Tratamento da periimplantite – é possível?

Os implantes já se estabeleceram como um procedimento padrão. Tanto pacientes quanto profissionais valorizam seu valor e a possibilidade de tratar áreas edentulas de forma previsível. Novas superfícies de implantes permitem o uso também em situações comprometidas com tempos de cicatrização mais curtos. Parece que não há risco. Taxas de sobrevivência claramente acima de 95 por cento são consideradas normais. É tão simples assim? O implante é um instrumento de baixo risco para o tratamento no dia a dia odontológico? Taxas de sobrevivência não são equivalentes a sucesso. Estudos indicam que até 65 por cento dos casos são afetados por mucosite peri-implantar e 47 por cento por peri-implantite. O tratamento precoce da mucosite peri-implantar e a prevenção da peri-implantite têm a mais alta prioridade.

Diagnóstico

Para o diagnóstico da mucosite peri-implantar e da peri-implantite, são necessários apenas uma sonda periodontal e uma radiografia de dente único.

A sondagem regular das profundidades de sondagem peri-implantar após a fase de cicatrização é recomendada. Aqui, a pressão não deve exceder 0,25 N. O risco de danificar a superfície do implante durante o processo de sondagem é infundado, de modo que sondas de medição convencionais não precisam ser substituídas por sondas de medição especiais. A detecção precoce de uma mucosite peri-implantar é importante, uma vez que a transição para uma peri-implantite é fluida e o estágio da doença atualmente não pode ser determinado com nenhum dos meios disponíveis. Além das profundidades de sondagem, o Bleeding on Probing (BOP) está em foco, o que dá ao profissional uma primeira visão sobre o estado inflamatório da mucosa. Enquanto um BOP positivo indica pelo menos uma mucosite peri-implantar, uma supuração é um sinal de uma peri-implantite presente. Para a perda óssea, a literatura indica limites entre 0,4 mm e 5 mm, a partir dos quais se pode falar em peri-implantite. Também foram relatados casos em que uma perda óssea de até três voltas de parafuso não foi considerada peri-implantite, mas ainda se enquadrava na definição de mucosite peri-implantar. Esses processos de remodelação óssea, no entanto, só podem ser reconhecidos na radiografia e podem ser avaliados dependendo da imagem obtida.

Recomenda-se aqui o filme de dente único, que é realizado com técnica de ângulo reto. Para poder avaliar melhor os processos de remodelação, recomenda-se, além de um exame de sondagem no momento da inserção da prótese dentária (PD), também a realização de uma radiografia. A situação inicial pode ser melhor comparada com possíveis eventos de reabsorção que possam ocorrer ao longo do tempo. Nem toda perda de osso ao redor de implantes é equivalente a uma periimplantite. Na verdade, também processos fisiológicos de remodelação após a colocação da PD podem levar à perda de osso. Estes, em comparação com uma periimplantite, não são inflamatórios e não são progressivos.

Prevalência e fatores de risco

Uma visão sistemática da epidemiologia da saúde e doenças periimplantares de 2015 abordou as complicações pós-implantares. A prevalência da mucosite periimplantária e da periimplantite variou, dependendo das definições de caso utilizadas, de 19 a 65 por cento e de um a 47 por cento. Em análises meta seguintes, a média de prevalência para a mucosite periimplantária foi estimada em 43 (IC: 32–54 por cento) e para a periimplantite em 22 por cento (IC: 14–30 por cento).

Fatores de Risco Gerais

Uma vez que a periimplantite é causada pela "placa" bacteriana, a capacidade de aderência da placa à superfície do implante é de grande importância. Foi demonstrado que em superfícies de implantes lisos há uma menor adesão de biofilme. Além disso, estudos pré-clínicos mostraram que a perda óssea em implantes com superfícies polidas foi significativamente menor em comparação com superfícies rugosas.

O tabagismo é considerado um fator de risco significativamente influente para o desenvolvimento da periimplantite.

Se a ausência ou presença de gengiva aderida/queratinizada desempenha um papel como um outro fator de risco para o desenvolvimento de doenças periimplantares é discutido de forma controversa na literatura científica. Existe um estudo que não conseguiu demonstrar uma associação significativa entre gengiva aderida e periimplantite. Em outro estudo, no entanto, foi demonstrado que tanto para mucosite quanto para periimplantite há um risco aumentado na presença de gengiva aderida/queratinizada. Outro fator que pode influenciar as doenças periimplantares é o tipo de reabilitações protéticas, fixas ou removíveis, e o chamado Prosthetic Misfit ou "superestrutura defeituosa". Para ambos os fatores, ainda não existem resultados científicos disponíveis. Além disso, a capacidade de higiene é discutida. Serino e Ström (2009) observaram que implantes com superestruturas não limpas estavam mais frequentemente afetados pela periimplantite.

Além disso, na revisão sistemática de Derks e Tomasi (2015), foi descrita uma correlação positiva entre a "idade do implante" e a prevalência de periimplantite.

Periodontite como fator de risco

Uma série de estudos inclui o estado de saúde periodontal na avaliação, de modo que possíveis associações entre doenças periimplantares e periodontite possam ser identificadas.

Marrone et al. 2013 mostraram que pacientes com periodontite ativa são suscetíveis ao aparecimento de periimplantite.

Também nas investigações de Koldsland et al. 2011 e Ferreira et al. 2006 foi encontrada uma correlação positiva entre a presença de uma doença periodontal e a periimplantite.

Pacientes com doenças periodontais apresentam um risco estatisticamente significativo maior para doenças periimplantares.

Em um estudo transversal de Mir-Mari et al. de 2012, foi investigada a prevalência de doenças periimplantares em um grupo de pacientes, integrado em um programa de manutenção periodontal. Todos os participantes eram da mesma clínica privada e o programa de manutenção incluía reavaliações contínuas a cada três a seis meses.

Após a conclusão dos exames, foi possível demonstrar que a prevalência de periimplantite em pacientes de uma clínica privada, com tratamento periodontal de acompanhamento, varia entre 12 e 22 por cento. Em quase 40 por cento, houve a presença de mucosite periimplantária. Esses valores de prevalência são comparáveis aos resultados obtidos de pacientes de clínicas universitárias.

Tratamento

Embora o tratamento da mucosite peri-implantar não leve à cicatrização completa em todos os casos, ele é melhor e mais econômico para o paciente, devendo ser monitorado em curtos intervalos de três meses. O tratamento recomendado se limita à remoção regular, sistemática e profissional da placa e à melhoria da higiene bucal domiciliar. Meios auxiliares como enxaguantes, pomadas com diferentes ingredientes, antibióticos ou laser não têm benefício adicional no tratamento da mucosite peri-implantar. O tabagismo deve ser interrompido, se possível, e a prótese deve ser verificada quanto ao ajuste correto e corrigida, se necessário. O tratamento da peri-implantite divide-se em (1) tratamento não cirúrgico e (2) tratamento cirúrgico.

Enquanto que na mucosite peri-implantar medidas adjuvantes não trouxeram benefícios adicionais, estas devem ser aplicadas no tratamento não cirúrgico da peri-implantite. Além da recomendação de dispositivos de jato de água em pó com pó de glicina, o laser Er:YAG também mostra vantagens em relação ao sucesso do tratamento. Antibióticos locais (doxiciclina) e chips de CHX também podem ser recomendados como adjuvantes. Mesmo na presença de peri-implantite, a redução dos fatores de risco (prótese mal ajustada, tabagismo) não deve ser negligenciada. Se já houver destruição óssea de mais de 7 mm, a interrupção da progressão (resultado estável por mais de seis meses) por meio de um tratamento exclusivamente não cirúrgico não é provável. Nesses casos, um tratamento cirúrgico precoce deve ser preferido. Nenhuma das abordagens cirúrgicas investigadas mostrou vantagem em comparação direta. Há consenso apenas de que o tecido de granulação deve ser completamente removido e a limpeza da superfície do implante desempenha um papel central.

Os defeitos resultantes da limpeza podem ser preenchidos com material de substituição óssea. No entanto, recessões são muito prováveis.

Perspectiva

A pesquisa dos últimos anos mostra claramente como o tema da mucosite peri-implantar e da peri-implantite é definido e observado de maneiras diferentes. No entanto, não se pode falar de uma onda incontrolável de peri-implantite, e as preocupações dos últimos anos, felizmente, não se confirmaram. Para proporcionar mais clareza aos profissionais e oferecer melhores protocolos para o tratamento da mucosite peri-implantar e da peri-implantite, ainda há uma grande necessidade de pesquisa. Além disso, a compreensão em relação aos implantes e à inflamação ao seu redor precisa aumentar. A implantação é promovida como um método simples e seguro para fornecer rapidamente dentes fixos em áreas de maxilares desdentados. Isso é verdade, mas as condições devem ser adequadas para reduzir ao mínimo intervenções posteriores. Os implantes, em comparação com outros métodos de tratamento, são um campo ainda jovem na odontologia. A mudança dos materiais, a textura da superfície, o tipo de implante (monobloco, multi-peças), a conexão do pilar, se a prótese foi cimentada ou parafusada, a própria prótese, o paciente (fumante, diabético, higiene bucal etc.) e, por último, o profissional têm influência na probabilidade de peri-implantite. Precisamos nos surpreender se implantes mais novos de cerâmica ou o tratamento de inflamações peri-implantares com probióticos levarão a uma redução do risco. A expectativa é grande.

Conclusão

A mucosite peri-implantar é definida como uma inflamação sem perda óssea/nível ósseo reduzido. A inflamação presente afeta a mucosa adjacente ao implante, enquanto na presença de peri-implantite a inflamação está combinada com perda óssea. O fator etiológico é indicado como "placa". Semelhante à gengivite, que representa uma inflamação da mucosa marginal da boca, a placa leva à mucosite. Acredita-se que algumas, mas não todas, as alterações mucosíticas evoluam para uma peri-implantite.

A diagnóstica é realizada com o auxílio de uma sonda periodontal e uma radiografia. Recomenda-se o controle regular das profundidades de sondagem peri-implantar após a fase de cicatrização. Nesse caso, a pressão não deve exceder 0,25 N. Além disso, deve-se determinar o Sangramento à Sondagem (BOP).

A prevalência da mucosite peri-implantar e da peri-implantite atinge em estudos, dependendo das definições de caso utilizadas, valores de 19 a 65 por cento e de 1 a 47 por cento. Em análises meta seguintes, a média de prevalência para a mucosite peri-implantar foi estimada em 43 e para a peri-implantite em 22 por cento.

Foi demonstrado que menos biofilme se aderem a superfícies de implantes lisas. Em um trabalho sistemático de literatura, foi descrita uma clara relação entre o tabagismo e as complicações peri-implantares. Se a ausência de gengiva aderida/queratinizada é um possível fator de risco para o desenvolvimento de doenças peri-implantares é discutido de forma controversa na literatura científica. Existem tanto estudos que não conseguiram estabelecer uma relação entre periodontite e peri-implantite, quanto estudos que mostram uma associação significativa entre ambas as doenças. Recomenda-se informar os pacientes com periodontite sobre o possível aumento do risco de desenvolver peri-implantite.

O reconhecimento precoce e o tratamento subsequente da mucosite peri-implantar é o principal objetivo na prevenção da peri-implantite. O tratamento recomendado para uma mucosite peri-implantar se limita à remoção regular, sistemática e profissional da placa e à melhoria da higiene bucal domiciliar. Enquanto em casos de mucosite peri-implantar medidas adjuvantes não trouxeram benefícios adicionais, estas devem ser aplicadas ao tratamento não cirúrgico da peri-implantite. Além da recomendação de dispositivos de jato de água em pó com pó de glicina, o laser Er:YAG ou antibióticos locais (doxiciclina) e chips de CHX também mostram vantagens em relação ao sucesso do tratamento. Se já houver destruição óssea de mais de sete milímetros, a interrupção da progressão (resultado estável por mais de seis meses) por meio de um tratamento exclusivamente não cirúrgico não é provável. Nesses casos, deve-se preferir um tratamento cirúrgico precoce. Independentemente dos diferentes métodos cirúrgicos, há consenso de que o tecido de granulação deve ser completamente removido e a limpeza da superfície do implante desempenha um papel central.

Para o futuro, ainda há uma grande necessidade de pesquisa para reduzir continuamente as taxas de prevalência da peri-implantite, identificar a influência negativa da saúde peri-implantar por fatores de risco e desenvolver novas abordagens terapêuticas para o tratamento da mucosite peri-implantar e da peri-implantite.