Remodelação óssea excepcional sobre restauração em compósito no manejo da reabsorção radicular externa: Um relato de caso

Resumo

Um homem caucasiano de 65 anos foi encaminhado para uma prática especializada em endodontia em uma clínica privada em dezembro de 2019 para o manejo de uma lesão radiolucente assintomática localizada no nível cervical da raiz distal do primeiro molar inferior direito, notada durante uma radiografia periapical de rotina. Após uma avaliação precisa com tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), a lesão subgengival foi diagnosticada como uma reabsorção cervical externa supracrestal (ECR), com uma extensão circumferencial ⩽90°, confinada à dentina sem envolvimento da polpa. A lesão foi tratada com a seguinte sequência: (1) um retalho total acessou a ECR, (2) o tecido granulomatoso foi removido da área da raiz, (3) a cavidade foi refrescada e preenchida com um compósito de resina bem refinado e polido, (4) o retalho foi suturado na junção cemento-esmalte. Uma tomografia CBCT mandibular foi realizada antes do tratamento, logo após o tratamento e 3 anos após a cirurgia. Comparado à tomografia CBCT de 3 anos pós-tratamento, a tomografia imediata pós-tratamento revelou a ausência de perda óssea e um remodelamento ósseo coronal inesperado com formação de novo osso sobre a lesão tratada.

Introdução

A reabsorção radicular pode ser definida como a perda de tecido duro dental (ou seja, cemento, dentina) que se inicia na superfície externa da raiz como consequência da ação odontoclástica. Geralmente é agressiva, causando uma perda significativa da estrutura dental. A reabsorção radicular ocorre geralmente na região cervical do dente, imediatamente abaixo da inserção epitelial, com uma prevalência que varia de 0,02% a 2,3%. Tem o potencial de invadir a dentina radicular em qualquer direção e em diferentes extensões. Em casos avançados, a reabsorção cervical externa (RCE) pode progredir para os terços médio e apical da raiz ou perfurar o canal radicular. Não há evidências da etiologia precisa da RCE, enquanto estudos recentes apoiam sua origem multifatorial. O processo é impulsionado por células osteoclásticas do periodonto adjacente, que podem invadir e reabsorver a superfície radicular exposta.

Clinicamente, a RCE pode se apresentar como uma cavitação cervical irregular no contorno gengival e/ou descoloração rosada do esmalte sobrejacente. No entanto, os achados clínicos podem ser variáveis dependendo da gravidade e natureza do defeito reabsorptivo, tipo de dente e estágio da RCE. Na maioria dos casos, a RCE é assintomática no estágio inicial, e a detecção é frequentemente um achado radiográfico incidental. O dente/dentes afetados geralmente respondem a testes de sensibilidade pulpar, devido à presença da camada resistente à reabsorção pericanalar. Em casos avançados, o paciente pode apresentar sintomas pulpares e/ou periapicais. Radiograficamente, a RCE frequentemente se apresenta como uma radiolucidez e pode ser diagnosticada erroneamente como cárie dental. No entanto, do ponto de vista clínico, a lesão se apresenta como uma cavidade dura, com sangramento profuso ao sondar. Às vezes, a RCE pode aparecer como uma radiolucidez irregular e assimétrica onde o contorno do canal radicular é detectável. A deposição de tecido calcificado pode resultar em uma aparência moteada mais radiopaca, que pode representar um estágio reparativo no desenvolvimento da lesão.

A gestão de ECR depende da acessibilidade e da restaurabilidade da lesão. Além disso, o diagnóstico precoce e a gestão apropriada demonstraram melhorar a probabilidade de retenção do dente. O tratamento visa inativar o processo de reabsorção removendo o tecido reabsorvente e selando o defeito na superfície da raiz/dente para prevenir nova ação clástica. Vários materiais restauradores dentários foram propostos, como amálgama, agregado de trióxido mineral, compósito de resina, cimento de ionômero de vidro e cimento de ionômero de vidro modificado por resina. Atualmente, não existe nenhum material que atenda idealmente a todas as características necessárias, em relação à adesão, polimento e acabamento final, biocompatibilidade e estética. Além disso, o local clínico das restaurações deve ser considerado ao gerenciar o ECR, e as indicações e contraindicações devem ser cuidadosamente avaliadas. A gestão de ECR apresentada neste relatório destaca o potencial para uma preservação significativa do tecido dental por meio de intervenções oportunas e precisas. Ela ressalta as implicações clínicas mais amplas de tais estratégias de tratamento. Este caso demonstra que dentes afetados por ECR, que de outra forma poderiam ser designados para monitoramento ou extração, podem ser tratados com sucesso e retidos com abordagens diagnósticas e de tratamento apropriadas. Assim, as percepções deste caso podem encorajar os clínicos a adotar estratégias de gestão semelhantes, potencialmente alterando o protocolo padrão de atendimento para ECR e melhorando os resultados dos pacientes em relação à preservação e saúde dental.

A apresentação do caso atual tem como objetivo descrever o tratamento de uma ECR subgengival classe 1 de Heithersay, classe 1Ad de Patel et al., sem envolvimento pulpar, tratada com material compósito. Este caso é único devido à nova formação óssea adjacente à lesão tratada, relatada na avaliação radiográfica de 3 anos.

Apresentação do caso

Um homem caucasiano de 65 anos foi encaminhado para uma prática especializada em endodontia em uma clínica privada em dezembro de 2019 para o manejo de uma lesão radiolucente assintomática, localizada no nível cervical da raiz distal do primeiro molar inferior direito, notada durante uma radiografia periapical de rotina. O único sintoma descrito foi uma coceira periódica na área da gengiva. Na exame clínico da área, a profundidade do bolso periodontal variava entre 2 e 3 mm, sem sangramento à sondagem e sem envolvimento de furca. Além disso, o dente apresentou resultado positivo no teste de vitalidade pulpar elétrica. O histórico dental do paciente não revelou tratamento ortodôntico anterior ou clareamento como possíveis fatores predisponentes. No entanto, desgaste oclusal estava presente nos cúspides de trabalho do dente, indicando uma atividade parafuncional. O paciente possui um bom histórico médico de ASA1, sem alergias relatadas. Usando o método de deslocamento de tubo, uma segunda radiografia periapical foi realizada para avaliar a relação entre a lesão e o dente (Figura 1(a) e (b)). Finalmente, foi feito o diagnóstico de ECR.

O paciente apresentou um biotipo periodontal espesso, sem histórico de uso de tabaco, boa saúde geral e sem contraindicações para tratamento cirúrgico (Figura 1(c)). A ECR é facilmente identificada com a seta.

Um exame de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) foi solicitado para investigar a extensão tridimensional da lesão para planejar e discutir as opções de tratamento com o paciente (Figura 1(d)). No exame de CBCT, a ECR foi classificada como 1Ad de acordo com Patel et al.: 1 (altura) no nível da junção cemento-esmalte (CEJ) ou coronal ao cume ósseo (supracrestal); a (disseminação circumferencial) ⩽90°; e (proximidade ao canal radicular) lesão confinada à dentina.

Após uma avaliação precisa dos dados clínicos e radiográficos e após a consulta com o paciente, uma abordagem conservadora foi escolhida com base na reparação externa de ECR utilizando resina composta, sem terapia endodôntica. O paciente foi informado sobre a natureza da intervenção e assinou um consentimento por escrito para o procedimento cirúrgico e conservador e para o uso de todos os dados radiológicos e clínicos para publicação. Os princípios incorporados na Declaração de Helsinque de 2013 foram rigorosamente seguidos. Todos os procedimentos foram realizados por um clínico especialista (FZ). O consentimento informado foi obtido do paciente envolvido no estudo. A permissão por escrito do paciente foi obtida para publicar este artigo.

O paciente recebeu 2 g de amoxicilina 1 hora antes da cirurgia (Zimox; Pfizer, Roma, Itália) e, em seguida, 1 g duas vezes ao dia por 8 dias. A justificativa para a prescrição de antibióticos deve-se a uma manobra cirúrgica oral com exposição óssea. A anestesia local foi induzida utilizando solução de articaína (4%) com epinefrina (1:100.000; Ubistein, 3M ESPE, Milão, Itália). Por um cirurgião bucal experiente (mais de 30 anos de experiência), após a anestesia local, uma incisão intrasulcular foi realizada da área distal do segundo molar inferior direito até a área mesial do segundo pré-molar inferior direito, sem incisões de liberação. Um retalho mucoperióstico foi refletido para permitir acesso adequado à lesão (Figura 2(a-A) e (a-B)). O tecido granulomatoso foi removido da área de reabsorção radicular com um escavador afiado (HuFriedy EXC19; Hu-Friedy ItalySlr, Milão, Itália) sob exame de microscópio dental (Leica M400; Mikros, Milão, Itália) (Figura 2(a)). Para corrigir a anatomia inversa do defeito ósseo alveolar, minimizando a forma de cratera da lesão, foi realizado um remodelamento ósseo utilizando instrumentos manuais: Cinzel Periodontal Ochsenbein (HuFriedy Och.1, Och.2; Hu-Friedy Italy Srl) e cinzel periodontal de ação reversa Rhodes (HuFriedy C 36/37; Hu-Friedy Italy Srl) (Figura 2(b)). Nesta fase, um dique de borracha foi colocado para a abordagem terapêutica. O tecido reparador foi refrescado com uma broca Muller (KOMET H1SML31.205.010; KOMET Italia Srl, Milão, Itália) e ponta ultrassônica (SF 66; KOMET Italia Srl) para fornecer uma superfície de dentina adequada para a adesão à resina (Figura 2(c-A)).

Um pequeno pedaço de algodão embebido com 5% de hipoclorito de sódio foi cuidadosamente aplicado no local resorptivo por 3–4 min, para promover a necrose de coagulação deste tecido à medida que penetra nas recessos menores e mais inacessíveis e nos canais resorptivos que podem não ser identificados e desbridado apenas por instrumentação mecânica. É importante considerar que quando os resíduos de NaOCl não são completamente removidos da superfície dentinária, eles podem oxidar os componentes orgânicos, particularmente o colágeno, essencial para a adesão de materiais à base de resina. Essa oxidação prejudica a capacidade dos agentes de adesão dentinária de penetrar e se entrelaçar efetivamente com a matriz dentinária, levando a uma resistência de união comprometida. O NaOCl residual também pode interferir diretamente na polimerização da resina, afetando a durabilidade e a integridade da restauração. Assim, garantir a remoção completa do NaOCl e a neutralização adequada de seus efeitos é crucial para uma adesão ótima da resina e a longevidade do trabalho restaurador dental. Um adesivo autocondicionante em duas etapas foi utilizado (Clearfil SE BOND 2; Kuraray Noritake, Hattersheim, Alemanha) e a cavidade foi então preenchida com compósito de resina (Enamel Plus Hri; Micerium, Avegno (GE), Itália) (Figura 2(c)). A restauração foi refinada e polida com precisão usando polidores de compósito de diamante (KOMET Italia Srl) (Figura 2(c-B) e (c-C)). O retalho foi suturado na CEJ com sutura 5-0 Vicyrl cobrindo completamente a cavidade restaurada (5-0 Vicryl, Ethicon; Johnson & Johnson, Pomezia, Itália) (Figura 2(d)).

Ketoprofeno 80 mg (Oki; Dompé, Milão, Itália) foi prescrito a cada 12 h quando necessário. O paciente foi instruído a não escovar a ferida cirúrgica, a usar spray de clorexidina (Curasept SpA, Saronno, Itália) na ferida três vezes ao dia e a seguir uma dieta de alimentos macios por 2 semanas. Uma sequência completa dos procedimentos cirúrgicos e restauradores é mostrada (Figura 2).

Uma tomografia computadorizada pós-operatória (CBCT) foi realizada para avaliar a relação entre o osso alveolar, a raiz restaurada, a cavidade pulpar e o canal distal do dente tratado (Figura 3(a)). Durante o exame de acompanhamento de 1 ano, foi feito um acompanhamento clínico e radiográfico. O dente tratado estava vital, e os tecidos circundantes estavam saudáveis (Figura 3(b)). O dente foi positivo no teste de sensibilidade pulpar durante todos os períodos de acompanhamento.

Essa manobra foi realizada com um sistema de magnificação óptica de 4,5×. Três anos após o tratamento, o dente ainda está vital. O paciente passou por uma nova tomografia CBCT da mandíbula inferior para fins de implante no terceiro quadrante. No entanto, a CBCT não revelou perda óssea e um remodelamento ósseo coronal com nova formação óssea sobre a lesão tratada (Figura 3c). Clinicamente, o tecido gengival parecia saudável, com uma profundidade de sondagem de ⩽3 mm e sem mobilidade dentária. Exames de acompanhamento adicionais foram planejados a cada ano.

A tomografia CBCT de 3 anos foi sobreposta à tomografia CBCT pós-operatória para avaliar a quantidade de remodelação óssea na lesão tratada (pacote de software Realguide 5.1; 3DIEmme, Srl, Cantù (CO), Itália). Os dados DICOM foram segmentados para criar arquivos STL da tomografia CBCT de 3 anos. Em seguida, o objeto de malha 3D gerado foi ajustado ponto a ponto usando as mesmas regiões de interesse. O ajuste foi então aprimorado usando um algoritmo de melhor ajuste (pacote de software Realguide 5.1; 3DIEmme). Finalmente, a augmentação óssea foi medida no centro da lesão (Figura 4); a quantidade varia de um mínimo de 0,2 mm a um máximo de 1,2 mm.

Discussão

No presente relato de caso, a ECR agressiva foi tratada com uma abordagem cirúrgica e preenchida com material compósito sem tratamento endodôntico. Após 3 anos, o osso foi remodelado sobre o material compósito, o que torna o processo de cicatrização excepcional. Uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) na arcada inferior para fins de implante mostrou isso claramente.

A gestão adequada e previsível da ECR depende da avaliação precoce e precisa da verdadeira natureza da lesão. Vários estudos mostraram que a ECR pode ter um padrão de invasão incomum e complexo, o que pode tornar a avaliação desafiadora. Padrões complexos de invasão da ECR, portal de entrada, pequenos canais e suas interconexões com o ligamento periodontal também devem ser avaliados. Para este último, radiografias periapicais podem não refletir a verdadeira natureza do processo resorptivo, em comparação com a tomografia CBCT. Em vez disso, a CBCT é uma ferramenta de diagnóstico confiável para avaliar a ECR. Isso fornece uma visão tridimensional da lesão e a capacidade de determinar o plano de tratamento mais adequado. No presente estudo, a ECR foi classificada como classe 1Ad de acordo com Patel et al. O diagnóstico e a gestão precoces contribuem para os resultados de tratamento bem-sucedidos.

Além disso, nenhum outro artigo relatou remodelação óssea sobre o material compósito, ao conhecimento dos autores. Heithersay, em 1999, revisou o resultado de 101 casos de ECR tratados cirurgicamente e relatou uma taxa de sucesso de 100%, 77,8% e 12,5% para as classes 1 e 2 (combinadas), 3 e 4, respectivamente. Esses resultados indicam que lesões extensas e potencialmente menos acessíveis podem ter um prognóstico ruim.

É bem conhecido que o grau de rugosidade das restaurações também está associado à acumulação de placa e inflamação gengival. Se o defeito resorptivo estiver próximo ou em comunicação com o sulco, o material restaurador provavelmente estará em contato com saliva e bactérias na cavidade oral. Ao se comunicar com o ambiente oral, a cavidade deve ser preenchida com uma restauração de resina composta ou cimento de ionômero de vidro. No caso clínico presente, uma resina composta bem acabada e polida foi utilizada para restaurar a cavidade residual. Também é importante escolher com precisão o material adequado para restaurar o defeito resorptivo. Restaurações subgengivais podem causar trauma direto aos tecidos periodontais ou facilitar a acumulação de placa subgengival com consequentes alterações inflamatórias e/ou recessão do tecido gengival adjacente. Parma-Benfenali et al. também observaram inflamação e reabsorção óssea ao longo da superfície da restauração após a preparação da cavidade e colocação da restauração de amálgama no nível da margem óssea. Essa resposta sugere uma possível tentativa do organismo de restabelecer a dimensão dos tecidos supracrestais anexados. Autores adicionais observaram reabsorção óssea ao redor de dentes preparados prosteticamente ou alisados até a crista do osso, permitindo a formação de novos tecidos supracrestais anexados. A literatura apresenta um caso semelhante por Okamoto et al.; o artigo detalha um estudo de caso convincente sobre a reparação de uma lesão extensa de ECR utilizando replantação intencional com uma técnica de rotação de coroa. A replantação intencional com rotação de coroa salvou um dente severamente afetado devido à ECR. Um plano abrangente bem-sucedido incluiu extrusão ortodôntica, extração cirúrgica, rotação do dente e replantação. O anexo epitelial refere-se à complexa interface biológica entre o tecido epitelial e a superfície do dente, tipicamente na linha gengival ou abaixo dela. Esse anexo é crucial para manter a saúde periodontal, pois é uma barreira contra a invasão bacteriana e ajuda a estabilizar a gengiva ao redor dos dentes. A integridade do anexo epitelial é fundamental na prevenção de doenças periodontais e é um foco chave nas intervenções terapêuticas para preservar ou restaurar a saúde periodontal. A reconstrução subgengival, por outro lado, envolve vários procedimentos dentários que visam restaurar a estrutura e a função dos dentes e seus tecidos de suporte abaixo da linha da gengiva. Isso pode incluir o manejo de cáries subgengivais, colocação de restaurações como obturações ou coroas que se estendem abaixo do tecido gengival, e intervenções cirúrgicas como cirurgia de retalho para acessar e tratar superfícies radiculares afetadas por reabsorção ou doença periodontal. O objetivo da reconstrução subgengival é restaurar o dente à sua função e estética normais, garantindo ao mesmo tempo o restabelecimento de um ambiente periodontal saudável e estável, que inclui a reforma de um anexo epitelial funcional à estrutura do dente. Esses procedimentos requerem cuidado meticuloso para evitar danos aos tecidos periodontais e garantir a compatibilidade dos materiais restauradores com os tecidos biológicos. Os estudos revisados exploraram vários aspectos da detecção, manejo e etiologia da reabsorção radicular externa (ERR) utilizando modalidades de imagem avançadas e intervenções clínicas. Estudos enfatizaram a superioridade da precisão diagnóstica da CBCT em relação à radiografia periapical digital para identificar lesões de ERR, particularmente em casos complexos e dentes não tratados endodonticamente. A CBCT também se mostrou valiosa na avaliação das mudanças na morfologia radicular após tratamentos ortodônticos. Além disso, os estudos destacaram a prevalência e as implicações clínicas de múltiplas ERR em pacientes com esclerose sistêmica, sugerindo novas percepções sobre suas manifestações. Avanços diagnósticos, como a otimização do tamanho do voxel em exames de CBCT, mostraram aumentar a eficácia da detecção enquanto minimizam a exposição à radiação. As estratégias de manejo discutidas incluíram intervenções eficazes e o papel de procedimentos endodônticos regenerativos na interrupção da progressão da reabsorção. A revisão enfatizou a importância de um diagnóstico preciso e abordagens de tratamento personalizadas utilizando materiais biocompatíveis para preservar a estrutura e a função do dente.

A gestão eficaz da lesão também é crucial. Uma boa visualização e acessibilidade à lesão representam outro fator chave. O remodelamento coronal do osso é uma possível modalidade de cicatrização sobre um preenchimento de resina composta bem acabado e polido. O presente estudo utilizou um microscópio dental operatório para abordar e tratar a lesão. Embora o uso do microscópio esteja aumentando e os benefícios da ampliação óptica tenham sido reconhecidos, seu uso geral na prática odontológica ainda precisa ser aprimorado.

Conclusões

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para garantir um prognóstico mais longo dos dentes restaurados. Uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) deve ser recomendada para diagnóstico e avaliação de lesões resorptivas. A gestão é focada na remoção completa e restauração do tecido resorptivo. Esse conhecimento pode influenciar os clínicos a tratar e salvar dentes com lesões de ECR que, de outra forma, teriam sido monitorados ou recomendados para extração. Apesar das limitações de um relato de caso e do valor anedótico das informações relacionadas, este caso mostra que o remodelamento coronal do osso é uma possível modalidade de cicatrização sobre um preenchimento de resina composta bem acabado e polido.

Fabrizio Zaccheo, Giulia Petroni, Luca Fiorillo, Artak Heboyan, Gianfranco Carnevale, Massimo Calapaj, Gabriele Cervino e Marco Tallarico

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