A Influência dos Termos de Extirpação Pulpar durante o Transplante Autógeno de Dentes na Reabsorção e Anquilose em Adultos

Resumo

Objetivos: De acordo com os estudos, o melhor momento para o tratamento endodôntico após replantação acidental é não mais do que duas semanas. Ao contrário dos casos de trauma dental, na autotransplante, todas as manipulações ocorrem em condições relativamente estéreis e a probabilidade de infecção pulpar é mínima. Decidimos verificar a taxa de reabsorção em caso de diferentes prazos de extirpação pulpar e se a revascularização é possível com um curso de cicatrização favorável.

Material e Métodos: Neste estudo, realizamos o transplante autólogo de terceiros molares de ápice fechado em 52 pacientes adultos, divididos em 3 grupos. No 1º grupo (8 casos), a extirpação pulpar foi realizada antes da cirurgia; no 2º grupo, foi realizada 2 semanas após a cirurgia (33 casos). No 3º grupo, não houve tratamento algum (11 casos).

Resultados: Os resultados foram avaliados após 3, 6, 12 e 24 meses por meio de exame clínico e radiográfico. A taxa de sobrevivência e a condição pulpar dos dentes transplantados foram observadas. O exame dinâmico de periotestometria foi realizado para acompanhar os processos reabsorptivos. Para o processamento estatístico dos dados, utilizamos o teste de Mann-Whitney.

Conclusões. Nenhuma dependência do desenvolvimento da reabsorção inflamatória e de substituição em relação ao tempo de extirpação da polpa foi avaliada. Durante este período de observação, não foi obtida confirmação direta de revascularização. Apesar da possível necrose da polpa dentro do dente transplantado, o risco de reabsorção inflamatória é mínimo na ausência de infecção. Os dados da periotestometria mostraram que o processo de reabsorção de substituição parou após 6 meses na maioria dos casos.

Introdução

Na replantação acidental, o tempo recomendado para o tratamento endodôntico é de no máximo duas semanas. Isso se explica pela infecção da polpa e pelo dano na superfície radicular, que inicia o processo de reabsorção inflamatória. Por outro lado, na auto-transplante, o dente provavelmente permanece não infectado, o que requer uma revisão do tempo e da necessidade do tratamento endodôntico em geral. A reabsorção inflamatória radicular é um processo progressivo de reabsorção da dentina que ocorre em um dente transplantado ou replantado com ligamento periodontal danificado e polpa infectada.

Bactérias e seus produtos metabólicos migram ao longo dos túbulos até a superfície da raiz, causando uma resposta inflamatória nos tecidos circundantes. Isso ocorre quando os osteoclastos penetram na camada de cimento e entram em contato com os túbulos dentinários, que estão associados ao tecido infectado de uma polpa necrótica. No entanto, se a cavidade de reabsorção não penetrar na camada de cimento intermediária, um dente com polpa necrótica causará apenas reabsorção superficial, e a camada de cimento intermediária inibirá a propagação de elementos tóxicos. Se a reabsorção inflamatória ocorrer, a principal característica de sua presença é o tecido de granulação, que contém um grande número de vasos nas lacunas reabsortivas, o que torna essa zona radiopaca, permitindo que a observemos em radiografias dentro de 1 a 2 meses após o transplante. Em casos raros, a reabsorção inflamatória retardada também pode ser observada na parte cervical da raiz vários anos após o transplante. Por outro lado, alguns estudos relataram a completa ausência de reabsorção inflamatória. A ausência de complicações pode ser proporcionada por uma manipulação cuidadosa do transplante e uma câmara pulpar estéril. De acordo com a literatura, o tratamento endodôntico é extremamente importante para o sucesso do auto-transplante de dente com ápice fechado. No entanto, o tempo recomendado para a extirpação da polpa permanece controverso.

As recomendações sobre os prazos do tratamento endodôntico variam em diferentes fontes de 7 a 14 dias. Em alguns estudos, o tratamento endodôntico foi adiado ou não foi realizado, especialmente em pacientes jovens com desenvolvimento transitório da terceira apical, quando a raiz está totalmente formada, mas o forame apical ainda está largo. De acordo com alguns autores, esses dentes não precisam de extirpação da polpa devido à possibilidade de revascularização.

Material e Métodos

Neste estudo, terceiros molares foram transplantados em adultos com idades entre 18 e 76 anos. Utilizamos o protocolo de auto-transplante recomendado: extirpação atraumática, tempo extraoral não superior a 15 minutos em ambiente úmido, uso de modelo 3D se necessário, imobilização não rígida por 4 semanas em média. Primeiramente, os grupos foram divididos pela anatomia da raiz em um grupo com ápices totalmente fechados e o grupo com ápices de 1 mm de diâmetro. Doadores com ápices largos foram transplantados sem qualquer tratamento - (grupo 1: 11 casos). Os transplantes tinham uma raiz e, radiologicamente, a distância apical entre as paredes da raiz na terceira apical era de pelo menos 1 mm (Fig. 1). Assim, nos casos restantes, o tratamento endodôntico necessário foi realizado antes da cirurgia (grupo 2: 8 casos) e dentro de 2 semanas após o transplante (grupo 3: 33 casos). Essa divisão foi devido à possibilidade de colocação segura do dique de borracha, pois na maioria dos casos o dente doador não estava totalmente erupcionado. Por isso, o manejo do canal radicular foi feito após a cirurgia e o grampo do dique de borracha foi posicionado em um dente distal para minimizar o trauma periodontal (Fig. 2). O tratamento endodôntico incluiu alargamento mecânico do canal radicular até o perfil 35/02 (Dentsply), irrigação com solução de hipoclorito de sódio 3% (Par-can 3%, Septodont) e EDTA 17% (MD cleanser Meta biomed), preenchimento vertical com guta-percha com selante AH plus (Dentsply). Durante o tratamento, radiografias de controle foram realizadas. Todos os dentes transplantados foram introduzidos na oclusão durante os primeiros 6 meses após o transplante por meio de próteses ou restauração direta em resina. Os resultados foram obtidos após 3, 6, 12, 24 meses. Durante o exame clínico, avaliamos a cor da coroa, teste de frio, percussão, a profundidade do apego periodontal medida em 6 pontos. Na avaliação radiográfica, a largura do espaço do ligamento periodontal e sinais de inflamação foram estimados por dois especialistas. Para dentes que não passaram por tratamento endodôntico, foi aplicado um teste de frio.

Para este estudo, utilizamos o dispositivo Periotest, que consiste em um dispositivo de choque e medição. A ponta transmite um impulso mecânico controlado eletronicamente para o dente; a bobina de controle fornece uma frequência constante de impulsos do martelo com compensação para atrito e gravidade. As medições do Periotest podem variar de –8 a +50. Valores de –8 a +9 são considerados normais, de +10 a +19 correspondem ao primeiro sinal distinguível de movimento, de +20 a +29 à mobilidade, determinada visualmente quando a coroa se desvia dentro de 1 mm de sua posição normal, de +30 a +50 à mobilidade facilmente perceptível [22]. Usando os dados da periotestometria, analisamos as mudanças na mobilidade dental durante 2 anos (Fig. 3). A periotestometria foi realizada por dois especialistas na posição horizontal do paciente. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para o processamento estatístico dos dados.

Resultados

Em todos os casos de ausência de tratamento endodôntico (grupo 1) durante o exame clínico, sinais de reabsorção inflamatória não foram detectados. Os dentes também não mudaram de cor. A profundidade do anexo periodontal não era superior a 3 mm. O resultado do teste de frio em todos os casos foi negativo. Ao analisar as radiografias, sinais de inflamação periapical foram detectados em 2 casos, e o tratamento endodôntico foi realizado posteriormente (Fig. 4-7). Em 5 casos, o espaço do ligamento periodontal estava estreitado ou não podia ser visto. Os valores de periotestometria mostraram mudanças drásticas nos primeiros 6 meses, no entanto, posteriormente, os dentes estavam estáveis em 9 casos, durante o período de 2 anos. As medições finais após 2 anos mostraram mobilidade normal [-4, 5, 5 cu Periotest] em todos os casos (100%) (Fig. 8).

No grupo onde o tratamento endodôntico foi realizado antes da cirurgia (grupo 2), sinais clínicos de inflamação também não foram detectados. Em 2 casos, houve um dano local do tecido periodontal levando a recessões de 3 mm. Os dados da periotestometria mostraram uma queda acentuada nos valores nos primeiros 6 meses em 3 casos. Nenhuma mobilidade dental foi detectada após 2 anos, os valores da periotestometria foram distribuídos como normais em 7 casos, e a anquilose foi detectada em 1 caso (Fig. 9). As radiografias mostraram um estreitamento do espaço periodontal em certas áreas em 3 casos.

No 3º grupo, o tratamento de canal radicular foi realizado 2 semanas após a cirurgia e clinicamente não apresentou sinais de inflamação. Em 4 casos, foi observada uma perda parcial do attachment periodontal na superfície distal. A profundidade das recessões foi de 5 mm (3 casos) e 7 mm (1 caso).

Além disso, esses transplantes apresentaram mobilidade excessiva 3 meses após a cirurgia, mas nenhuma mobilidade foi observada após dois anos (Fig. 10). Em 17 casos, áreas de estreitamento do espaço do ligamento periodontal foram determinadas na radiografia. Os valores de periotestometria obtidos 2 anos após a cirurgia em 30 casos revelaram mobilidade normal; 3 casos foram determinados como anquilosados.

O processamento de dados estatísticos foi realizado utilizando o teste de Mann-Whitney para análise multivariada de grupos não relacionados. Foi demonstrado que, em um nível de significância de 0,05, não podemos rejeitar a hipótese nula de que os valores do periotest estão distribuídos de forma idêntica em dentes com pulpa extirpada e dentes sem tratamento endodôntico (p-valor = 0,43) (Fig. 11,12).

Conclusão

De acordo com os resultados do estudo, nenhuma dependência do desenvolvimento de reabsorção inflamatória e de substituição em relação aos prazos de extirpação da polpa foi avaliada. Os resultados obtidos no grupo 1, onde a extirpação da polpa não foi realizada, não mostraram a presença de um processo inflamatório no periodonto. A ausência de perda de inserção neste grupo é aparentemente causada pela cobertura total da raiz pelo ligamento periodontal e pela boa condição da zona receptora. Apesar dos testes de frio negativos e da possível necrose da polpa dentro do dente transplantado, o risco de reabsorção inflamatória é mínimo na ausência de infecção. Durante o período de observação de 2 anos, a confirmação direta da revascularização não foi obtida, no entanto, esses pacientes serão examinados mais adiante. Provavelmente, faz sentido usar o teste de oximetria de pulso para determinar o fluxo sanguíneo na câmara pulpar. Os dados da periotestometria mostraram que o processo de reabsorção de substituição parou após 6 meses na maioria dos casos.

Nos grupos onde o tratamento endodôntico foi realizado, os riscos associados à infecção da câmara pulpar e à lesão do ligamento periodontal durante o tratamento foram minimizados. Mesmo assim, a anquilose ocorreu em 97% dos casos, provavelmente devido ao trauma do cimento radicular durante o auto-transplante. No entanto, os valores da periotestometria após seis meses permaneceram estáveis, o que indica um processo de reabsorção suspenso. As recessões ocorridas nas superfícies distais foram mais provavelmente causadas pela falta de volume ósseo cortical receptivo, o que levou à formação de inserção no nível do tecido ósseo existente.

Recebemos resultados satisfatórios de auto-transplante durante este estudo. O resultado estável dentro de 2 anos após a operação torna possível usar essa operação diariamente. O estudo mostrou que em pacientes adultos não há necessidade de extirpação imediata da polpa sob a condição de ápice largo. Talvez, no auto-transplante haja uma chance de restauração do suprimento sanguíneo quando a ausência de infecção da polpa for garantida. Nesse caso, a indicação para tratamento endodôntico será sintomas de periodontite apical ou a presença de reabsorção inflamatória. Ambas as condições precisam ser monitoradas regularmente.

De acordo com a literatura, a restauração da sensibilidade da polpa após uma lesão pode ocorrer dentro de vários anos. Além disso, o suprimento sanguíneo pode ser restaurado muito mais cedo, o que foi determinado por alguns pesquisadores usando oximetria de pulso. Devido ao uso de molares para transplante, esse método de pesquisa não estava disponível devido à estrutura anatômica da parte coronal. No entanto, essa região é de grande interesse e requer mais observações.

Autores: Kristina Badalyan, Alena Zedgenidze

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