Fatores de sucesso na autotransplante de dentes

Introdução

Nos últimos 20 anos, o progresso na compreensão dos processos de regeneração após autotransplante e reimplante teve um impacto significativo no sucesso desses procedimentos. No entanto, ainda não se deve esperar que o autotransplante alcance o mesmo nível de sucesso que a implantação, mas o conhecimento dos processos de cicatrização permite fazer uma escolha razoável em determinados casos clínicos. Pesquisas modernas demonstraram a possibilidade de restaurar o ligamento periodontal, o que, por sua vez, condicionou o sucesso dessa operação.

Mecanismos de cicatrização do ligamento periodontal

A recuperação mais rápida do ligamento periodontal ocorre quando um dente é transplantado de volta ao seu próprio alvéolo em um curto período de tempo (reimplante). Esse tipo de cicatrização é descrito como “restauração da inserção” e é definido como “a fusão de fibras de tecido conjuntivo que foram separadas por um corte ou dano.” No autotransplante, o ligamento periodontal geralmente se rompe no meio, de modo que parte dele permanece na superfície da raiz e parte na superfície do alvéolo. A “restauração” do periodonto, nesse caso, é condicionada pela formação de uma conexão fibrosa entre as partes dessas fibras.

Em uma série de estudos, foi demonstrado que esse tipo de cicatrização é possível na transplante de dente apenas com um volume suficiente de ligamento periodontal dentro de um intervalo de tempo estritamente definido.

O processo de cicatrização consiste no seguinte (considerado de acordo com o estudo de Ichinokawa H):

• No 3º dia após a replantação: entre o ligamento periodontal da raiz e a cavidade, há aglomerados de fibrina e eritrócitos.
• Após 1-2 semanas: na área rompida, são visíveis fibroblastos e fibras colágenas, indicando o início da recuperação do ligamento.
• Após 3-4 semanas: observa-se proliferação de fibroblastos e feixes de fibras colágenas alinhados regularmente, o que indica a continuidade da recuperação funcional do ligamento.
• Após 8 semanas: encontra-se praticamente um ligamento periodontal normal e feixes de fibras colágenas dispostos de forma ordenada. Os intervalos de tempo podem variar de um estudo para outro, mas a opinião unânime é que após o autotransplante e a replantação ocorre a recuperação das fibras periodontais. Para a cicatrização completa, são necessários cerca de 2 meses (fase de disposição funcional das fibras), mas na área da gengiva e na parte cervical da raiz, a fixação ocorre já após 1-3 semanas.

A recuperação da ligadura periodontal durante o transplante em um alvéolo artificialmente criado difere do processo observado durante o transplante em alvéolos naturais. A diferença é causada pela ausência de fibras periodontais na superfície do alvéolo.

A cicatrização nesse tipo de operação ocorre de forma diferente:

• durante 1 semana: as fibras periodontais na superfície da raiz permanecem vitais devido ao coágulo sanguíneo que as envolve.
• após 2 semanas: o coágulo sanguíneo é substituído por tecido de granulação, que também fornece condições favoráveis para a nutrição das células da ligadura, e é a fase inicial da formação do tecido conjuntivo.
• após 2-6 meses: o tecido de granulação e o tecido ósseo imaturo são substituídos por tecido ósseo maduro e forma-se a junção dento-alveolar.

De acordo com dados de pesquisas , durante o transplante em um alvéolo artificial, observa-se uma quantidade significativamente menor de fibras periodontais funcionais, o que foi comprovado histologicamente em várias ocasiões. No estudo de Shimada , foi demonstrado que a largura da fenda periodontal formada é menor. No entanto, clinicamente, observa-se uma cicatrização satisfatória (ou seja, ausência de reabsorção da raiz, manutenção do espaço da ligadura periodontal na radiografia, mobilidade normal do dente).

O estudo comparativo realizado por Andreasen demonstra que o prognóstico da autotransplante depende em grande parte do estado da ligadura periodontal na superfície da raiz, e não da sua presença na área receptora. Defeitos e a ausência de fibras periodontais na superfície da raiz são fatores que levam à resorção. Com uma deficiência leve de fibras periodontais, é possível a recuperação por meio da regeneração do cimento e formação de uma nova inserção. O mecanismo de formação de uma nova conexão entre a superfície exposta da raiz e o tecido circundante ocorre através da proliferação de células do cimento da raiz a partir da periferia do defeito e da incorporação das fibras de Sharpey no cimento recém-formado. O tamanho desses danos e a distância até as paredes da cavidade receptora influenciam o resultado da cicatrização. Quanto maior a distância entre a raiz e a parede da cavidade, mais tempo é necessário para que o tecido ósseo alcance a raiz, permitindo que as células do cimento proliferem e fechem a área do defeito. De acordo com Andreasen, lesões de até 2 mm de largura podem se fechar sem consequências para a raiz.

Complicações e causas de sua ocorrência. Mecanismos de reabsorção da raiz

A reabsorção da raiz ocorre com dano total ou parcial à superfície da raiz do dente doador. As reabsorções durante a autotranplante ou replantação são divididas em 3 tipos: reabsorção substitutiva, reabsorção inflamatória e reabsorção superficial. Foi comprovado que o tipo de reabsorção é determinado pelo grau de dano à superfície da raiz e pela infecção da polpa.

Reabsorção substitutiva 

A reabsorção substitutiva é o processo pelo qual a raiz do dente é reabsorvida e substituída por tecido ósseo, levando à anquilose, à fusão da raiz com o osso.

Um estudo realizado por Ishinokawa⁷ em macacos (replantação de dentes com ligamento periodontal mecanicamente removido) demonstrou a substituição do tecido ósseo na superfície da raiz dentro de 1 semana após a replantação. Uma descoberta interessante neste estudo foi que a produção de tecido ósseo pelos osteoblastos, provenientes do ligamento periodontal na superfície da alvéola, precedeu a reabsorção da raiz. E, posteriormente, durante 4 semanas, ocorreu a fusão parcial do novo osso na superfície da raiz e do osso alveolar, o que indicava o início do processo de anquilose nessa área. Clinicamente, a anquilose foi observada apenas no quarto mês após a replantação. Na maioria dos casos, a anquilose parcial é difícil de diagnosticar, pois os dentes mantêm mobilidade normal e também apresentam uma reação normal aos testes percutâneos. Observações radiológicas de longo prazo são a única maneira de determinar se a anquilose parcial está progredindo para a substituição completa da raiz ou se a superfície da raiz está se recuperando devido à formação de novo cimento. 

Uma característica distintiva da reabsorção substitutiva é que sua velocidade depende da idade do paciente. A velocidade da reabsorção substitutiva é proporcional à velocidade de remodelação óssea do paciente - em crianças, até 50% ao ano, em adultos, cerca de 2% ao ano. Isso implica que, mesmo com o surgimento de anquilose após o transplante em adultos, o dente pode funcionar normalmente por um longo período de tempo.

Caso clínico

Uma paciente de 30 anos procurou atendimento para a restauração do dente 4.6, ausente há mais de 8 anos. Foi realizada a autotransplante do dente 2.8 em uma alvéolo artificialmente criada, utilizando um modelo estereolitográfico. Duas semanas após a cirurgia, foi realizado o tratamento endodôntico do dente. Quatro semanas após a cirurgia, a placa de fixação foi removida, e foi registrada a ausência de mobilidade patológica do dente. Durante um mês, foi realizado o protetização com uma coroa artificial. Exames de controle foram realizados após 3, 6, 12 e 18 meses. Durante o primeiro ano, não foram identificados processos inflamatórios patológicos ou sinais clínicos de reabsorção. Na inspeção após 1,5 anos, foram encontrados sinais de reabsorção substitutiva.

Reabsorção inflamatória

A reabsorção inflamatória é observada na transplante de dente com infecção pulpar e perda parcial do ligamento periodontal. Bactérias e produtos de sua atividade migrar pelos canais até a superfície da raiz, causando uma resposta inflamatória nos tecidos circundantes.  

A característica da reabsorção inflamatória é a presença de tecido de granulação, que contém uma grande quantidade de vasos capilares na lacuna reabsorptiva, tornando essa área radioluscente. Clinicamente, a radioluscência é observada em radiografias 1 e 2 meses após o transplante. Às vezes, a reabsorção inflamatória tardia é observada na parte cervical da raiz alguns anos após o transplante. A idade dos pacientes não influencia a velocidade da reabsorção inflamatória, que na maioria dos casos ocorre rapidamente. Ao contrário da reabsorção substitutiva, a reabsorção inflamatória pode ser interrompida por meio de tratamento endodôntico realizado a tempo.

Reabsorção superficial

Esse tipo de reabsorção é limitado à camada de cimento na superfície da raiz. A reabsorção superficial é parte do mecanismo reparativo, onde um novo cimento cobre as áreas reabsorvidas, e as fibras do ligamento periodontal se inserem no cimento recém-formado.

A reabsorção superficial é o resultado de uma lesão parcial limitada do ligamento periodontal e é de natureza temporária.

Caso clínico

Paciente, 29 anos, procurou atendimento devido a dores na região do dente 3.6. Durante o exame, foi identificada uma fratura na raiz do dente 3.6, com periodontite apical crônica. Foi realizado a extração do dente 3.6 com a simultânea autotransplante do dente 3.8. Previamente, foi feito o desobturação do dente 3.8 e o preenchimento dos canais radiculares com um material à base de hidróxido de cálcio. A contenção foi realizada com uma tala unilateral por um período de 4 semanas, e o dente foi retirado da oclusão. O tratamento endodôntico foi concluído após 2 semanas. Após 6 meses, a coroa do dente foi restaurada com uma coroa artificial.

Fatores prognósticos  

O primeiro e mais importante fator prognóstico para o sucesso do autotransplante é a escolha do caso clínico. O principal indicador é a relação risco-benefício, que deve ser mais favorável do que para qualquer outro tratamento, além de quando o dente deve ser preservado por necessidade estética e funcional. Os pacientes adequados para o tratamento são jovens motivados, para quem a implantação de dentes é indesejável ou contraindicada. As situações clínicas mais comuns para o transplante são:

• uso do terceiro molar para substituir a ausência do primeiro ou segundo molar,
• uso de um pré-molar extraído por indicações ortodônticas para substituir um incisivo central,
• reposicionamento do canino retido na posição correta.

Para realizar a operação, é importante obter um histórico médico completo e cuidadosamente elaborado, um exame radiológico detalhado, medir o dente doador e o leito receptor, bem como determinar a forma da raiz. A contraindicação para a operação pode ser o volume ósseo insuficiente na área receptora, assim como a possível remoção complicada do dente retido. Dentes comprometidos com doença periodontal, onde houve perda de aderência epitelial superior a 1/3, também não são doadores adequados devido à falta de ligamento periodontal. Segundo a literatura, o melhor prognóstico é observado em pacientes jovens com ápices radiculares não formados dos dentes doadores. Estudos prolongados de 3 a 14 anos mostram que, nesses dentes, a viabilidade da polpa é mantida em 90-96% dos casos. No entanto, também foi demonstrado que o transplante de dentes funciona em qualquer idade. A probabilidade de sucesso depende da técnica cirúrgica, da experiência e das habilidades do cirurgião, bem como de fatores como a idade do paciente, o grau de desenvolvimento das raízes, o tipo de dente transplantado, o tempo em ambiente seco, o posicionamento do dente e o estado dos tecidos moles do leito receptor.

A técnica cirúrgica deve ser o mais atraumática possível, e as manobras com o dente doador devem ser minimizadas para preservar o ligamento periodontal, bem como a membrana epitelial de Hertwig, a fim de não interferir no desenvolvimento da raiz, evitar anquilose, reabsorção da raiz e perda da fixação epitelial.

O dente transplantado, após ser colocado no alvéolo, pode ser fixado com um ponto cruzado sobre a coroa ou com uma contenção não rígida. Está comprovado que a contenção rígida prolongada do dente transplantado tem um efeito adverso na cicatrização do periodonto. Assim, a imobilização deve ser relativa por um período de 2 semanas a 2 meses, dependendo da posição do dente doador no alvéolo. O alvéolo ideal deve ter largura e altura suficientes para acomodar completamente o dente doador. Nesse caso, quanto menor a distância entre a raiz do dente e a parede do alvéolo, mais rápido será o processo de reabilitação.

No caso de transplante de terceiros molares para o alvéolo adjacente dos segundos molares, o prognóstico é pior quando o dente do siso está significativamente abaixo do alvéolo do segundo molar, o que pode contribuir para a interrupção da fixação epitelial na região distal após o transplante.

O dente doador deve ser colocado no alvéolo livremente, sem pressão, e também deve estar um pouco fora da oclusão durante o período de cicatrização. Esse manuseio da raiz garante seu crescimento posterior (em raízes não formadas) e a ausência de processos reabsorptivos.

Pesquisas mostraram que raízes subdesenvolvidas têm uma baixa taxa de sucesso, e quanto mais precoce a fase de desenvolvimento das raízes do dente transplantado, menor o crescimento que elas proporcionam posteriormente. Assim, foi comprovado que a fase ideal para o transplante é quando a raiz tem 3/4 do comprimento e o orifício apical está aberto em mais de 1 mm.

Na maioria dos casos, a recuperação completa do periodonto é alcançada em 2 meses após a cirurgia e é caracterizada pela ausência de reabsorção das raízes e pela presença de uma lâmina compacta de tecido ósseo na radiografia. Além disso, na radiografia, observa-se um espaço periodontal uniforme ao longo de toda a raiz. Dentes com ápice não formado geralmente não necessitam de tratamento endodôntico, completam o desenvolvimento das raízes e mantêm a viabilidade da polpa. A revascularização geralmente ocorre 4 dias após o transplante e progride a uma taxa de 0,1 mm por dia. Recomenda-se que o tempo extraoral do dente doador não ultrapasse 5-7 minutos, no entanto, não foi estabelecida uma correlação direta entre esse fator e a reabsorção da raiz.

O plano de tratamento deve ser baseado na escolha cuidadosa do caso clínico, a fim de escolher o momento mais adequado para a autotransplante. Por exemplo, se um dente na área receptora precisar ser removido com urgência, o transplante pode ser adiado por um período não superior a 2-4 semanas após a extração, para preservar os parâmetros do alvéolo. Sempre que possível, o transplante deve ser realizado imediatamente após a extração do dente. Se houver uma necessidade previsível de tratamento endodôntico, isso pode ser feito antes da cirurgia ou fora da cavidade oral. Se essa possibilidade não existir, o tratamento endodôntico deve ser realizado dentro de 2 semanas após a cirurgia.

Autores: Badalyan K.Yu., Zedgenidze A.M.

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