Doença Periodontal e Maculopatia Relacionada à Idade: Um Relato de Caso

Resumo

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma das principais causas de comprometimento significativo da visão em indivíduos com 50 anos ou mais, impactando principalmente a visão central. Este estudo busca investigar associações potenciais entre doença periodontal e maculopatia relacionada à idade no caso clínico analisado. Um sujeito do sexo masculino de 66 anos, com maculopatia degenerativa relacionada à idade e doença periodontal severa, foi avaliado e tratado. Após uma fase inicial de terapia periodontal causal não cirúrgica, os índices periodontais foram reavaliados. Além disso, a extração de dentes sem esperança substituídos por implantes dentários foi realizada. Uma topografia retinal foi utilizada para avaliar a possível regressão da patologia, e a terapia anti-VEGF adequada foi administrada. Os resultados mostraram uma regressão da doença periodontal e uma melhoria da maculopatia degenerativa. Esses resultados preliminares, mesmo que encorajadores, devem ser apoiados por ensaios prospectivos maiores.

Introdução

As doenças periodontais englobam uma variedade de distúrbios inflamatórios que comprometem a integridade estrutural dos tecidos de suporte dos dentes, incluindo a gengiva, o osso alveolar e o ligamento periodontal. Essas condições podem resultar na perda dos dentes e também podem contribuir para a inflamação sistêmica. Um desequilíbrio na microbiota oral, que interage com o sistema imunológico do hospedeiro para desencadear inflamação e processos patológicos, serve como um fator fundamental na iniciação e progressão da doença periodontal. A gravidade da doença periodontal é influenciada por fatores de risco ambientais e do hospedeiro, incluindo fatores que podem ser modificados, como o tabagismo, e outros que não podem ser modificados, como a predisposição hereditária. Diferentes terapias estão disponíveis para o tratamento da periodontite. A raspagem profissional e o alisamento radicular representam a principal abordagem não cirúrgica para o manejo da doença periodontal, envolvendo a remoção completa da placa bacteriana e do cálculo das superfícies supragengivais e subgengivais. A doença periodontal é responsável por uma multiplicidade de problemas, como a perda dentária, a perda óssea e a recessão gengival, com consequentes problemas estéticos e funcionais. Quando a doença periodontal é controlada, a restauração da função estética e mastigatória pode ser realizada com várias terapias, incluindo periopróteses. Múltiplos fatores de risco contribuem para o início e a progressão da doença periodontal, incluindo tabagismo, diabetes e higiene bucal inadequada. Um fator adicional atualmente sob investigação é a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). A DMRI é uma doença complexa e multifatorial que frequentemente resulta em danos progressivos e bilaterais à mácula. A mácula, a região mais funcionalmente significativa da retina, contém a maior densidade de células fotorreceptoras responsáveis pela visão central. Na DMRI, alterações patológicas se desenvolvem na mácula de um olho estruturalmente normal, levando, em última instância, à perda irreversível da visão, particularmente na população idosa.

Pacientes com comprometimento periodontal têm um risco maior de AMD, mas a relação causal entre PD e AMD não foi confirmada. Um possível mecanismo para afetar doenças sistêmicas é que as bactérias periodontais e seus metabólitos (como endotoxinas) entram na circulação sistêmica e, ao alcançarem outras partes do corpo, ativam monócitos/macrófagos e produzem um grande número de fatores inflamatórios, o que, por sua vez, causa inflamação em outros órgãos.

O presente estudo teve como objetivo investigar o papel de possíveis correlações entre maculopatia degenerativa e doença periodontal, avaliando uma possível correlação e discutindo e analisando os resultados obtidos com o seguinte caso clínico. Este estudo foi relatado de acordo com as Diretrizes de Relato de Casos CARE (https://www.care-statement.org/).

Relato de Caso

Um paciente de 66 anos foi encaminhado para uma clínica privada devido a sangramento gengival espontâneo, dor ao comer e a presença de um abscesso na região do canino mandibular esquerdo (Figuras 1 e 2). Seu histórico médico revelou uma familiaridade com doença periodontal, patologia retiniana anterior, tabagismo (menos de 15 cigarros por dia) e hipertensão controlada com medicação. No momento da consulta, o paciente havia iniciado 3 meses de tratamento com terapia anti-VEGF. O diagnóstico periodontal feito foi de periodontite estágio IV e grau C, de acordo com a Sociedade Italiana de Periodontologia (SIDP), além da severa reabsorção óssea alveolar (>33%), o paciente apresentava parâmetros de complexidade local, como disfunção mastigatória, mobilidade de 2° em vários elementos dentais e envolvimento da furcação até grau 3°. Um grau C foi diagnosticado devido à relação entre a perda óssea radiográfica (RBL) no local e a idade (RBL%/IDADE) que era >1 (Figura 3). Um gráfico periodontal foi compilado (Figura 4). Na linha de base, o paciente tinha mais de 42 bolsas ⩾4 mm, uma profundidade de sondagem média de 3,4 mm com uma perda de inserção média de 3 mm. A avaliação periodontal revelou uma pontuação de placa de boca inteira (FMPS) de 19% e uma pontuação de sangramento de boca inteira (FMBS) de 73%. Uma vez analisados os dados periodontais, o tratamento mais apropriado foi planejado para o paciente. A terapia periodontal não cirúrgica (terapia periodontal inicial) visava melhorar o índice periodontal por meio de raspagem e alisamento radicular; extração de dentes sem esperança (1.6; 2.6; V sextante), seguida pela colocação de implantes, 4 meses depois, após avaliação periodontal e radiográfica. O paciente também foi submetido a um exame macular topográfico antes e depois da terapia periodontal não cirúrgica para avaliar possíveis mudanças em seu quadro patológico (Figura 5).

Após um período de osseointegração de 6 meses, as próteses definitivas, feitas em zircônia monolítica, unidas por um link de titânio, foram realizadas (Figura 6). Depois disso, o estado periodontal e a patologia retiniana do paciente foram constantemente monitorados com terapia de manutenção periodontal a cada 4 meses, e terapia anti-VEGF de acordo com o especialista. As condições clínicas e médicas pós-tratamento estão mostradas nas Figuras 6 a 9.

As taxas de sobrevivência e complicações de implantes e próteses foram avaliadas. A falha do implante foi definida como a remoção de um implante devido a fatores como mobilidade do implante, perda óssea marginal progressiva, infecção ou fratura do implante. A estabilidade dos implantes individuais foi avaliada pelo prostodontista no momento da colocação da coroa definitiva, utilizando um torque de remoção de 35 Ncm. Após a carga, a estabilidade do implante foi avaliada manualmente pelo mesmo prostodontista usando 2 cabos de espelho dental. A falha da prótese foi considerada qualquer prótese que tenha sido refeita por qualquer motivo. A variação na profundidade de sondagem (PPD) é definida como uma redução na profundidade do sulco gengival desde a linha de base até o último acompanhamento. A variação na sangramento à sondagem (BOP) é entendida como uma redução nos locais de sangramento desde a linha de base até o último acompanhamento. Presença de recessões da margem gengival desde a entrega da prótese final até o último acompanhamento. Complicações: entendidas como fraturas de revestimento protético, fraturas de estrutura protética e complicações periodontais.

Após a conclusão do tratamento, a avaliação periodontal revelou uma profundidade média de sondagem de 2,4 mm e uma perda média de inserção de 2 mm. Além disso, um exame topográfico da região macular realizado antes do tratamento periodontal, com uma série de varreduras horizontais e verticais, mostrou no olho direito a persistência de uma maculopatia atrófico-cicatricial. O olho esquerdo apresentou uma redução das áreas sub-retinianas com alta refletividade superior às regiões foveais. Um exame topográfico da área macular foi realizado após a terapia causal periodontal e, após reavaliação, mostrou no olho direito uma imagem anatômica inalterada em relação à anterior. O olho esquerdo apresentou uma imagem anatômica melhorada com a persistência de uma leve exudação sub-retiniana na região foveal. Essa exudação foi reduzida na próxima consulta. No nível do olho direito, exudatos intrarretinianos não são mais evidentes, embora a maculopatia atrófico-cicatricial persista. A partir desses exames, pode-se concluir que o estado cicatricial persiste, conforme esperado. No entanto, houve uma remissão completa dos fenômenos exudativos relacionados, indicativa de uma diminuição do quadro inflamatório.

No acompanhamento de 2 anos, todos os sintomas relacionados ao patologista permaneceram constantes. O paciente estava satisfeito com os resultados e compreendeu a necessidade de terapia de manutenção.

Discussão

Este estudo teve como objetivo avaliar uma possível correlação entre a maculopatia degenerativa relacionada à idade e a doença periodontal. A periodontite é uma condição inflamatória crônica e multifatorial ligada a um biofilme de placa disbiótica, levando à destruição progressiva das estruturas de suporte dos dentes. Clinicamente, é caracterizada pela perda de inserção clínica, enquanto a avaliação radiográfica revela a reabsorção do osso alveolar. A doença periodontal é uma preocupação significativa de saúde pública devido à sua alta prevalência e às potenciais consequências, incluindo a perda dentária, que afeta negativamente a função mastigatória e a estética. Além disso, pode contribuir para complicações de saúde sistêmica, sublinhando ainda mais sua relevância clínica. As bactérias implicadas na periodontite podem contribuir para a patogênese de distúrbios retinianos degenerativos, influenciando potencialmente seu desenvolvimento e progressão. A microbiota patológica da cavidade oral e um dos principais organismos causadores da doença periodontal é o Porphyromonas gingivalis, e os pesquisadores descobriram sua capacidade de invadir células epiteliais, fibroblastos e células dendríticas. A degeneração macular relacionada à idade (DMAE) causa perda visual irreversível em indivíduos idosos ao causar lesões na mácula, o centro da retina, em um olho que anteriormente era normal. Infelizmente, atualmente não há uma causa aceita para a DMAE e nenhum tratamento eficaz para a condição. No entanto, a identificação de fatores de risco e a implementação de terapias paliativas—como tratamento a laser, fototerapia dinâmica, intervenções cirúrgicas e terapia anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF)—formam a base do manejo da DMAE. Pesquisas recentes demonstraram o envolvimento de indicadores inflamatórios sistêmicos na fisiopatologia da DMAE, além dos fatores de risco já reconhecidos como envolvidos em sua patogênese (idade avançada, uso de tabaco, obesidade, polimorfismo do fator complemento, dieta). Neste momento, a correlação entre a doença periodontal e a DMAE não está totalmente clara, mas existem inúmeras revisões analisando essa possível correlação. Além disso, outros autores, como Karesvuo, demonstraram a possível associação entre DP e DMAE. Observou-se que indivíduos com DMAE apresentaram maior profundidade de bolsa periodontal (DP) em comparação com aqueles sem DMAE (P = .031). Além disso, indivíduos com DMAE tinham um número menor de dentes remanescentes (P < .001) e experimentaram uma perda óssea alveolar mais significativa (P = .004) do que aqueles sem a condição. Da mesma forma, observou-se que indivíduos com periodontite podem ter um risco aumentado de desenvolver DMAE em comparação com aqueles sem doença periodontal. De acordo com revisões de literatura anteriores, uma associação potencial entre DMAE e periodontite foi sugerida; no entanto, mais estudos são necessários para validar essas descobertas e estabelecer uma relação causal mais clara. A pesquisa conectando a disbiose intestinal à DMAE é explorada, juntamente com modelos animais pré-clínicos e métodos adequados para investigar a influência da microbiota intestinal no desenvolvimento da DMAE. Isso inclui suas interações com a inflamação sistêmica, regulação imunológica, expressão gênica coriorretiniana e fatores dietéticos. À medida que o conhecimento do eixo intestino-rede se expande, também aumentará o potencial para estratégias mais acessíveis e eficazes para prevenir e tratar essa doença que ameaça a visão.

Dentro das limitações do presente relato de caso, como o baixo número de pacientes tratados, a doença periodontal representa um fator de risco adicional plausível para a maculopatia relacionada à idade. A ligação entre as doenças permanece obscura. No caso clínico apresentado, uma vez que os índices periodontais foram atendidos, observamos uma diminuição nos processos inflamatórios nos olhos. O presente estudo teve algumas limitações, incluindo uma amostra de um único paciente e a falta de um grupo de controle. Estudos adicionais são necessários para estabelecer quaisquer possíveis correlações entre a doença periodontal e a maculopatia relacionada à idade. Além disso, ensaios em maior escala explorando as vias biológicas que conectam a inflamação sistêmica e a disbiose da microbiota são necessários para entender melhor as correlações entre as patologias.

Conclusão

O presente relato de caso destaca uma correlação potencial entre a doença periodontal e a maculopatia relacionada à idade (AMD). O caso de um homem de 66 anos com doença periodontal severa e maculopatia degenerativa foi avaliado para explorar essa possível ligação. Após uma fase inicial de terapia periodontal não cirúrgica, melhorias significativas foram observadas tanto nos índices periodontais quanto na condição macular do paciente. Especificamente, houve uma redução notável nos processos inflamatórios nos olhos, como evidenciado por imagens anatômicas melhoradas e uma diminuição na exudação sub-retiniana.

Francesco Mattia Ceruso, Stephany Gabriela Zambrano Leon, Luca Fiorillo, Gabriele Cervino, Marco Cicciù, Artak Heboyan, Francesco Pernice, Silvio Meloni e Marco Tallarico

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