas peri-implantares.

A colocação de implantes assistida por computador, baseada em templates, pode ajudar os clínicos a realizar terapias de implante bem-sucedidas, evitando a elevação de grandes retalhos ou até mesmo eliminando completamente os retalhos, causando menos dor e desconforto aos pacientes. Pode-se supor que, no caso de anatomia complexa, bem como na colocação de implantes pós-extração, tanto os pacientes quanto os clínicos poderiam se beneficiar da cirurgia assistida por computador, baseada em templates. Em tais casos avançados, a estimativa correta da condição óssea e da posição do implante, bem como a perfuração precisa, de acordo com o planejamento pré-operatório, podem ser essenciais para garantir a colocação bem-sucedida de um implante.

O objetivo da presente revisão crítica foi avaliar a literatura científica sobre a precisão, estética e resultados clínicos de implantes unitários colocados utilizando cirurgia assistida por computador e baseada em template.

Materiais e métodos

A revisão foi escrita de acordo com as diretrizes PRISMA (Itens de Relato Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Metanálises) (http://www.prisma-statement.org). O protocolo desta revisão sistemática foi adaptado ao formato PICO (P = população/pacientes: pacientes que receberam implantes unitários colocados utilizando cirurgia guiada; I = intervenção: colocação de implante unitário utilizando cirurgia guiada; C = comparador/controle: colocação de implante unitário utilizando uma abordagem convencional à mão livre; O = resultados: precisão, estética e taxa de sobrevivência do implante).

Estratégia de busca

Uma busca eletrônica na literatura foi realizada com a intenção de coletar informações relevantes sobre a precisão, aplicação clínica e resultados estéticos de implantes únicos colocados usando cirurgia assistida por computador e baseada em template. As seguintes bases de dados eletrônicas foram consultadas: a base de dados PubMed da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, a base de dados de resumos e citações científicas Scopus e a Biblioteca Cochrane. De acordo com a lista de verificação AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews), a literatura cinza no Relatório de Literatura Cinza da Academia de Medicina de Nova York foi examinada para encontrar possíveis trabalhos não publicados.

As bases de dados eletrônicas foram pesquisadas usando os seguintes termos MeSH (Medical Subject Headings): (“Surgery, Computed/r-Assisted”[Mesh] OU “Therapy, Computed/r-Assisted”[Mesh] OU “Computer-Aided Design”[Mesh]) E (“Dental/ Oral Implants”[Mesh] OU “Dental Implants, Single-Tooth”[Mesh] OU “Dental Prosthesis, Implant-Supported”[Mesh]). Termos de texto livre (“Tratamento de implante” OU “Guiado por computador” OU “Espaço de dente único” OU “Cirurgia guiada”) foram adicionados a todas as buscas.

A busca inicial incluiu dados de estudos humanos, ex vivo e in vitro escritos em inglês e publicados entre 2002 e maio de 2015 em periódicos revisados por pares. Nenhuma restrição foi implementada em relação ao desenho do estudo. A busca incluiu pesquisas originais, relatórios clínicos, notas técnicas e revisões sistemáticas. Estudos que utilizam sistemas de implante assistidos por computador estáticos, baseados em templates, e sistemas de navegação dinâmica foram incluídos na presente revisão. Todos os resumos foram avaliados de acordo com critérios estabelecidos sobre os tópicos desta revisão, a fim de selecionar manuscritos relevantes para uma avaliação completa do texto. Para a avaliação de estudos controlados randomizados ou comparativos, era necessário que a população inscrita tivesse pelo menos cinco pacientes em cada grupo. Relatórios clínicos e notas técnicas foram considerados de interesse quando forneciam informações científicas relevantes sobre o assunto. Para a avaliação das taxas de sobrevivência de implantes e próteses, era necessário que os pacientes fossem acompanhados por pelo menos um ano após a colocação do implante. No entanto, nenhum período de acompanhamento específico foi exigido para a avaliação de complicações cirúrgicas ou protéticas durante a colocação/carregamento do implante ou para a avaliação de resultados centrados no paciente da cirurgia e do período pós-operatório imediato.

Em seguida, foram realizadas buscas manuais nas listas de referências dos manuscritos selecionados, limitadas aos seguintes periódicos: Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, International Journal of Computerized Dentistry e European Journal of Oral Implantology. Além disso, uma nova busca excluindo “Implantes Dentários/Orais, Dente Único” dos termos MeSH utilizados anteriormente foi realizada, seguida de uma busca manual, a fim de encontrar implantes dentários de dente único colocados utilizando cirurgia assistida por computador, baseada em template, em coortes maiores de pacientes. Os autores de cada manuscrito selecionado foram contatados, se necessário, para obter informações faltantes ou suplementares. Finalmente, os autores da revisão atual utilizaram contatos pessoais na tentativa de identificar estudos elegíveis não publicados ou em andamento. Dois revisores (MT e SMM) realizaram a busca na literatura de forma independente. Um terceiro revisor (LC) reavaliou tanto os estudos incluídos quanto os excluídos.

As variáveis de resultado a seguir foram definidas:

• precisão, definida como a diferença na localização ou angulação entre o planejamento computadorizado e a posição real do implante colocado: desvio no ponto de entrada, desvio no ápice, desvio na altura e desvio do eixo;
• resultado estético: Pontuação Estética Rosa (PES);
• resultados clínicos: taxas de sobrevivência e sucesso do implante e da prótese, quaisquer complicações biológicas e biomecânicas, e perda óssea marginal.

Com base em ensaios clínicos controlados randomizados em revisões sistemáticas previamente publicadas, a seguinte questão foi abordada: Existe evidência científica para apoiar a hipótese de que há uma vantagem clínica no uso de colocação de implantes assistida por computador e baseada em template em comparação com protocolos de tratamento convencionais para a colocação de uma restauração unitária suportada por implante?

Resultados

Um total de 706 títulos e resumos potencialmente relevantes foram encontrados durante as buscas eletrônicas (n = 704) e manuais (n = 2). Durante a primeira etapa da seleção dos estudos, 563 publicações foram excluídas com base em seus títulos e resumos (acordo entre revisores k = 0,78). Para a segunda etapa, os textos completos das 143 publicações restantes foram avaliados minuciosamente. Um total de 125 artigos teve que ser excluído nesta etapa porque não atenderam aos critérios de inclusão da presente revisão (acordo entre revisores k = 0,99). Três manuscritos foram adicionados das listas de referências de todos os artigos de texto completo selecionados. Finalmente, um total de 21 artigos foi selecionado que atendeu aos critérios de inclusão e à avaliação de qualidade exigidos para esta revisão crítica.

Os 21 estudos selecionados incluíram um estudo comparativo in vitro , quatro estudos prospectivos de coorte única, uma série de casos, seis relatos de casos, oito revisões da literatura e um ensaio clínico randomizado. Um diagrama da estratégia de busca é apresentado na Figura 1.

Precisão da cirurgia assistida por computador, baseada em template, para restaurações de dente único suportadas por implante

Não existem in vivo ensaios clínicos randomizados na literatura científica que relatem sobre a precisão da colocação de implantes assistida por computador, baseada em template, em comparação com uma abordagem manual para o tratamento de um espaço de dente único. Três in vivo estudos prospectivos e um ensaio clínico randomizado relataram a precisão 3-D de 65 implantes colocados usando cirurgia assistida por computador, baseada em template. Todos os dados estão resumidos na Tabela 1. Farley et al., em um ensaio clínico randomizado de boca dividida, relataram que a colocação de implantes assistida por computador, baseada em template, foi mais precisa do que guias convencionais, mas apenas para distâncias horizontais coronais. Um estudo comparativo in vitro (80 implantes) relatou a precisão 3-D de implantes de dente único colocados usando cirurgia de implante navegada em comparação com a colocação convencional de implantes.

Kramer et al. compararam in vitro a precisão do posicionamento de implantes convencional (n = 40) versus navegados (n = 40). Para cada grupo, moldes maxilares idênticos foram utilizados para colocar implantes para a substituição de um único dente, seja o incisivo central esquerdo (n = 20) ou o canino direito (n = 20). Os autores concluíram que a variação na posição, angulação e profundidade do implante foi reduzida para os implantes que foram colocados usando o protocolo de navegação.

Em um estudo prospectivo, Behneke et al. analisaram os fatores que podem influenciar a precisão da transferência de guias cirúrgicos laboratoriais derivados de CBCT para colocação de implantes em pacientes parcialmente edêntulos. Dezenove implantes foram colocados para restaurar um espaço de dente único em 19 pacientes parcialmente edêntulos. A precisão da colocação de implantes assistida por computador e baseada em template foi avaliada usando a técnica de fusão de imagem. Medições foram realizadas para calcular desvios lineares e angulares entre os implantes planejados virtualmente e os realmente colocados. Uma melhoria relevante na precisão poderia ser alcançada com a perfuração final ou colocação do implante com orientação de template em casos de espaço de dente único e dentição residual reduzida. Um erro médio de 0,21 ± 0,16 mm (faixa de 0,01–0,92 mm) no ponto de entrada e de 0,32 ± 0,34 mm (faixa de 0,03–0,59) no ápice, e 1,35 ± 1,11° (faixa de 0,07–3,33°) de desvio radial do ápice foram relatados para cirurgia de espaço de dente único. A quantidade de desvio coronal, apical e angular foi cerca da metade do que foi relatado por Vasak et al. usando o sistema NobelGuide para a reabilitação de maxilas e mandíbulas parcialmente edêntulas, embora todos os desvios máximos medidos em ambos os estudos clínicos estivessem dentro das margens de segurança recomendadas pelo fabricante do software de planejamento.

De acordo com uma revisão sistemática recente e meta-análise da cirurgia de implante assistida por computador e baseada em templates para diferentes tipos de edentulismo, o clínico deve considerar um erro médio de 1,12 mm no ponto de entrada e de 1,39 mm no ápice. No entanto, o mesmo relatório indica que o clínico deve estar ciente de que desvios máximos de 4,5 mm e 7,1 mm, respectivamente, foram relatados — o que é clinicamente relevante. Esses desvios médios são ligeiramente superiores aos relatados por Fürhauser et al. usando templates estereolitográficos para a reabilitação de implantes unitários na maxila anterior (o desvio médio entre a posição planejada e a posição real do implante mediu 0,84 ± 0,44 mm na shoulder do implante [faixa de 0,0–1,6 mm] e 1,16 ± 0,69 mm no ápice do implante [faixa de 0,0–2,6 mm]). O desvio angular médio foi de 2,7 ± 2,6° (faixa de 0,0–12,7°) e foi significativamente correlacionado ao desvio apical, mas não à imprecisão na shoulder do implante.

Um estudo retrospectivo de Ersoy et al. sobre a precisão 3-D de nove implantes unitários colocados por cirurgia guiada de implante relatou um erro médio de 0,74 ± 0,40 mm no pescoço do implante e 1,66 ± 0,28 mm no ápice, além de uma desvio angular de 3,71 ± 0,93°. Nenhuma desvio mínimo e máximo foi relatado para as restaurações unitárias suportadas por implante. Os autores relataram uma precisão estatisticamente significativamente maior entre pacientes únicos e tanto parciais quanto edêntulos, em favor das restaurações de espaço unitário.

Uma possível explicação para esses resultados foi publicada recentemente em uma revisão sistemática e meta-análise por Tahmaseb et al., que relataram que os guias suportados por dentes tendiam a ser ligeiramente mais precisos do que os guias suportados por mucosa ou por mucosa e pino. Esses resultados também estão de acordo com os da terceira Conferência de Consenso da EAO sobre terapia de implante guiada por computador e aspectos de tecidos moles e duros, que afirmam que os templates suportados por dentes e mucosa podem fornecer resultados mais precisos do que os templates suportados por osso.

Resultados estéticos de restaurações de dentes únicos suportadas por implantes realizadas com cirurgia assistida por computador e baseada em templates

Não existem in vivo ensaios clínicos randomizados na literatura que relatem os resultados estéticos da colocação de implantes assistida por computador e baseada em templates em comparação com a cirurgia manual para o tratamento de espaços de dentes únicos. Em um estudo prospectivo, Fürhauser et al. relataram a precisão 3-D de 27 implantes de dentes únicos colocados para substituição tardia de incisivos maxilares, utilizando templates estereolitográficos. Os resultados estéticos foram avaliados usando o PES. Neste estudo, a média de desvio entre a posição planejada e a posição real do implante foi calculada pela sobreposição de exames de CBCT pós-operatórios, com um acompanhamento médio de 2,3 anos. Os autores descobriram que a imprecisão 3-D é baixa na cirurgia guiada por implantes, mas que pode comprometer significativamente a estética do implante na maxila anterior. Em particular, desvios em direção ao lado bucal ≥ 0,8 mm resultaram em uma estética do implante significativamente pior (mediana PES de 9,5) em comparação com posições de implante mais precisas (mediana PES de 13). Esses resultados confirmam a hipótese de que a posição do implante em 3-D tem uma influência importante no resultado estético. Uma posição do implante que seja muito bucal pode resultar em um aumento do comprimento da coroa em comparação com o dente contralateral e em recessão midfacial ao longo do tempo.

Resultados clínicos de restaurações de dentes únicos suportadas por implantes realizadas com cirurgia assistida por computador e baseada em template

Não há in vivo ensaios controlados randomizados na literatura que relatem as taxas de sobrevivência ou sucesso de implantes colocados usando cirurgia assistida por computador e baseada em template em comparação com cirurgia manual para o tratamento de espaços de dentes únicos. Um ensaio controlado randomizado e quatro in vivo estudos prospectivos tratando espaços de dentes únicos foram identificados. Em dois estudos, foi utilizado o Software NobelClinician (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia). Nos outros três estudos, foram utilizados o software Implant 3D (med3D, Heidelberg, Alemanha), Stent Cad (Media Lab, La Spezia, Itália) e o software iDent (iDent Imaging, Ft. Lauderdale, Flórida, EUA).

Um total de 125 implantes únicos foram colocados em 123 pacientes (18–68 anos). Em todos os cinco estudos, nenhum implante falhou, resultando em uma taxa de sobrevivência cumulativa de 100%. Um período médio de acompanhamento foi relatado apenas em dois estudos, variando de 12 a 52 meses.

Conclusão

Apesar da alta precisão e uma taxa de sobrevivência cumulativa de 100%, há poucas evidências que apoiem a hipótese de que há uma vantagem clínica na colocação de implantes assistida por computador e baseada em templates em relação aos protocolos de tratamento convencionais para a colocação de uma restauração de dente único suportada por implante.

• Implantes únicos colocados usando cirurgia assistida por computador e baseada em templates estão associados a uma precisão maior do que implantes únicos colocados usando um sistema de navegação.
• Templates suportados por dentes usados para tratar casos de edentulismo parcial fornecem resultados mais precisos do que templates suportados por mucosa usados em pacientes completamente edentulos.
• Templates suportados por dentes para restaurações de dente único suportadas por implante fornecem resultados ainda mais precisos do que aqueles para pacientes parcialmente edentulos.
• Os clínicos devem informar os pacientes que a cirurgia assistida por computador e baseada em templates implica maior tempo de planejamento e custos adicionais. No entanto, o custo mais alto deve ser analisado em termos de custo-efetividade e à luz da redução do tempo cirúrgico e da dor e inchaço pós-operatórios, bem como da possível maior precisão.
• A evitação de estruturas anatômicas críticas, bem como as vantagens estéticas e funcionais, com o posicionamento de implantes guiado por prótese também deve ser considerada.
• Ensaios clínicos randomizados de longo prazo e futuras revisões da literatura sobre o tema da substituição de dente único com implantes são necessários.

Marco Tallarico, Silvio Mario Meloni, Luigi Canullo, Erta Xhanaric & Giovanni Polizzid

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